KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Dijelaskaan dengan singkat garis besar kegiatan dan program yang

dilaksanakan puskesmas

II. HASIL SELF ASSESSMENT TERAKHIR

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 %
dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
Pencapain nilai BAB II 58 %, BAB IV 70,7 %, BAB V 49%, BAB VII
82,11 %, BAB VI 36,2 %, BAB IX 55,17 %.
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas Puskesmas Cibaregbeg
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
Kp. Nanggeleng Rt. 007 Rw. 002 Desa Cibaregbeg Kecamatan
Alamatlengkap
Cibeber Kabupaten Cianjur
No telepon
langsung

No faksimil

E-mail Cibaregbeg.pkm@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan Kabupaten Cianjur
Kabupaten/Kota
Alamat Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Telp (0263) 268894 Cianjur 43214

No telpon
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala AGUS TARUNA,SKM,S.Kep,M.Si

Sekretaris/tata usaha N.ETI NURHAYATI

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
Dr. SRI DANIASARI

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu Dr.HERU BIMA SUSILA

Kontak Person
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan
usaha
SURAT IZIN
445.11/7225.1/DINKES 30-12-2013 PENYELENGGARAAN OPRASIONAL
PUSKESMAS
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 17.901 1. Dokterumum 2
2. Perawat S1
2. IGD 71 2
keperawatan
3. PONED 137 3. Perawat D 3 3

4. KIA.KB 5.548 4. SKM 1

5. Bidan D3 kebidanan 19

6. Sanitarian 1

7. SMU 2

8. SMP 1

9. Farmasi 1

10.

