FORMULIR SKRINING TB/ISPA

No. Gejala dan Tanda TB Ya Tidak

1 Sakit batuk atau pilek dalam kurun waktu 1 bulan terakhir
2 Batuk berdahak selama >2-3 minggu
3 Demam hilang timbul > 1 bulan
4 Keringat malam tanpa aktifitas
5 Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas
6 Pembesaran kelenjar getah bening (benjolan didaerah leher) dengan
ukuran >2 cm
7 Sesak nafas dan nyeri dada
8 Pernah minum obat paru dalam waktu lama sebelumnya
9 Apakah ada keluarga/tetangga yang sakit paru-paru/ TB/pengobatan
paru lama
10 Penyakit penyerta:
- Asma
- DM

Petugas

(…………………….)
 FORMULIR SKRINING ASAM URAT

No. Pertanyaan Ya Tidak

Tanda dan Gejala
1. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian jari tangan?
2. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian jari kaki?
3. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian pergelangan
tangan?
4. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian siku?
5. Apakah anda sering merasa nyeri di sekitar pesendian tumit dan
lutut?
6. Apakah nyeri bertambah parah ketika anda bergerak?
7. Apakah di daerah yang terasa nyeri mengalami pembengkakan,
meradang dan berwarna kemerahan?
Kebiasaan
1. Apakah anda sering mengkonsumsi : jeroan, udang dan daging
kambing?
2. Apakah anada sering mengkonsumsi daun dan biji melinjo?
3. Apakah anda sering minum kopi?
4. Apakah anda sering mengkonsumsi obat-obatan untuk mengurangi
nyeri pada sendi?

Hasil Cek Asam Urat :........................

Petugas

(…………………….)
 FORMULIR SKRINING HIPERTENSI

No. Pertanyaan Ya Tidak

Tanda dan Gejala
1. Apakah anda sering merasa sakit kepala terutama di bagian belakang
dan muncul pada pagi hari?
2. Apakah anda sering merasa jantung berdebar-debar?
3. Apakah anda sering merasa penglihatan kabur?
4. Apakah anda sering merasa mudah lelah?
5. Apakah anda sering merasa sulit bernapas setelah melakukan
aktivitas berat?
6. Apakah anda sering merasa telinga berdenging?
7. Apakah anda sering merasa tengkuk kaku dan berat?
8. Apakah anda pernah tensinya lebih dari 140/90 mmHg atau
terdiagnosa mengalami darah tinggi/hipertensi?
Kebiasaan
1. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang mengandung
garam?
2. Apakah anda sering mengkonsumsi berlemak seperti gorengan dan
makanan bersantan?
3. Apakah anda sering mengkonsumsi makanan cepat saji?
4. Apakah anda sering mengkonsumsi minuman bersoda, kopi atau
minuman berenergi?
5. Apakah anda merokok?
6. Apakah anda sering mengkonsumsi alkohol?
7. Apakah anda rutin berolahraga minimal seminggu dua kali?
8. Apakah anda sering mengkonsumsi obat-obatan anti hipertensi atau
penurun tensi (amlodipin, kaptopril dll)?

Hasil Cek Tensi :........................................

Petugas

(…………………….)
 FORMULIR SKRINING DIARE

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda/keluarga ada yang mengalami BAB encer lebih dari 3-4
kali/hari dengan atau tanpa ampas akhir-akhir ini?
2. Apakah anda/keluarga suka mengkonsumsi makanan pedas?
3. Apakah anda/keluarga suka jajan sembarangan atau makan makanan
yang kurang hygienis?
4. Apakah air minum yang dikonsumsi selalu dimasak?
5. Apakah anda/keluarga rutin mencuci tangan sebelum dan sesudah
BAB/BAK dan makan?
6. Apakah anda/keluarga menggunakan sabun mencuci tangan?
7. Apakah anda/keluarga mencuci peralatan makan dengan sabun dan
air mengalir?
8. Apakah anda/keluarga di jamban sendiri (WC jongkok/duduk)?
9. Apakah anda/keluarga membuang sampah pada tempat pembuangan
sampah tertutup?
10. Apakah anda/keluarga memisahkan sampah basah dan sampah
kering?

Petugas

(…………………….)