ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DENGAN MASALAH UTAMA HIPERTENSI PADA NY R.

W DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS TEGAL TIMUR KOTA TEGAL

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Tegal Timur Kota Tegal No. Register R0300312100119
Nama Perawat yang mengkaji Katharina Herbani Tanggal Pengkajian 24 April 2021
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ny.ROISAH Diagnosa Medik : Hypertensi
Sumber Dana Kesehatan : BPJS Kesehatan Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : E4V5M5  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 160/90 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 24 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
37 0C
S : petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 90 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung  Alat bantu nafas .............
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya………   Dispnea
 Tubuh terasa hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya...  Sesak
eraba hangat Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya.
berkurang/ bibir kering
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Muntah  Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada lengan, kaki…….............
 Nafsu Makan :  Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada
Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Disphagia  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Bau Nafas  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
geraham/rahang/palatum*  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Distensi Abdomen  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Bising Usus: ................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Diare .......x/hr (kanan / kiri)*  Terganggu
 Hemoroid, grade .....................  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Stomatitis  Warna ................... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Konsistensi ..........  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
 Susah tidur
Tergantung  Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ terhambat  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian Kajian rutin mingguan  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
- Pasien seorang penjahit dan buruh warteg
- Telinga berdengung
- Tidak ada riwayat penyakit DM
- Nyeri skala 8

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

 1. Resiko penurunan curah jantung d.d perubahan afterload ( hipertensi)
2. Nyeri akut

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Katharina Herbani Tanggal/ Tandatangan 24 April 2021
 II. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskemas Tegal Timur Kota Tegal No. Register R0300312100119
Nama Perawat Katharina Herbani Nama Penanggungjawab/ KK Tn.Achmad Syam
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny.ROISAH Alamat Panggung Rt 9 Rw 4
Penyakit/ Masalah Kesehatan Hipertensi

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

24/4/20 Resiko penurunan curah jantung d.d Setelah dilakukan intervensi
perubahan afterload ( hipertensi)
21 keperawatan selama 3 x 24 jam
maka curah jantung meningkat
dengan kriteria hasil :
- Kekuatan nadi perifer
meningkat
- TD < 140/90 mmHg
- Frekuensi nadi 60-
100x/menit
- CRT < 2detik
- Tidak pucat
1. Perawatan Jantung
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
curah jantung
- Monitor TD dan nadi sebelum dan sesudah
aktifitas
- Anjurkan berhenti merokok
2. Edukasi pengukuran nadi radialis
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
- Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis
- Catat frekuensi, irama dan kekuatan
denyutan

Intoleransi Aktifitas b.d Setelah dilakukan intervensi 1. Manajemen energy

kelemahan d.d keperawatan selama 3 x 24 jam
- Pasien mengeluh lelah maka toleransi aktifitas
- Pasien merasa tidak meningkat, dengan kreteria
nyaman setelah hasil :
beraktifitas - Frekuensi nadi 60-
- Nadi 90 x/menit 100x/menit
- TD 160/90 mmHg - Jarak berjalan meningkat
- Keluhan lelah menurun
- TD <140/90mmHg
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama aktifitas
- Berikan aktifitas distraksi yang
menyenangkan
2. Edukasi latihan fisik
- Monitor respon emosional, fisik, social,
spiritual terhadap aktifitas
- Fasilitasi memilih akifitas dan tetapkan
tujuan sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologis dan social
- Fasilitasi aktifitas fisik rutin
 III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Tegal Timur Kota TEgal No. Register R0300312100119
Nama Perawat Katharina Herbani Nama Penanggungjawab/ KK Tn.Achmad Syam
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny.ROISAH Alamat Panggung Rt 9 RW 4
Penyakit/ Masalah Kesehatan Hipertensi

