INSTRUMEN PENGKAJIAN PENYAKIT COVID-19

1. Aspek Pengetahuan

Petunjuk pengisian untuk poin :

A. Metode Wawancara isilah pertanyaan tersebut sesuai pendapat anda
sendiri.
B. Metode Kuesioner atau Angket isilah jawaban yang menurut anda
benar dengan cara menyilang ( x ).
C. Metode observasi ceklis ( ) sesuai jawaban dari masyarakat oleh
mahasiswa.

Instrumen Penelitian

A. Metode Wawancara
1. Gejala awal orang yang terkena COVID-19 seperti apa?

2. Cara bersin yang baik dan beretika, harus bagaimana?

3. Menurut anda apakah memakai masker itu penting, coba jelaskan?

4. Tujuan menjaga jarak (Social distancing atau Physical distancing),

sebagaimana yang diintruksikan oleh pemerintah kepada masyarakat
yaitu?

5. Apa arti dari singkatan ODP, PDP, dan OGT

B. Metode Kuesioner atau Angket
1. Virus Corona (COVID-19) yang menyerang manusia muncul di negara
….... pada awal tahun 2020.
a. Cina                          c.  Amerika                            
b. Italia d.  Indonesia
2. COVID-19 dapat masuk melalui anggota-anggota tubuh dibawah ini,
kecuali…….
a. Mata c. Mulut
b. Hidung d. Telinga
3. Dibawah ini adalah metode penyebaran virus Corona, kecuali…..
a. Bersalaman/Berjabat tangan c. Percikan batuk dan bersin
b. Udara d. Benda-benda Padat
4. Jenis vitamin yang disarankan dikonsumsi untuk meningktkan daya
tahan tubuh agar terhindar dari COVID-19 adalah….
a. Vitamin A dan B c. Vitamin C dan D
b. Vitamin B dan C d. Vitamin C dan E
5. Suhu tubuh yang diindikasi sedang terjangkit COVID-19 yaitu….
a. 35°C c. 37°C
b. 36°C d. 38°C
6. Cuci tangan yang baik dilakukan dengan menggunakan sabun pada
air….
a. Air mengalir c. Air kolam
b. Air dalam wadah d. Air hangat
 C. Metode Observasi
PEMUNCULAN
HASIL
NO. ASPEK-ASPEK YANG DIAMATI
PERMASALAHAN
YA TIDAK
KELUARGA
Menggunakan masker ketika berinteraksi atau
1.
beraktifitas diluar rumah
Menerapkan 6 langkah cuci tangan dengan
2.
benar
3. Menjaga jarak minimal 1 meter
LINGKUNGAN
sarana CTPS ( Cuci Tangan Pake Sabun) di
1.
tempat umum
Adanya himbauan tertulis seperti spanduk,
2.
banner, dan baligo/baliho
Tersedianya fasilitas rumah khusus untuk
3..
isolasi mandiri bagi pasien OTG, ODP, PDP
4., Pos satgas untuk petugas jaga
Warga melakukan kegiatan gotong royong
5..
bersih-bersih di sekitar tempat tinggalnya

2. Aspek Sikap

INSTRUMEN PENGKAJIAN

A. METODE WAWANCARA
a. Daftar Pertanyaan Wawancara
 1. Bagaimana tanggapan anda terkait bahaya penyakit COVID-19?
2. Bagaimana tanggapan anda terkait dengan protokol kesehatan 3 M
(mencuci tangan, menjaga jarak, memakai masker) apakah dengan
itu saja dapat mengurangi mata rantai penularan COVID-19?
3. Bagaimana sikap anda saat melihat orang lain batuk atu bersin tidak
menutup mulut?
4. Bagaimana sikap dan tanggapan anda mengenai peraturan
pemerintah tentang berkerja dan belajar dirumah untuk mengurangi
rantai penyebaran virus covid-19?
5. Bagaimana sikap dan tanggapan anda mengenai acara yang
menyebabkan kerumunan disaat pandemi seperti sekarang?

