ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS PATOLOGIS

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
A. DATA SUBYEKTIF
BIODATA
Penanggung Jawab :
Nama ibu : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :
1. Alasan Datang :
Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan
Dahulu :

Sekarang :

Keluarga :

3. Riwayat Perkawinan
 Status nikah :
Usia nikah pertama :
Lama nikah :
4. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi
Menarche :
Lama :
Banyak :
Siklus :
Dismenorhea : ya / tidak
b. Riwayat Kehamilan/Persalinan
Yang lalu :

Penyuli Keadaan Anak

Umur Jenis
Abort Penolo t/ Keadaa Hidup Mati
No kehamila persali-
us ng Kompli n Nifas Umu Umu
n nan JK BB JK
kasi r r

Sekarang :
G…… P…… A……
Tempat persalinan :
Jenis persalinan :
Komplikasi persalinan :
Keadaan plasenta dan tali pusat :
Lama persalinan :
- Kala I :
- Kala II :
- Kala III :
- Kala IV :
Jumlah perdarahan :
- Kala I :
- Kala II :
 - Kala III :
- Kala IV :
+
Total :
Keadaan bayi :
Ditolong oleh :
Jenis kelamin :
Tanggal/jam lahir :
BB = . . . . . . gram, PB = . . . . cm, LK = . . . . cm, LD = . . .
cm
APGAR score :
Kelainan bawaan :
5. Riwayat KB :
Mulai memakai Berhenti/ganti metode
Jenis
N Oleh / Oleh /
kontrasep Tangga Keluha Tangga
o Tempa Lama Tempa Keluhan Lama
si l n l
t t

6. Pola Kebutuhan Dasar Sehari-hari

 Pola Nutrisi :

 Pola Eliminasi :

Pola istirahat :

 Pola aktivitas :
  Pola sexual :

 Pola personal hygiene :

 Pola kebiasaan hidup sehat :

 Pola menyusui :

7. Psiko, sosial, spiritual, cultural

 Tanggapan ibu terhadap dirinya

 Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya

 Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi

 Ketaatan beribadah

 Koping

 Pengambil keputusan

 Lingkungan yang berpengaruh

 Ekonomi

B. DATA OBYEKTIF
Keadaan umum :
Kesadaran :

1. Tanda-tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
T :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genetalia :
Anus :
3. Pemeriksaan Obstetri
 Muka
- Mata :
- Edema wajah :
 Payudara
- Pembesaran mammae:
- Areola mammae :
- Putting susu :
- ASI :
 Abdomen
- Pembesaran :
 - Bekas luka :
 Genetalia
- PPV :
- Jumlah : cc
- Jenis :
- Warna :
- Bau :
 Ekstremitas :

4. Pemeriksaan Penunjang

II. ANALISA

III. PENATALAKSANAAN
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Jepara, .............................. 20….

Pembimbing Klinik Praktikan

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