FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri

4. Riwayat ginekologi

5. Riwayat kesehatan

6. Riwayat psikososial

7. Riwayat KB

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 8. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

f) Pola hubungan seksual

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
0
Suhu tubuh : C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
IMT :

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :
Mata :
Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas :
Anogenitalia :

5. Pemeriksaan Penunjang

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA

 C. Analisis Data

D. Penatalaksanaan

,
Pengkaji,

( )

Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Vokasi UIMA