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
24-04- Resiko penurunan curah jantung d.d
2021 perubahan afterload ( hipertensi) 1. Perawatan Jantung S : Pasien mengatakan badan
- mengidentifikasi lebih enakan dan nyaman
tanda/gejala primer
O : Tanda- tanda vital bagus
penurunan curah jantung - TD 140/90
 Respon : TD 140/90 - Nadi 78kli
mmHg, nadi 80 x/menit, - CRT < 2 detik
CRT < 2detik, tidak pucat - Wajah pasien tampak seger
tidak pucat
- Memonitor TD dan nadi A : Masalah teratasi sebagian
sebelum dan sesudah P : Lanjutkan Intervensi
aktifitas Keperawatan
 Respon : sebelum aktifitas
TD : 140/90 mmHg, nadi
80 x/menit
Sesudah aktifitas
TD : 150/90 mmHg, nadi
80x/menit

- Menganjurkan istirahat
yang cukup dan diet gizi
seimbang rendah lemak
rendah garam
 Respon : pasien
mengatakan pola makan
sudah mengurangi garam S : Pasien mengatakan paham
dan gorengan dengan penjelasan yang diberikan
petugas
2. Edukasi pengukuran nadi
radialis O : nadi 80 x/menit
Pasien tampak paham dengan
- Mengidentifikasi kesiapan
penjelasan petugas
dan kemampuan
menerima informasi A : Masalah teratasi
 Respon : pasien kooperatif
dan paham dengan P : Pertahankan Intervensi
penjelasan petugas
- Menjelaskan prosedur
pengukuran nadi radialis
 Respon : pasien paham
dengan penjelasan petugas
dan kooperatif
- Mencatat frekuensi, irama
dan kekuatan denyutan
 Respon : nadi 80 x/menit
 Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
24-04- Intoleransi Aktifitas b.d 1. Manajemen energy
2021 kelemahan d.d - Memonitor kelelahan S : Pasien mengatakan badan terasa
seger, pegel-pegel berkurang
- Pasien mengeluh lelah fisik dan emosional
- Pasien merasa tidak  Respon : pasien tampak seger O : - pasien tampak seger
nyaman setelah dan bersemangat - Pasien kooperatif terhadap
beraktifitas - Memonitor pola dan jam petugas
- Nadi 90 x/menit tidur
A: Masalah teratasi sebagian
- TD 160/90 mmHg  Respon : pasien tidur
nyenyak dan badan pasien P : Pertahankan intervensi
tampak seger
- Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
aktifitas
 Respon : pasien
mengatakan cepet lelah
berkurang
- Berikan aktifitas distraksi
yang menyenangkan
 Respon : pasien kooperatif
dan menyatakan badan
lebih rileks

2. Edukasi latihan fisik

S: Pasien mengatakan lebih tenang
- Memonitor respon dan akan melakukan ibadah 5
emosional, fisik, social, waktu
spiritual terhadap
aktifitas O : Pasien tampak tenang
 Respon : pasien tampak Pasien kooperatif
Pasien tampak ceria
tenang dan tidak mengeluh
nyeri A : Masalah teratasi
- Memfasilitasi memilih
akifitas dan tetapkan P : Pertahankan Intervensi
tujuan sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologis dan social
 Respon : pasien bab dan bak
mandiri,tidak dibantu
- Memfasilitasi aktifitas
fisik rutin
 Respon : pasien kooperatif
mau jalan jalan beraktifitas
 Rasa nyeri pada Lutut dan
kaki berkurang

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
1. Edukasi teknik nafas
- Menjelaskan tujuan dan S : Pasien mengatakan paham
dengan penjelasan dari petugas
manfaat nafas
 Respon : pasien O : - Pasien mangguk2 saat dikasih
mengatakan paham dan penjelasan
kooperatif - Pasien mampu mengulangi lagi
- Mengajarkan prosedur penjelasan yang diberikan
teknis nafas petugas dan mampu menjawab
pertanyaan petugas
 Respon : Pasien - Skala nyeri 4
mengatakan paham dan - Dada sakit berkurang
mau melaksanakan
- Mendemontrasikan A : masalah teratasi sebagian
menarik nafas 4 detik,
P : Lanjutkan Intervensi
tahan 2 detik dan
hembuskan nafas 8 detik
 Respon : Pasien kooperatif