FORMULIR SKRINING

PENYAKIT KULIT

No Pernyataan Ya Tidak
1. Selama 1 bulan terakhir ini apakah anda menderita
penyakit kulit (gatal, panu, kadas, kurap)
2. Apakah Anda mengalami gejala seperti gatal pada
malam hari, iritasi atau adanya tonjolan kulit berwarna
putih ke abu-abuan (pada sela jari, telapak tangan,
pergelangan tangan, dan alat genitalia)
3. Apakah bapak/ibu/saudara kandung Anda menderita
penyakit kulit seperti kemerahan, bentol, gatal, kumat-
kumatan dan timbul ditempat tertentu (misalnya dikulit
daerah tengkuk, lipatan paha)
4. Apakah Anda mengalami alergi kulit (misalnya
disebabkan oleh debu, dingin, serbuk bunga)