FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNAL PADA Ny.

A DENGAN
G5P1A3 DI BIDAN ENI KURNIAWATI S.ST DESA
SUMBER SARI KEC. SEKAMPUNG
KAB. LAMPUNG TIMUR

1. DATA UMUM
Identitas pasien:
Nama pasien : Ny. A Nama penanggung jawab : Tn.S
Umur : 27th Umur : 33 th
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidik : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Donomulyo Hub.Dengan pasien : Suami

2. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi badan/berat badan : 157cm/60kg
Berat badan sebelum hamil : 40kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat /makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus : Tidak ada
Menggunakan (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar/tidak ada:tidak ada
Frekuensi BAK 5-7 kali sehari Masalah Tidak ada
Frekuensi BAB 1-2 kali sehari
Kebiasaan waktu tidur 8 jam/hari
3. DATA UMUM KEBIDANAN
a) Kehamilan sekarang di rencanakan:ya
b) Status obstetri :G:5 P:1 A:3
c) Usia kehamilan:39minggu
d) HPHT:11-4-2018.taksiran partus 17-01-2019
e) Jumlah anak di rumah:1 (satu)
f) Mengikuti tes prenatal: iya
g) Jumlah kunjungan pada kehamulan ini:Tm1:2x Tm2:2xTm3;1x
 h) Masalah kehamilan yang lain: tidak ada
i) Masalah kehamilan sekarang: tidak ada
j) RencanaKB:40 hari setelah nifas, KB suntik
k) Makanan bayi sebelumnya:asi
l) Pelajaran yang sangat dibutuhkan sekarang:perawatan payudara
m) Setalah bayi lahir,siapa yang diharapkan membantu:keluarga
n) Masalah persalinan yang lalu:tidak ada

4. PEMERIKSAAAN FISIK
a) Kepala : Normal, keadaan rambut lembab, kulit kepala bersih, tidak ada masa atau
benjolan
b) Mata : mata normal, gerakan mata spontan, kedua bola mata simetris, pengelihatan
normal.
c) Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat pembengkakan tidak terdapat secret,
d) Mulut : bentuk bibir simetris, warna gelap, normal, terdapat karies gigi
e) Leher : bentuk leher panjang, normal, tidk ada pembesaran kelenjar tiroid
f) Telinga: Bentuk normal, simetris
g) Dada
a. Jantung: denyut jantung normal
b. Paru-paru : pernanpasan normal, teratur.
c. Payudara :
 Pembesaran : Pembesaransesuai kehamilan
 Pengeluaran colostrum : ada sedikit
 Susu : Menonjol kedepan
 Benjolan/tumor : Tidak ada
 Rasa nyeri : Ada bila di tekan
h) Abdomen
1) Strie: ada diseluruh bagian perut
2) Linea: ada
3) Bekas luka: tidak ada
4) Konsistensi: normal
5) Benjolan: tidak ada benjolan luka/kelainan lain
6) Kandung kemih: kosong
i) Genetalia: terdapat luka jahitan
 j) Anus: tidak terdapat hemoroid
k) Ekstremitas: ekstremitas normal, udeme +

5 5

5 5

CATATAN PERSALINAN
Kala Persalinan
KALA I:
TTV: TD 90/70mmhg, N: 70x /menit, RR:20x/menit, S: 36,0 c
Keluhan dan Tindakan:
Pasien mengatakan perutnya mulas yang bersekeringan dan pinggang sakit, dan juga sering
kesakitan karena pembukaan.
Tindakan yang dilakukan, pemeriksaan TTV, DJJ, pemeriksaaan dalam

KALA II
Tanda Dan Gejala
kala pengeluaran janin, yang ditandai dengan anus menonjol, perenium megembang, tampak
ketuban menonjol dijalan lahir, dorongan meneran, vulva membuka,
Tindakan:
1. Mengajari ibu untuk mengedan bila terasa sakit
2. Memberi minum/cairan bila sakit berkurang
3. Mengatur pernapasan, posisi,
4. Membantu persalinan, melakuakan perawatan bayi baru lahir
KALA III
Kontraksi uterus
Pengeluaran plasenta, meraba uterus, dan membantu melahirkan plasenta
Tindakan dan Gejalan lepasnya plasenta
1. adanya kontrksi pada uterus
2. Adanya semburan darah
3. Plasenta di renggangkan, bila tidak tertarik kedalam plasenta sudah lepas
Keadaan Plasenta: utuh
Tindakan
 1. Membantu memberikan suntikan oxytoxin 1 amp
2. Memastikan uterus kosong, di kateter bila ada blas
KALA IV
Tanda tanda vital:
TD:110/70mmhg, N:78/mnt, RR:20x/menit S:35,0c
Keadaan uterus/pendarahan/Tindakan:
Kontraksi uterus normal, pendarahan pervagina kurang lebih 100 ml keadaan ibu baik.
Tindakan yang dilakukan mengobservasi selama 2 jam setelah kelahiran, melitih pasien
duduk, anjurkan pasien mika miki, duduk dan berdiri, beri makan pasien, lalu berikan
obat(dapirin dan brodamox)

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir tgl:10-01-2019 jm:04:405
Jenis kelamin: laki- laki
BB/PB : BB 3000 gram/47 cm
Karakteristik bayi
Normal, dengan keadaan fisik yang normal
Lingkar kepala: 33 cm
Suhu: 36,2 c
Anus : ada, sudah keluar mekanium
Perawatan tali pusat : perawat tali pusat dengan menggunakan kasa steril.
Perawatan mata: dengan memberikan salep
Imunisasi HBO: Segera berikan suntik vit k, setelah bayi baru lahir dan imunisasi HBO.
 FORMAT PENGAKAJIAN ANTE NATAL CARE PADA NY: P DENGAN
PEMERIKSAAN KELAHIRAN BIDAN ENI
KURNIAWATI S.ST DESA SUMBER SARI
KEC. SEKAMPUNG KAB.
LAMPUNG TIMUR

Nama siswa :
Hari/tanggal/jam :
A. DATA UMUM
Identitas pasien
Nama pasien : NY.P Nama penanggung jawab : Tn.B
Umur : 40th Umur : 40th
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sambikarto Hub.dengan pasien : Suami

B. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi badan/berat badan : Tb:152cm bb:49 kg
Berat badan sebelum hamil : 45kg
Masalah kesehatan khusuh : Tidak ada
Obat-obatan :tidak ada
Alergi(obat/makanan/bahan tertentu):tidak ada
Diet khusus:tidak ada
Penggunaan (gigi tiruan /kaca mata /lensa kotak/alat dengar/tidak ada)
Frekuensi BAK:5-7xsehari masalah tidak ada
Frekuensi BAB:1-2 x sehari masalah tidak ada
Kebiasaaan waktu tidur 8jam/hari
C. DATA UMUM KEIDANAN
1. Kehamilan sekarang di rencanakan :ya
2. Status obsetri: G:4 P:1 A:2
3. Usia kehamilan:14 minggu
4. HPHT:17-10-2018 tafsiran partus :17-07-2019
 5. Jumlah anak di rumah :Satu
6. Mengikuti tes prenatal:-
7. Jumlah kandungan pada kehamilan ini :Tm1:2
8. Masalah kehamilan lain : Tidak ada
9. Masalah kehamilan sekarang : Muntah-muntah ,pusing,lemas
10. Rencana kb : Belum ada
11. Makanan bayi sebelumnya : Belum ada
12. Pelajaran yang sangat di butuhkan (perawatan payudara)
13. Setelah bayi lahir siapa yang di harap membantu:keluarga
14. Masalah dalam persalinan yang lalu :tidak ada

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Keadaan rambut lembab,rambut panjang,kulit kepala bersih tidak ada
Masa atau benjolan
2. Mata : Normal,penglihatan normal,gerakan mata spontan
3. Hidung: Bentuk simetris,normal,terdapat secret
4. Mulut : Bentuk bibir sismetris,warna cerah,normal,terdapat karies gigi
5. Leher : Bentuk leher panjang,normal,tidak terdapat kelenjar tiroid
6. Telinga:simetris,terdapat serumen
7. Dada :
a. Jantung : Denyut jantung
b. Paru-paru : Normal,pernapasan teratur
c. Payudara : Pembesaran sesuai kehamilan
d. Pengeluaran colostrum: Belum ada
e. Puting susu : Menonjol kedepan
f. Benjolan/tumor: Tidak ada
g. Rasa nyeri : Nyeri bila di tekan
8. Abdomen:
a. Linea : Ada
b. Strie : Ada sedikit
c. Bekas luka : Tidak ada
d. Konsistensi : Normal
e. Benjolan:tidak ada benjolan,lika/kelainan lainya
f. Kandung kemih: Kosong
 9. Anus :ada
10. Ekstremitas: normal,tidak ada kelainan

TINDAKAN YANG DI LAKUKAN DI BIDAN

Pemeriksaan Leopold
I. Palpasi
 Pemeriksaan Leopold I
Tujuanya untuk menentukan tinggi fundus uterus dan menentukan bagian janin yang
berada di fundus dengan hasil tinggi fundus uterus ½ pusat simpipis
II. Auskultasi
Denyut jantung bayi : 158×/menit