CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny R
Dx. Medis : Luka Bakar
Ruangan : IGD LUKA BAKAR

TGL NDX JAM EVALUASI (SOAP)

30/05/2017 1 13.45 S : Pasien mengatakan
P: Luka bakar Grade II A- II B 36%

Q: nyeri seperti tertusuk

R: nyeri dirasakan pada seluruh

ekstermitas atas ,wajah , tangan

kanan, tangan kiri, bagian abdomen

dan dada. S: skala nyeri 3

T: hilang timbul ( 2 menit )

O:

Pasien mendapatkan dukungan dari

kakak dan orang tua pasien
Pasien diajarkan tehnik relaksaisi
napas dalam 5 kali dalam 1 siklus
TD : 120/70 mmHg S : 37.5oC
N : 80x/mnt P : 24x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

monitor vital sign

lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 dan faktor presipitasi
bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
30/05/2017 2 13.50 S:

O:
Pasien tidak memakai pakaian karena
ada balutan verban
Pasien memakai perlak
Pasien dibalut dengan verban
Luka pasien nampak basa
Luka pasien dibalut dengan balutan
Terdapat luka bakar grade 2 diwajah,
kedua tangan , abdomen dan dada
Luka nampak basah
Luka nampak merah, kuning, hitam
Luas luka 36%
Hasil Konsul Ahli gizi:
Energi : 1800 kkal
Protein : 67.5 gr
Lemak : 40gr
Karbohidrat : 292.5 gr
Diet tinggi kalori tinggi protein
konsistensi lunak + susu peptisol 3x250 cc
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
hindari kerutan pada tempat tidur
 jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
monitor kulit akan adanya kemerahan
observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik, warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP
30/05/2017 3 13.55 S:
pasien mengatakan aktivitasnya
dibantu oleh keluarga

O:
Nampak keluarga membantu pasien
untuk melakukan aktivitasnya
seperti miring kanan miring kiri
Terpasang RL 20 tpm
Pasien terpasang kateter

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang tekhnik
ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLS secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLS
Berikan alat bantu jika klien
memerlukan