Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAYANI PASIEN COVID -19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Ibrohim Khomarudin


Tempat Tanggal Lahir :
Lebak 17-81997Pendidikan :
D III KeperawatanNo KTP :
3602211708970002Alamat :
kp binuuangeun desa
muara kec wanasalam kab
lebk bantenNo. Tlp
:
087772335077

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bersedia melayani pasien Covid 19 di


Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Banten.
Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila nanti kemudian hari saya tidak
mematuhi pernyataan ini maka saya siap menerima sanksi dari RSUD Banten.

Serang, 27Januari 2022


Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.10.000

( Nur Ibrohim
Khomarudin) .........................
.....................

Anda mungkin juga menyukai