B. METODE KUESIONER
Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang

saudara pilih sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan alternatif jawaban

sebagai berikut :
 Jika pertanyaan positif : Jika pertanyaan negatif :

1. SS (Sangat Setuju). SKOR 4 1. SS (Sangat Setuju). SKOR 1

2. S (Setuju). SKOR 3 2. S (Setuju). SKOR 2

3. KS (Kurang Setuju). SKOR 2 3. KS (kurang Setuju). SKOR 3

4. TS (Tidak Setuju). SKOR 1 4. TS (Tidak Setuju). SKOR

NO SIKAP MASYARAKAT DALAM MENANGGAPI JAWABAN

COVID-19 SS S KS TS
Sikap yang meliputi tanggapan informan tentang bahaya COVID-19
1 Penyakit corona adalah penyakit yang biasa-biasa saja
2 Penyakit corona adalah penyakit yang membahayakan dan
mematikan.
Sikap yang meliputi tanggapan informan tentang pencegahan COVID-19
3 Hindari penggunaan transportasi umum disaat kondisi
sedang penuh dan sesak
4 Jika berpergian harus memakai masker
5 Harus membawa masker cadangan saat berpergian
6 Menjaga jarak 1 meter dan mencuci tangan saat diluar
rumah untuk pencegahan agar tidak terkena covid-19
7 Tidak harus membawa hand sanitizer saat berpergian
8 Saat pulang ke rumah setelah berpergian tidak dianjurkan
untuk mengganti pakaian
Sikap yang meliputi tanggapan informan tentang cara meningkatkan imun tubuh
9 Setiap hari masyarakat harus mengkonsumsi vitamin agar
tubuh tetap sehat
10 Melakukan olah raga secara rutin untuk meningkatkan
imun tubuh
Sikap yang meliputi tanggapan informan tentang peraturan pemerintah tentang mengurangi
rantai penyebaran COVID-19
11 Dianjurkan untuk menerapkan 3M (Mencuci tangan,
Memakai masker dan Menjaga jarak 1 meter) untuk
mengurangi rantai penyebaran covid-19
12 Pembatasan Kegiatan Bersekala Besar (PSBB) dapat
mengurangi rantai penyebaran covid-19
Sikap yang meliputi tanggapan informan jika dianjurkan untuk swab test/rapid test
13 Semua warga harus dilakukan swab test/rapid test
14 Swab test/rapid test hanya dilakukan bagi warga yang telah
berpergian dari luar kota
Sikap yang meliputi tanggapan informan tentang kerumunan disaat pandemi
15 Acara hajatan dibuka secara umum
16 Konser musik dan dangdut dibuka secara umum
Sikap yang meliputi tanggapan informan jika informan terinfeksi virus COVID-19
17 Jangan menghindari dan menjauhkan diri dari salah satu
keluarga atau tetangga yang terkena virus covid-19
18 Menyediakan tempat isolasi bagi warga yang terkena virus
covid-19
19 Mengkarantina mandiri setelah kontak langsung dengan
warga yang terkonfirmasi/terkena covid-19

C. METODE OBSERVASI

A. Dafta
No. Aspek Yang Diamati Ya Tidak

1. Klien bersikap tenang ketika diberikan informasi

mengenai covid-19
2. Klien tampak setuju dan menerapkan aturan
pemerintah untuk melakukan 3M
3. Klien tampak ragu-ragu jika setiap warga dilakukan
swab
4. Klien tampak menghindari acara yang mengumpulkan
banyak orang
5. Klien berangapan mengkonsumsi vitamin dan olahraga
dapat meningkatkan imun tubuh
6. Klien setuju setiap pendatang baru dilakukan isolasi
social

