FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRANIKAH

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Nama Klien :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri

4. Riwayat ginekologi

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan klien

b. Riwayat kesehatan keluarga

6. Riwayat psikososial

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 7. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
Suhu tubuh : 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
LILA : cm
IMT : kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :

Mata :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Ekstremitas Atas :

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Ekstremitas Bawah:

Anogenitalia :

5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data

D. Penatalaksanaan

____________, ________________
Pengkaji,

(____________________________)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA