46

3. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA

NO. RENCANA TINDAKAN RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
1. Gangguan pertukaran gas Klien mampu menunjukkan 1. Observasi status 1. Memantau perkembangan
berhubungan dengan perbaikan oksigenasi. pernafasan, hasil gas darah kegawatan pernafasan
2. Gangguan Oksigenasi
pembatasan jalan nafas, Kriteria hasil arteri, nadi dan nilai
perifer tampak cianosis
kelelahan otot pernafasan, 1. Gas arteri dalam batas oksimetri
3. Menentukan status
2. Awasi perkembangan
peningkatan produksi normal
pernafasan dan kesadaran
2. Warna kulit perifer membran mukosa / kulit
mukus atau spasme 4. Mengurangi penggunaan
membaik (tidak cianosis) (warna)
bronkus. energi berlebihan yang
3. RR : 12 24 x /menit 3. Observasi tanda vital dan
4. Bunyi nafas bersih membutuhkan banyak
status kesdaran.
5. Batuk (-)
4. Evaluasi toleransi aktivitas Okigen
6. Ketidaknyamanan dada
5. Memenuhi kebutuhan
dan batasi aktivitas klien
()
5. Berikan oksigenasi yang oksiegen
7. Nadi 60 100 x/menit
6. Meningkatkan kebebasan
8. Dyspnea () telah dilembabkan
6. Pertahankan posisi fowler suplay oksigen
7. Obat depresan akan
dengan tangan abduksi
mendepresi system
dan disokong dengan
pernafasan dan
bantal atau duduk
menyebabkan gagal nafas
 47

condong ke depan dengan

ditahan meja.
7. Kolaborasi untuk
a. Berikan obat yang
telah diresepkan
b. Berikan obat depresan
saraf dengan hati-hati
(sedatif/narkotik).

2. Bersihan jalan nafas tidak Klien dapat mening-katkan 1. Kaji kemampuan klien 1. Memantau tingkat
efektif berhubungan bersihan jalan nafas untuk memobilisasi kepatenan jalan nafas dan
dengan ketidakadekuatan Kriteria hasil sekresi, jika tidak mampu meningkatkan
batuk, peningkatan 1. Mampu : kemampuan klien
a. Ajarkan metode
produksi mendemonstrasikan merawat diri /
batuk terkontrol
mukus/peningkatan batuk terkontrol membersihkan/membebas
b. Gunakan suction
2. Intake cairan adekuat
sekresi lendir. kan jalan nafas
(jika perlu untuk
2. Memantau kemajuan
mengeluarkan sekret)
bersihan jalan nafas
c. Lakukan fisioterapi
3. Mengencerkan secret
dada
agar mudah dikeluarkan
2. Secara rutin tiap 8 jam
4. Mengencerkan sekret
lakukan auskultasi dada 5. Menghindarkan bahan
 48

untuk mengetahui iritan yang menyebabkan

kualitas suara nafas dan kerusakan jalan nafas
kemajuannya.
3. Berikan obat sesuai
dengan resep; mukolitik,
ekspektorans
4. Anjurkan minum kurang
lebih 2 liter per hari bila
tidak ada kontra indikasi
5. Anjurkan klien mencegah
infeksi / stressor
a. Cegah ruangan yang
ramai pengunjung atau
kontak dengan individu
yang menderita
influenza
b. Mencegah iritasi : asap
rokok
c. Imunisasi : vaksinasi
Influensa.
 49

3. Gangguan kebutuhan Klien akan menunjukkan 1. Kaji kebiasaan diit. Catat 1. Pasien distress pernafasan
nutrisi kurang dari kemajuan/peningkatan derajat kesulitan sering anoreksia. Dan juga
kebutuhan tubuh status nutrisi makan/masukan. Evaluasi sering mempunyai pola
berhubungan dengan Kriteria hasil BB makan yang buruk.
2. Berikan perawaatan oral
ketidakadekuatan intake 1. Klien tidak mengalami Sehingga cenderung BB
3. Hindari makanan
nutrisi sekunder terhadap kehilangan BB lebih menurun
penghasil gas dan
2. Kebersihan oral
peningkatan kerja lanjut
minuman karbont
2. Masukan makanan dan menghilangkan bakteri
pernafasan atau kesulitan 4. Sajikan menu dalam
cairan meningkat penumbuh bau mulut dan
masukan oral sekunder keadaan hangat
3. Urine tidak pekat
5. Anjurkan makan sedikit meningkatkan
dari anoreksia. 4. Output urine meningkat.
5. Membran mukosa tapi sering rangsangan /nafsu makan
6. Kolaborasi tim nutrisi 3. Menimbulkan distensi
lembab
6. Kulit tidak kering untuk menentukan diit abdomen dan
7. Tonus otot membaik
meningkatkan dispnea
4. Menu hangat mempenga-
ruhi relaksasi spingkter /
saluran pencrnaan
sehingga respon
mual/muntah berkurang
5. Mencegah perut penuh dan
 50

menurunkan resiko mual

6. Menentukan diit yang
tepat sesuai perhitungan
ahli gizi

4. Cemas berhubungan Rasa cemas 1. Beri kesempatan pada 1. Dapat meringankan

dengan kurangnya berkurang/hilang.
pengetahuan tentang Kriteria Hasil :
penyakitnya. 1. Klien mengungkapkan
2. Lakukan pendekatan
bahwa ia tidak cemas.
2. Ekspresi wajah rileks.
3. RR : 12 24 X / menit.
4. N : 60 - 100 X / menit
3. Berikan penjelasan yang
pasien untuk
2. Agar terbina rasa saling
mengungkapkan rasa
cemasnya.
kepada klien dengan
tenang dan meyakinkan
3. Penjelasan yang
dan hindari pemberian
informasi atau instruksi
yang bertele-tele dan terus
menerus.
sederhana dan singkat
tentang tujuan intervensi
dan pemeriksaan
beban pikiran pasien.
percaya antar perawat-
pasien sehingga pasien
kooperatif dalam
tindakan keperawatan.
sederhana dan singkat
tentang tujuan intervensi
dan pemeriksaan
diagnostik serta anjurkan
kepada klien untuk ikut
serta dalam tindakan
keperawatan dapat
 51

diagnostik serta anjurkan mengurangi beban

kepada klien untuk ikut pikiran pasien.
4. Sikap positif dari tim
serta dalam tindakan
kesehatan akan
keperawatan.
4. Berikan keyakinan pada membantu menurunkan
pasien bahwa perawat, kecemasan yang
dokter, dan tim kesehatan dirasakan pasien.
5. Pasien akan merasa lebih
lain selalu berusaha
tenang bila ada anggota
memberikan pertolongan
keluarga yang menunggu.
yang terbaik dan seoptimal
6. Lingkungan yang tenang
mungkin.
dan nyaman dapat
5. Berikan kesempatan pada
membantu mengurangi
keluarga untuk
rasa cemas pasien.
mendampingi pasien
secara bergantian.
6. Ciptakan lingkungan yang
tenang dan nyaman.