7. Klien tampak bersikap tenang dan tidak menjauhi

orang yang terinfeksi virus COVID-19
 KISI-KISI METODE KUESIONER SIKAP MASYARAKAT DALAM MENANGGAPI COVID-19
Variabel Indikator Nomor Pernyataan Positif Jumlah
Item (Favourable) / pernyataan Item
negatif (Unfavourable)
Sikap Sikap yang meliputi 1 Negatif (Unfavourable) 2
masyarakat tanggapan informan tentang 2 Positif (Favourable)
dalam bahaya COVID-19
menanggapi Sikap yang meliputi 3, 4, 5, 6 Positif (Favourable) 6
covid-19 tanggapan informan tentang 7,8 Negatif (Unfavourable)
pencegahan COVID-19
Sikap yang meliputi 9, 10 Positif (Favourable) 2
tanggapan informan tentang
cara meningkatkan imun
tubuh
Sikap yang meliputi 11,12 Positif (Favourable) 2
tanggapan informan tentang
peraturan pemerintah tentang
mengurangi rantai
penyebaran COVID-19
Sikap yang meliputi 13, 14 Positif (Favourable) 2
tanggapan informan jika
dianjurkan untuk swab
test/rapid test
Sikap yang meliputi 15, 16 Negatif (Unfavourable) 2
tanggapan informan tentang
kerumunan disaat pandemi
Sikap yang meliputi 17 Negatif (Unfavourable) 3
tanggapan informan jika 18, 19 Positif (Favourable)
informan terinfeksi virus
COVID-19
Total Item 19
3. Aspek Perilaku

INSTRUMEN PENGKAJIAN

A. METODE WAWANCARA
1. Apa yang akan anda lakukan jika anda akan atau sedang berpergian dan
melakukan aktivitas diluar rumah
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
a. Menggunakan masker
b. Mencuci tangan dengan rutin
c. Menjaga jarak
d. Menghindari kerumunan
e. Melakukan aktivitas yang penting saja dan tidak berisiko terpapar
virus
2. Apa saja peralatan pribadi yang anda bawa saat keluar rumah dimasa
pandemic covid-19
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
a. Handsanitizer
b. Tissue kering dan basah
c. Alat sholat
d. Faceshield
e. Kalung anti virus
3. Apa yang anda lakukan jika anda pulang dari luar agar tidak membawa
virus kepada anggota keluarga dirumah
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
a. Mencuci tangan, muka dan kaki
b. Mencuci muka dan mengganti pakaian
c. Mandi dan mengganti pakaian
d. Tidak membawa barang yang dibawa dari luar masuk kedalam rumah
minimal 8 jam
4. Upaya apa yang anda lakukan untuk meningkatkan kekebalan tubuh disaat
situasi pandemic covid-19
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
 a. Makan makanan sehat dan begizi
b. Mengkonsumsi vitamin
c. Minum air putih secara rutin
d. Rutin berolahraga
e. Melakukan aktivitas yang baik dan menyenangkan
5. Bagaimana cara anda menerapkan (social distancing) atau jaga jarak pada
saat diluar lingkungan rumah ?
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
a. Menjaga jarak minimal 1 meter
b. Menghindari kontak fisik secara langsung seperti bersalaman
c. Menghindari kerumunan
6. Apa yang akan anda lakukan jika seseorang yang ada temui mempunyai
gejala flu (seperti batuk, pilek dan bersin bersin)
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
a. Menghindari dari orang tersebut
b. Memberikan tissue dan obat (jika membawa) kepada orang tersebut
c. Menyarankan orang tersebut untuk pulang dan beristirahat
d. Tetap diam disekitar orang tersebut
e. Menyarankan orang tersebut untuk segera memeriksakan kesehatannya
7. Apa yang anda lakukan jika mendapat undangan hajatan di masa
pandemik COVID-19?
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
a. Menghadiri undangan tersebut dengan memperhatikan protokol
kesehatan
b. Menunda untuk tidak menghadiri dulu undangan
c. Menghadiri undangan tetapi tidak memakai masker
8. Apakah anda melakukan pembersihan atau disinfeksi secara rutin
dilingkungan rumah ?
(pilihan boleh lebih dari satu jawaban)
a. Saya dan keluarga tidak pernah melakukan pembersihan atau
disinfeksi dilingkungan rumah
b. Saya dan keluarga jarang melakukan pembersihan atau disinfeksi
dilingkungan rumah
c. Saya dan keluarga kadang-kadang melakukan pembersihan atau
disinfeksi dilingkungan rumah
d. Saya dan keluarga sering melakukan pembersihan atau disinfeksi
dilingkungan rumah
e. Saya dan keluarga selalu melakukan pembersihan atau disinfeksi
dilingkungan rumah
B. METODE ANGKET / KUESIONER

