PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama :.............................. Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

........................................................  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
TD : mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Tanda Anemia : Pucat/
S : 0C
Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
TB : cm mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
BB : Kg berkurang/ bibir kering *
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan
........................................................  Berkeringat  Rasa Haus
........................................................  Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Resiko terjadi gangguan sirkulasi darah berhubungan dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit
 Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan masukan nutrisi kurang

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan
 Resiko terjadi gangguan
sirkulasi darah
berhubungan dengan
dehidrasi akibat
kehilangan cairan dan
elektrolit
 Nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan masukan nutrisi
kurang
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat
Tujuan Rencana Tindakan
 Tujuan :  Berikan minum yang mengandung elektrolit
Dehidrasi tidak terjadi sebanyak-banyaknya setelah pasien defekasi
 Pasang infus dengan cairan RL ( sesuai
persetujuan dokter) bila pemberian cairan peroral
tidak dapat dilakukan
 Perhatikan tanda-tanda vital, bila masih hipotensi
beri tahu dokter apakah kecepatan tetesan perlu
ditambah
 Perhatikan frekuensi buang air besar dan
konsistensinya
 Berikan minum teh/oralit setiap jam untuk
mencegah bibir dan selaput lendir mulut kering
 Tujuan :  Berikan makanan cukup kalori, protein, mineral
Kebutuhan nutrisi dan vitamin tetapi tidak menimbulkan diare
terpenuhi kembali setelah dehidrasi teratasi
 Hindari makanan yang menyebabkan malabsorpsi
 Berikan banyak minum
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

 Resiko terjadi gangguan  Memberikan minum yang mengandung

sirkulasi darah elektrolit sebanyak-banyaknya setelah
berhubungan dengan pasien defekasi
dehidrasi akibat  Memasang infus dengan cairan RL ( sesuai
kehilangan cairan dan persetujuan dokter) bila pemberian cairan
elektrolit peroral tidak dapat dilakukan
 Memperhatikan tanda-tanda vital, bila
masih hipotensi beri tahu dokter apakah
kecepatan tetesan perlu ditambah
 Memperhatikan frekuensi buang air besar
dan konsistensinya
 Memberikan minum teh/oralit setiap jam
untuk mencegah bibir dan selaput lendir
mulut kering

 Nutrisi kurang dari  Memberikan makanan cukup kalori,

kebutuhan protein, mineral dan vitamin tetapi tidak
berhubungan dengan menimbulkan diare kembali setelah
masukan nutrisi kurang dehidrasi teratasi
 Menganjurkan untuk menghindari
makanan yang menyebabkan malabsorpsi
 Menganjurkan untuk banyak minum
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
DENGAN DIARE
UPTD PUSKESMAS DTP CIGALONTANG

Oleh :
CUCU LASMAWATI, Amk
NIP.19790703 201410 2 002

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS DTP KECAMATAN CIGALONTANG
JL. PERKANTORAN NO.38 KECAMATAN CIGALONTANG TLP. (0265)7079797