FORMAT EVALUASI SUMATIF

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa 1:
Ketidak efektifan pemeliharaan kesehatan

No RESPON KELUARGA HASIL Modifikasi intervensi

Ya Tidak
1 Keluarga mampu menyebutkan
pengertian Hipertensi yaitu kondisi di
mana tekanan darah lebih dari 140/ 90
mmHg setelah dilakukan beberapa kali
pengukuran.

2 Keluarga dapat menyebutkan 4 dari 9

penyebab hipertensi, yaitu, konsumsi
garam berlebih, usia, keturunan,
merokok, kegemukan.
3 Keluarga mampu menyebutkan 3 dari 6
tanda dan gejala hipertensi, yaitu sakit
kepala, rasa berat di tengkuk, keletihan,
napas pendek, terengah engah, sesak
napas.
4 Keluarga mampu menyebutkan 3 dari 6
akibat dari hipertensi, yaitu penyakit
jantung, serangan otak/ stroke,
pengelihatan menurun.

5 Keluarga mampu menyebutkan 2 dari 5

tingkatan hipertensi
Sistolik Diastole
Tingkatan
(mmHg) (mmHg)

Normal Tinggi 130-139 85-89

Ringan 140-159 90-99

Sedang 160-179 100-109

Berat 180-209 110-119

Sangat berat ≥ 210 ≥ 120

7 Keluarga mampu menyebutkan diet yang

tepat untuk penyakit hipertensi sesuai
tekanan darah
8 Keluarga mampu menyebutkan 2 dari 4
fasilitas pelayanan untuk mengatasi masalah
hipertensi, yaitu Dokter, Rumah sakit, Klinik
24 jam dan Puskesmas.