11. Apoteker
12. Perawat S1
Keperawatan
13. Perawat D-3

14. Perawat Lain

15. Teknisi Radiografer

16. Analis Laboratorium

17. Asisten Apoteker

18. Fisioterapis

5. B.O.R 19. StafAdministrasi

6. A.L.O.S 20. StafKeuangan

7. T.O.I 21. StafTeknik

(untuk rawat inap) Jumlahpegawaitetap

 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

JANUARI-JUNI 2017

Upaya Kesehatan Indikator

Kegiatan Pencapaian
Masyarakat Kerja
Cakupan Kunjungan Ibu
100/50 50,1
Hamil K-1
Cakupan Kunjungan Ibu
95/47,5 47,1
Hamil K-4
Cakupan Komplikasi
80/40 43
Kebidanan yang ditangani
Cakupan Pertolongan
Persalinan oleh Tenaga
80/40 42,4
KIA Kesehatan yang memiliki
Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pelayanan Nifas 90/45 44,6
Cakupan Neonatus dengan
80/40 51,8
Komplikasi yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 90/45 45
Cakupan Pelayanan Balita 90/45 44,1
Cakupan KB Aktif 70/35 41
Cakupan Gizi Buruk
100 100
Mendapat Perawatan
Cakupan K/S 0 99,5
Cakupan D/S 80 75,68
Cakupan N/S 0 58,24
Cakupan D/K 0 76,02
Toleransi Drop Out (DO) 0 0
Cakupan Posyandu yang
Melapor
GIZI Cakupan Distribusi
100 100
Vitamin A pada Bayi
Cakupan Distribusi
85 99,14
Vitamin A pada Balita
Cakupan Vitamin A pada
90 45,69
Ibu Nifas
Cakupan Distribusi Tabket
95 36,8
Fe-1
Cakupan Distribusi Tablet
Fe-3 90 35,4
Cakupan Distribusi Tablet
Fe Ibu Nifas 90 34,06
 Cakupan Balita Gizi Buruk
Mendapat PMT 100 100
Cakupan Balita Kurus
Mendapat PMT 100 100
Cakupan Bumil KEK
Mendapat PMT 100 100
Cakupan Bulan
Penimbangan Balita 80 0
Cakupan KADARZI 0 0
Cakupan ASI Eksklusif 44 55,7
Cakupan Desa dengan
Garam Beryodium 80 0
Imunisasi
Cakupan Imunisasi HB (0-7
hari) 47,5 45,9
Cakupan Imunisasi BCG 49 48,7
Cakupan Imunisasi DPT-
HB-HIB I 49 47,1
Cakupan Imunisasi DPT-
HB-HIB II 47,5 46,5
Cakupan Imunisasi DPT-
HB-HIB III 46,5 48,3
Cakupan Imunisasi Polio I 49 48,4
Cakupan Imunisasi Polio II 47,5 47,5
Cakupan Imunisasi Polio III 46,5 45,3
Cakupan Imunisasi Polio IV 45 46,5
Cakupan Imunisasi
Campak 46,5 48,7
P2P Cakupan Imunisasi TT I 49 47,7
Cakupan Imunisasi TT II 47,5 46,9
Cakupan Imunisasi TT III 46,5 44,3
Cakupan Imunisasi TT IV 45 41,7
Cakupan Imunisasi TT V 42,5 49,7
Cakupan Imunisasi TT 1 + 49 47,7
Cakupan Imunisasi TT 2 + 47,5 41,6
Cakupan Imunisasi Dasar
Lengkap 45
Cakupan Imunisasi Booster
DPT-HB-HIB 40 23,5
Cakupan Imunisasi Booster
Campak 40 22,7
Cakupan Desa UCI 45 41,6
ISPA/DIARE 0 0
Cakupam Pneomonia 46 35,8
 Cakupan Diare 100 41,58
Surveilans 0
Cakupan KLB 100 0
Cakupan penanganan
keracunan makanan 100 0
TB Paru 16
Cakupan TB Paru BTA + 39 80
Cakupan Desa SIAGA Aktif 40 60
PROMKES Cakupan Rumah Tangga
Ber PHBS 30 66,67
Akses Air Minum 82,5 60
Akses Jamban Keluarga 77,5 50
Cakupan Pembinaan
Sarana Air Minum 70 55,9
Cakupan Pembinaan
KESLING Sarana Jamban Keluarga 70 16,9
Cakupan Pembinaan TTU 100 28,57
Cakupan Pembinaan
DAMIU-TPM 70 3
Cakupan Desa STBM 6 0
Cakupan Desa SBS STBM 2 14,9
LANSIA Cakupan Lansia 16 0
Cakupan Penjaringan
Siswa SD dan setingkat 100 0
UKS Cakupan UKS SD 100 0
Cakupan UKS SMP 100 0
Cakupan UKS SMA 100 0
Cakupan Penemuan
KESWA
Penderita Baru 20 9
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)

1. Pemasangan Haadrail di tembok untuk memudahkn pasien yang

memiliki kterbatasan fisik atau pasien lansia, ibu hamil agar tidak
mengalami kejadian yang tidak diinginkan
2. Pemasangan keterangan diunit pelayanan, agar memudahkan pasien
mencari ruangan yang dituju tentunya dengan bahsa yang mudah
dimengerti pasien
3. Pembagian parkir karyawan dan parkir pasien
4. Pembuatan nomer antrian

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

1. Setelah dilakukan pemasangan Handrail di puskesmas maka pasien

lebih nyaman dan aman setiap kali berjalan, Menghindari rusaknya
tembok dari benturan oksigen ketika di pindahkan
2. Mengurangi potensi pasien yang sulit mencari ruangan pelayanan yang
dituju supaya pelanggan lebih tertib
3. Parkir kendaraan lebih tertib aman ,dan nyaman
4. Pelayanan lebih aman nyaman tertib
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap AUGUS TARUNA

Jabatan KEPALA PUSKESMAS

Alamat Kp. Pasanggrahan Rt. 01 Rw. 03 Desa Cimanggu

No.telepon

No.HP 0856 3366 127

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 64,8 km, (perjalananmobil, 4 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 24 km, (perjalananmobil, 1 Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ V ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telepon

No.Fax

E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot