FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 22
Tanggal Pengkajian : 18/04/2022
Waktu Pengkajian : 09:51
Tempat Pengkajian : Puskesmas Jawilan
Pengkaji : Silvina Nurol Inayah

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ayu Nama Suami : Yusuf

Umur : 22Tahun Umur : 24 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Mandung

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
√ Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 14 Desember 2021 pasti/tidak,
Taksiran Persalinan : 21 September 2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 30 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester) Hasil Test kehamilan
Tanggal : 24/01/2022 Positif/Negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ± 10 kali
 2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
b. Jenis Nasi,sayur, Nasi,sayur,
gading/lauk, buah gading/lauk, buah
Minum
a. Frekuensi 7 x/hari 8 x/hari
b. Jenis Air minum Air minum+susu
Keluhan Tidak ada Tidak ada

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1 x sehari BAK : 5 x sehari
Konsistensi : padat Konsistensi : cair
Warna : kuning Warna : jernih
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 2 jam, malam 8 jam.
Seksualitas : 3 x dalam seminggu
Pekerjaan : bidan
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 24 Januari 2022
TT2 : 25 Februari 2022
TT3 :
TT4 :
TT5 :
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Anak
Penyakit
Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan BB TB Keadaan
& Persalinan Kelamin
nan
1. 2018 Klinik 9 bulan spontan bidan - Laki-laki 3Kg 50 -

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada )
 Jantung :
 Tekanan darah tinggi :
 Hepar :
 Diabetes melitus :
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS :
 Campak :
 Malaria :
 Tuberkulosis :
 Gangguan mental :
 Operasi :
 Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak
 Merokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 6 Tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Jenis Umur Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin tahun Keluarga
1 Yusuf 24 Suami SMA Buruh -
Tahun
2 Ayu 22 Istri SMA IRT -
Tahun

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : direncanakan
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : sangat baik
5.7 Dukungan suami dan keluarga : sangat baik
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki penyakit menular, menahun, dan penyakit
turunan

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Denyut nadi : 82 x / menit
Suhu tubuh : 36,8 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 59 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 7 kg
6. Pemeriksaan fisik
4
5
6
6.1 Muka : Simetris, tidak oedema, tidak ada benjolan dan lesi
kelopak mata : Simetris, palpebra normal
Konjungtiva : tidak pucat
Sklera : tidak ikterik
Mulut dan gigi : bersih, tidak ada stomatitis, gigi bersih tidak ada karies
6.2 Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
6.3 Kelenjar getah benning : tidak ada pembesaran
6.4 Dada : simestris
Payudara : Pembesaran : ada
Puting susu : menonjol
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor : tidak ada
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Lain-lain : tidak ada
6.5 Punggung dan pinggang : normal
Posisi tulang belakang : normal
Pinggang nyeri : tidak
6.6 Ekstremitas atas dan bawah odema :
Kekakuan sandi : tidak ada ka/ki
Kemerahan : tidak ada ka/ki
Varises : tidak ada ka/ki
Refleks : patella + ka/ki
LILA : 24 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : simestri
bekas luka operasi : tidak ada
Stric Gravidarum : tidak ada
Linea nigra : ada linea alba : tidak ada
 Palpasi
TFU : 16 cm
Ballotement : (+)
Auskultasi
Denyut jantung fetus : 135 teratur/tidak teratur
6.7 Ano-ganital (tidak dilakukan)
6.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut :
Vulva vagina : Warna : Luka :
Fistula : Varises :
Pengeluaran pervaginam : Warna :
Konsistensi : Jumlah :
Kelenjar bartolini :
Pembengkakan :
Rasa nyeri :
Anus : haemoroid :
6.7.2 Periksa dalam (tidak dilakukan)
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : ................................
Ukuran serviks : ................................
Posisi serviks : ................................
Konsistensi : ................................
Mobilitas : ................................
Lain-lain : ................................
6.7.3 Pelvimetri klinis (tidak dilakukan)
- Promontorium : ...............................
- Spina isiadicha : ................................
- Linea inominata : ...............................
- Ujung sekrum/coccygis: ................................
- Dinding samping : ................................
- Kesan panggul : ................................
- Arcus pubis : .................................
6.7.4 Adnexa : (tidak dilakukan)
Ukuran : (tidak dilakukan)
Bentuk : (tidak dilakukan)
Posisi : (tidak dilakukan)
Konsistensi : (tidak dilakukan)
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 18/04/2022
Darah : Hb : 12 gr% Golongan darah : B
Urine Protein : Negatif Reduksi : Negatif
Pemeriksaan penunjang lain:
C. ANALISIS DATA : Ny. A 22 Tahun G1P0A0 usia kehamilan 20 minggu

D. PENATALAKSANAAN :
1. melakukan informed consent, ibu menyetujui
2. melakukan pemeriksaan pada pasien
3. menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 82x / menit, Suhu
tubuh 36,8 ◦C, Pernafasan 20 x/menit, usia kehamilan 20 minggu, ibu mengerti
4. Menjelaskan tentang gizi seimbang dan cara mengelola makanan yang baik dan benar untuk
ibu hamil yaitu mengkonsumsi ikan, daging, ayam, telur, tempe, kacang-kacangan, sayur
dan buah-buahan dan susu Ibu mengerti
5. Menjelaskan tentang istirahat yang cukup untuk ibu hamil yaitu tidur malam minimal 8 jam
dan usahakan siangnya tidur/berbaring 1-2 jam, posisi tidur sebaiknya miring, karena jika
ibu berbaring atau terlentang akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah dari ibu ke
plasenta, sehingga menyebabkan defisiensi oksigen pada janin. Anjurkan suami untuk
membantu ibu dalam pekerjaan rumah. Ibu mengerti
6. Memberitahu ibu agar menjaga kebersihan diri, ibu mengerti
7. Memberitahu ibu dan bapak agar sering-sering mengajak komunikasi janin yang ada
dikandungan supaya merangsang pendengaran bayi, menumpuk kecerdasan bayi,
membangun kedekatan emosional, ibu dan bapak mengerti
8. Memberikan tablet Fe dosis 60 mg 1x1 sehari dan mengonsumsi makanan dan minuman
yang mengandung vitamin C guna mempercepat penyerapan Fe dalam tubuh dan
mengajarkan cara meminumnya yaitu menggunakan air putih atau air jeruk dan tidak
diminum dengan air teh, susu atau kopi karena akan mengganggu penyerapan Fe oleh tubuh
serta menganjurkan untuk mengonsumsi tablet Fe pada malam hari sebelum tidur untuk
mengurangi rasa mual, Ibu mengerti
9. Memberikan tablet kalsium dosis 500 mg 2x1 sehari. Kalsium dibutuhkan untuk
pertumbuhan janin, terutama untuk pengembangan otot dan rangka. memberikan susu ibu
hamil dan memberitahu bahwa di minumnya lebih baik sebelum tidur agar tidak merasa
mual. Ibu mengerti
10. Memberikan Vitamin C dosis 1x75 mg sehari untuk mendukung perkembangan organ tubuh
bayi. Ibu mengerti
11. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan kemudian, atau segera
hubungi bidan bila ada keluhan. Ibu mengerti