FORMULIR SKRINING MYALGIA / ASAM URAT

No. Pertanyaan Ya Tidak

Tanda dan Gejala
1. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian jari kaki?
2. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian pergelangan
tangan dan jari tangan?
3. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian siku?
4. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian tumit dan
lutut?
5. Apakah nyeri bertamsexbah parah ketika anda bergerak?
6. Apakah di daerah yang terasa nyeri mengalami pembengkakan,
meradang dan berwarna kemerahan?
Kebiasaan
1. Apakah anda sering mengkonsumsi : jeroan, udang dan daging
kambing?
2. Apakah anada sering mengkonsumsi daun dan biji melinjo?
3. Apakah anda sering minum kopi?
4. Apakah anda sering mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi
nyeri pada sendi?

Hasil Cek Asam Urat :........................

Petugas

(…………………….)
 FORMULIR SKRINING HIPERTENSI DAN STROKE

No. Pertanyaan Ya Tidak

Tanda dan Gejala
1. Apakah anda sering merasa sakit kepala terutama di bagian belakang
dan muncul pada pagi hari?
2. Apakah anda sering merasa jantung berdebar-debar?
3. Apakah anda sering merasa penglihatan kabur?
4. Apakah anda sering merasa mudah lelah?
5. Apakah anda sering merasa sulit bernapas setelah melakukan
aktivitas berat?
6. Apakah anda sering merasa telinga berdenging?
7. Apakah anda sering merasa tengkuk kaku dan berat?
8. Apakah anda memiliki tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg atau
terdiagnosa mengalami darah tinggi/hipertensi?
9. Apakah anda mengalami otot wajah kaku, bicara pelo atau wajah
menceng?
10 Apakah anda mengalami kekakuan pada tangan atau kaki secara tiba
tiba?
Kebiasaan
1. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang mengandung
garam?
2. Apakah anda sering mengkonsumsi berlemak seperti gorengan dan
makanan bersantan?
3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji?
4. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman bersoda, kopi atau
minuman berenergi?
5. Apakah anda sering mengkonsumsi obat-obatan anti hipertensi atau
penurun tensi (amlodipin, kaptopril dll)?

Hasil Cek Tensi :........................................

Petugas

(…………………….)
 FORMULIR SKRINING DIARE

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anak Anda/keluarga ada yang mengalami BAB encer lebih
dari 3-4 kali/hari dengan atau tanpa ampas akhir-akhir ini?
2. Apakah anak Anda/keluarga suka mengkonsumsi makanan terlalu
pedas, terlalu asam atau jajan sembarangan/kurang hygienis?
3. Apakah anak Anda/keluarga rutin mencuci tangan sebelum dan
sesudah BAB/BAK dan makan?
4. Apakah anda/keluarga mencuci peralatan makan dengan sabun dan
air mengalir?

Petugas

(…………………….)