DISUSUN OLEH
NAMA :
NIM :
I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
II. BIODATA
Penanggung Jawab :
Nama ibu : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku bangsa :
Alamat : Alamat :
Sekarang :
Keluarga :
3. Riwayat Perkawinan
Status nikah :
Usia nikah pertama :
Lama nikah :
4. Riwayat Obstetri :
a. Riwayat menstruasi
Menarche :
Lama :
Banyak :
Siklus :
Dismenorhea : ya / tidak
b. Riwayat Kehamilan/Persalinan
Yang lalu :
Keadaan Anak
Umur Jenis Penyulit/ Keadaan
Tahun Abortus Penolong Hidup
kehamilan persalinan Komplikasi Nifas
Umur JK BB
Sekarang :
G…… P…… A……
Tempat persalinan :
Jenis persalinan :
Komplikasi persalinan :
Keadaan plasenta dan tali pusat :
Lama persalinan :
- Kala I :
- Kala II :
- Kala III :
- Kala IV :
Jumlah perdarahan :
- Kala I :
- Kala II :
- Kala III :
- Kala IV :
Total :
Keadaan bayi :
Ditolong oleh :
Jenis kelamin :
Tanggal/jam lahir :
BB = . . . . . . gram, PB = . . . . cm, LK = . . . . cm, LD = . . . . cm
APGAR score :
Kelainan bawaan :
5. Riwayat KB :
Mulai memakai Berhenti/ganti metode
N Jenis
Oleh / Oleh /
o kontrasepsi Tanggal Keluhan Lama Tanggal Keluhan Lama
Tempat Tempat
● Pola Eliminasi :
● Pola istirahat :
● Pola aktivitas :
● Pola sexual :
● Pola menyusui :
● Koping
:
● Pengambil keputusan :
● Ekonomi
:
Muka :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Genetalia :
Anus :
4. Pemeriksaan Obstetri
● Muka
- Mata :
- Edema wajah :
● Payudara
- Pembesaran mammae :
- Areola mammae :
- Putting susu :
- ASI :
● Abdomen
- Pembesaran :
- Bekas luka :
● Genetalia
- PPV :
- Jumlah : cc
- Jenis :
- Warna :
- Bau :
● Ekstremitas
- Atas :
- Bawah :
5. Pemeriksaan Penunjang
V. ASSESMENT
VI. PLANING
(..............................) (.......................................)
Mengetahui
Pembimbing Akademik
(..........................................)