FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama :
Umur :
Anak ke :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku : Suku :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat :

1. Alasan datang

2. Keluhan utama

3. Riwayat obstetri

4. Riwayat ginekologi

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja

b. Riwayat kesehatan keluarga

6. Riwayat psikososial

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

b) Pola aktivitas

c) Pola eliminasi

d) Pola nutrisi

e) Pola personal hygiene

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : mmHg
Denyut nadi : kali/menit
Frekuensi nafas : kali/menit
Suhu tubuh : 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
LILA : cm

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 IMT : kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah :

Mata :

Mulut :

Leher :

Dada :

Abdomen :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah:

Anogenitalia :

5. Pemeriksaan Penunjang

C. Analisis Data

D. Penatalaksanaan

____________, ________________

Pengkaji,

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 (____________________________)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM