DEPARTEMEN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR

PRODI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN MAKASAR

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU INPARTU

Tanggal Masuk :16 Oktober 2018 Jam Masuk : 08:45 WITA
Ruang/Kelas :Azzahra No.Kamar :-
Tanggal Pengkajian :16 Oktober 2018 Jam : 13:30 WITA

A. BIODATA :
Identitas :
Nama : Ny “A” Nama suami : Tn “S"
Umur : 31 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : CS Pekerjaan : Buruh Harian
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Perkawinan ke : 1 Perkawinan ke : 1
Lamanya : Lamanya :
Alamat : Jln Baji Rupa Dalam Alamat : Jln Baji Rupa Dalam

B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan
darah
2. Riwayat Keluhan Utama : Nyeri perut tembus ke belakang dialami sejak 15
oktober 2018 pukul 05:00 WITA disertai pelepasan darah dan lendir. Adapun sifat keluhannya
hilang timbul.

3. Riwayat kehamilan, bersalin, nifas :

NO. Umur Persalinan Nifas Hal
Kehamilan Ikhwa
l
Tahun Tempat Penolong JK Menyusu Lamanya
(P/L) i
1. A Term 2005 BPS Bidan L Ya 6 bulan
2. A Term 2008 BPS Bidan P ya 6 bulan
3. A Term 2013 BPS Bidan P 6 bulan
4, Kehamilan 2018 RS Haji
sekarang

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Kala I :
Anamnese : Kapan mulai sakit (his), jam Pelepasan
a. Tanda-tanda vital :
  Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 90x/i
 Pernapasan : 24x/i
 Suhu : 37,1OC
b. Palpasi menurut Leopold :
 Tinggi fundus uteri : 31 cm
 Punggung janin : puki
 Bagian yang terdepan : kepala
 Turunnya bagian terendah : BDP (Bagian dalam panggul)

c. Auskultasi :
 DJJ :
 Frekuensi : 134x/i
 Jumlah :
d. His (kontraksi uteri) mulai :
 Tanggal : 16 oktober 2018
 Jam : 08:00 WITA
 Frekuensi :
 Lamanya : 1x/ 10 menit
 Intensitasnya :
e. Vagina Touche :
 Dilakukan oleh : Bidan
 Indikasi :
 Tanggal :
 Jam :
 Pembukaan :
 Serviks :
 Ketuban :
 Bagian paling bawah :
 Presentasi :
 Turunnya Hodge :
f. Eliminasi :
 Urine :
 Rectum :
g. Lamanya kala I :
(dari jam ……………….. s.d. jam …………………….)
2. Kala II :
a. Keadaan ibu :
 Tanda-tanda vital :
o Tekanan darah :
o Nadi :
o Pernapasan :
o Temperatur :
 His :
o Tanggal :
o Jam :
o Frekuensi :
o Lamanya :
 o Intensitasnya : :
 Denyut jantung janin :
o Frekuensi :
o Jumlahnya :
 Vagina toucher :
o Dilakukan oleh :
o Indikasi :
o Tanggal :
o Jam :
o Pembukaan :
o Serviks :
o Ketuban :
o Bagian paling bawah :
o Presentasi :
o Turunnya Hodge :
o Pelepasan lender/darah :
 Vulva dan perineum :
 Anus :
 Ketuban : pecah sendiri/dipecah oleh :
o Jam :
o Warnanya :
o Baunya :
o Jumlahnya :
 Pimpinan persalinan :
 Bayi lahir jam :
 Lamanya kala I : (dari jam ……… s.d. jam ………)
b. Keadaan Bayi :
 APGAR score 1 menit setelah lahir :
 APGAR scre 5 menit :
 Berat badan lahir : kg, Panjang badan : cm
 Apakah ada cacat bawaan :
 Caput cuccedaneum :
 Cepal hematom :
 Setelah 5 menit lahir apakah ada mekonium :
c. Ukuran kepala :
 Diameter biparietalis :
 Diameter bitemporalis :
 Diameter sub okcipito bregmatika :
 Diameter fronto oksipitalis :
 Diameter mento oksipitalis :
 Diameter mento bregmatika :
 Keadaan fontanela :
3. Kala III :
a. TFU setelah bayi lahir :
b. Kateterisasi urine :
c. kontraksi uterus :
d. perdarahan :
e. tanda-tanda terlepasnya placenta :
 f. Lamanya kala III :
(dari jam …………. S.d. jam …………….)
4. Kala IV :
a. TFU : 1 jari diatas pusat
b. Kontraksi uterus : baik
c. Perdarahan :
d. Pemeriksaan placenta/tali pusat : plasenta terlepas utuh
 Kotiledon :
 Diameter :
 Beratnya :
 Selaput amnion dan chorion :
 Panjang tali pusat :
 Insersi tali pusat :
 Bentuk tali pusat :

D. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola interaksi :
2. Reaksi dan persepsi terhadap kehamilan :
 Direncanakan :
 Apakah klien cemas dengan persalinannya :
 Jenis kelamin yang diharapkan :
 Kebutuhan kesehatan klien :
o Perawatan payudara agar ASI cukup untuk kebutuhan
o Bimbingan tentang perawatan bayi
o Penjelasan tentang keluarga berencana
o Perawatan perineum
o Penjelasan tentang gizi
 Pelayanan yang telah diberikan :

E. DATA SOSIAL :
1. Hubungan dengan keluarga, tetangga, lingkungan : Baik
2. Siapa yang paling penting : Suami
3. Biaya tentang kesehatannya ditanggung oleh : Pemerintah

F. DATA SPIRITUAL
1. Bagaimana melaksanakan ibadah selama hamil : melakukan ibadah dengan sedikit
kesulitan nampu mampu menangani dengan cara duduk.
2. Bagaimana kepercayaan klien terhadap agama yang dianut: sangat taat pada agama

Mahasiswa

(………………………………….)