FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :-
Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2023
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : Kp. Cogreg RT 02/07 Desa Cimanggu
Pengkaji : Fathia Afriza Kurniawati

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Ny. Pipit Sapitri Nama Suami : Tn. Wildan
Umur : 18 tahun Umur : 20 tahun
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Kp. Cogreg RT 02/07 Desa Cimanggu
Telp :-

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 15-01-2023 (pasti/tidak pasti)
Taksiran Persalinan : 22-10-2023
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2-3 X ganti pembalut/hari
Siklus : 30 hari, teratur
Warna : Merah kecoklatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 28-02-2023 hasil : positif/negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : Belum dirasakan
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : -
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada/tidak ada)
 Rasa lelah :-
 Mual dan muntah yang lama : ya
 Nyeri Perut :-
 Panas, mengigil :-
 Sakit kepala berat/terus menerus :-
 Penglihatan kabur :-
 Rasa nyeri/panas waktu BAK :-
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : -
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, keputihan : -
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : -
 Oedema :-
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 2 x/hari 1x/hari
b.Jenis : Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Pauk Pauk
Minum
a. Frekuensi : 8 gelas /hari 8 gelas /hari
b.Jenis : Air putih, teh Air putih, teh
Keluhan : Tidak ada Pusing

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1x sehari BAB : 1x sehari
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan Warna : Kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Ya, Siang 1 jam, malam 8 jam
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :-
TT2 :-
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Belum pernah
Lamanya :-
 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
Hamil
1
ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Hepar : Tidak ada
 Diabetes melitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Tuberkulosis : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak
 Merokok, makan sirih : Tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 4 bulan
 5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-laki 20 tahun Suami SMP Buruh -
.

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga: Ya mendukung
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menurun dalam keluarga,
seperti hipertensi, diabetes, dll.

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 19 x / menit
4. Tinggi badan : 150 cm
5. Berat badan sebelum hamil : 47 kg Berat badan sekarang : 45 kg
6. Kenaikan berat badan selama hamil : -
7. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak ada oedema
kelopak mata : Tidak ada kelaianan
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih, tidak ikterus
Mulut dan gigi : Tidak ada stomatis dan tidak ada caries
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
4.3 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
4.4 Dada :
Jantung : Normal, bunyi reguler
Paru : Normal, bunyi vesikuler
Payudara : Pembesaran : Normal
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
 Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Belum ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada
Kekakuan sandi : Tidak
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : (+)/(+) (kanan dan kiri)
LILA : 24 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Simetris
Bekas luka operasi: Tidak ada
Strie Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada Linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : Belum teraba
Auskultasi : Belum terdengar
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka: Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises: Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada
Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada Jumlah: Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak ada kelainan
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (tidak dilakukan karena tidak ada indikasi)
Dinding vagina : -
Ukuran serviks : -
Posisi serviks : -
Konsistensi : -
Mobilitas : -
 Lain-lain : -
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : -
- Spina isiadicha : -
- Linea inominata : -
- Ujung sekrum/coccygis: -
- Dinding samping : -
- Kesan panggul : -
- Arcus pubis : -

4.7.4 Adnexa : -
Ukuran : -
Bentuk : -
Posisi : -
Konsistensi : -

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :-
Darah : Hb : - Golongan darah :-
Urine Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain Tidak ada

C. ANALISIS DATA
Ny. Pipit Sapitri usia 18 tahun G1P0A0 gravida 8 minggu dengan
Hiperemesis Gravidarum
D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu
secara keseluruh baik namun dari hasil pemeriksaan subjektif ibu
mengalami mual muntah berlebih. Ibu dan keluarga mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk makan makanan dengan porsi sedikit tapi sering,
menghindari makanan berlemak & bersantan dengan tetap memenuhi
kebutuhan gizi ibu dan janin. Mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.
Ibu dapat mengulangi penjelasan dari bidan tentang nutrisi, gizi seimbang.
3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM I. Ibu dapat
mengulangi penjelasan yang diberikan.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter.
5. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

Cianjur, 15 Maret 2023

Pengkaji,

(Fathia Afriza Kurniawati)

 DOKUMENTASI KEGIATAN

Ny.Heralisti/ Tn. Andiana/ Kp. Ciluncat

Tempat : Puskesmas Cibaregbeg