Petunjuk Pengisian
Pada lembar ini terdapat 15 pernyataan. Baca dan Pahami setiap pernyataan
dengan baik kemudian berilah tanda ceklist () pada kolom yang telah
tersedia. Pilihlah jawaban atas pernyataan-pernyataan tersebut adalah sebagai
berikut :
 TP = Tidak Pernah  SR = Sering
 KD = Kadang-kadang  SL = Selalu

No Perilaku Ketaatan Protokol Kesehatan TP KD SR SL

saya menjaga jarak saat diluar rumah (seperti : saat
1 dalam antrian panjang, saat sholat, dan berada dalam
kerumunan).
saya menghindari acara yang melibatkan banyak
2
orang ketika saya rasa acara itu tidak terlalu penting.
3 saya menggunakan masker ketika pergi keluar rumah.
saya dan keluarga saling mengingatkan untuk
4
menggunakan masker ketika hendak berpergian.
saya mencuci tangan dengan sabun atau menggunakan
hand sanitizer (seperti : sudah bersentuhan dengan
5 manusia, bersentuhan dengan benda asing ditempat
umum, sebelum makan, dan saat hendak memegang
kemudi motor/mobil).
saya mandi dan mengganti pakaian setelah berpergian
6 dari luar rumah dan tidak bersentuhan dengan orang
rumah saat belum dalam keadaan bersih.
7 saya mengganti masker setiap 4 jam sekali.
saya berjabat tangan dengan orang yang dikenal atau
8
pun tidak saat diluar rumah.
saya tidak menyentuh hidung mata dan bagian wajah
9
lainya saat berada ditempat umum.
10 saya mengingatkan jika ada oranglain yang
berkerumun, tidak menjaga jarak, dan tidak
 menggunakan masker.
saya membawa alat alat pribadi jika bepergian (alat
11
sholat, makeup, tissu, handsanitizer dll) .
saya tidak/menunda berpergian jauh seperti ke luar
12
kota.
C. METODE OBSERVASI
a. Dalam pengamatan (observasi yang dilakukan) adalah mengamati kepatuhan Anggota keluarga menjalani protokol kesehatan
dalam penanggulangan dan pencegahan penularan virus Covid-19
b. Tujuan nya untuk memperoleh informasi dan data mengenai perilaku Anggota keluarga terhadap ketaatan dalam mematuhi
protokol kesehatan
No. Masalah Indikator Sub indicator Hasil pengamatan
1. Mengamati perilaku Perilaku 3M : a. Masyarakat
masyarakat desa dalam masyarakat - Memakai masker menerapkan
menaati protokol desa dalam - Mencuci tangan protokol kesehatan
kesehatan di masa pademi menaati - Menjaga jarak b. Masyarakat
covid-19 protokol menerapkan
kesehatan protokol kesehatan,
namun hanya
sebagian masyarakat
saja.
c. Masyakarat tidak
menerapkan
protokol kesehatan
2. Mengamati perilaku apakah Perilaku masyarakat - Masyarakat a. Masyarakat dapat
masyarakat desa menerapkan perilaku desa dalam melakukan menerapkan perilaku
hidup sehat dan bersih di masa pademi menerapkan hidup aktifitas fisik hidup sehat dan
covi-19 sehat dan bersih (berolaraga) bersih sesuai dengan
- Masyarakat sub indicator yang
mengkonsumi ada.
makanan yang b. Masyarakat tidak
 sehat melakukan perilaku
- Masyarakat hidup sehat dan
mengkonsumi bersih
vitamin
- Masyarakat
melakukan
kegiatan
penyemprotan
disinfektan
seminggu 3 kali
3. Mengamati kepatuhan masyarakat Perilaku / kepatuhan - Adanya a. Masyakarat
desa mengenai saran dan prasanan masyarakat persediaan tempat memiliki saran dan
pada masa pademi covid 19 mengenai sarana dan cuci tangan prasanan yang
prasaran yang ada di - Adanya lengkap mulai dari
desa persediaan ( persediaan temapt
masker untuk cuci tangan, masker,
tempat
warga yang tidak
penyemprotan
menggunakan
disinfektan)
masker b. Masyarakat tidak
- Adanya tempat memiliki perilaku
persediaan yang taat akan
penyemprotan adanya protokol
disinfektan( khus kesehatan
us untuk
masyarakat desa
yang dari luar
kota)
4. Aspek Kebijakan Pemerintahan Desa Dalam Penanganan Covid-19

