FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan : Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri

a. Riwayat menstruasi
c. Riwayat kehamilan saat ini

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis Kehamilan/
No UK Penolong JK BB PB
lahir Bersalin persalinan Persalinan/
Nifas

Departemen Kebidanan STIKIM

4. Riwayat ginekologi

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

6. Riwayat psikososial

7. Riwayat KB

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola istirahat

b. Pola aktivitas

c. Pola eliminasi

d. Pola nutrisi

e. Pola personal hygiene

f. Pola hubungan seksual

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

Departemen Kebidanan STIKIM

 2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
Suhu tubuh : 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : kg
Berat badan sebelum hamil : kg
Pertambahan berat badan : kg
Tinggi badan : cm
IMT : kg/m2
LILA : cm
4.
Pemeriksaan Fisik
Wajah :

Mata :

Mulut :

Leher :
Dada :

Abdomen :

LI

LII

LIII

LIV

Perlimaan
McDonald
TBBJ
DJJ
Ekstremitas :
Anogenitalia :

Departemen Kebidanan STIKIM

 5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data

D. Penatalaksanaan

_____________, _______________
Pengkaji,

( ____________________________ )

Departemen Kebidanan STIKIM