INSTRUMEN PENGKAJIAN

A. METODE WAWANCARA (KEBIJAKAN PEMERINTAH DESA)

1. Apakah pemerintahan desa sudah membentuk satgas penangan covid-
19?
2. Bagaimana program kerja satgas penangan covid-19 yang di terapkan
di masyarakat?
3. Apa saja kebijakan-kebijakan yang di ambil oleh pemerintahan desa
dalam penangan Covid-19?
4. Apa saja kebijakan yang telah berjalan efektif di masyarakat?
5. Bagaimana kebijakan pemerintah desa mengenai kegiatan yang
menyebabkan kerumunan seperi hajatan/nikahan?
6. Sanksi apa yang diberikan pada masyarakat apabila tidak mengikuti
aturan pemerintah desa?
7. Apa hambatan-hambatan yang dilalui pemerintahan desa dalam
penanganan covid-19?
B. METODE KUESIONER (SIKAP MASYARAKAT MENGENAI
KEBIJAKAN YANG DI AMBIL PEMERINTAH DESA)
Kategori :
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Sikap Masyarakat Mengenai Kebijakan Yang SS S TS STS

Di Ambil Pemerintah Desa
1. Apakah anda setuju apabila pemdes
mewajibkan untuk memakai masker setiap
kali beraktifitas keluar rumah?
2. Apakah anda setuju apabila pemdes
menerapakn peraturan untuk berdiam diri
dirumah?
3. Apakah anda setuju apabila pemdes
melarang kegiatan yang menyebabkan
kerumunan ?
4. Apakah anda setuju apabila kegiatan hajatan
ditiadakan sementara?
5. Apakah anda setuju apabila sekolah
diberhentikan sementara dan diganti dengan
pembelajaran di rumah?
C. METODE OBSERVASI (BERDASARKAN PENGAMATAN
PENELITI)
Kategori : Ya, Tidak
No Aspek Yang Diamati Ya Tidak
1. Masyarakat menggunakan masker ketika keluar
rumah
2. Masyarakat menjaga jarak 1 meter dengan
orang lain ketika : belanja, bekerja, belajar,
beribadah
3. Masyarakat meminimalisir kontak fisik dengan
tidak berjabat tangan
4. Masyarakat melakukan cuci tangan Ketika
sebelum dan sesudah beraktifitas
5. Masyarakat melakukan aktivitas di dalam
rumah dan tidak berkerumun
6. Apakah terdapat adanya posko COVID-19 di
masing-masing RT.
7. Apakah pemdes membuat edaran dan
mendorong kepada semua masyarakat agar
menjalankan protokol kesehatan dalam
pencegahan COVID-19.
8. Apakah pemdes melakukan himbauan dengan
berbagai media termasuk menggunakan video
yang disebar di media sosial kepada warga
masyarakat diperantauan agar tidak berpegian
jika dirasa tidak penting, selama wabah
COVID-19.
9. Apakah pemdes selalu berkoordinasi elemen
masyarakat dalam rangka pencegahan
penyebaran COVID-19.
10. Pemdes berkoordinasi dengan RT, kader
kesehatan dan tokoh masyarakat agar segera
melaporkan warga sekitar yang akan
berdomisili di wilayah, yang pernah melakukan
perjalanan ke luar negeri dan/atau wilayah yang
terjangkit COVID-19.