I.

TINJAUAN KASUS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA WANITA PERIMENOPAUSE

No. Registrasi : 079/PKM/II/2022

Tanggal Pengkajian : 21 Pebruari 2022

Waktu Pengkajian : 11.00 WIB

Tempat Pengkajian : Puskesmas Sindangresmi

Pengkaji : Ika Rahmawati, S.Tr.Keb

A. Data Subjektif

Nama Ibu : Ny. J Nama Suami : Tn . R

Umur : 45 tahun Umur : 46 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Sunda Suku : Sunda

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp.Campaka

1. Alasan datang

Ibu ingin mengetahui kesehatan rahimnya

2. Keluhan utama

Tidak ada keluhan

3. Riwayat obstetri

Departemen Kebidanan STIKIM

 Penyuli Anak
t
Tgl / Penolo
Tempat Usia Jenis kehamil
Ana Thn ng Jenis
persalin kehamil persalin an BB/ Keada
k ke persalin persalin kelam
an an an / PB an
an an in
persalin
an

1. 1998 Puskes 40 mg Sponta Bidan Tidak L 3000/ Hidup

mas n ada 48
2. 2002 40 mg Bidan P Hidup
Puskes Sponta Tidak 3200/
mas n Bidan ada 49

4. Riwayat ginekologi

Tidak ada keluhan

5. Riwayat kesehatan

Tidak ada penyakit menular, Penyakit Hipertensi, diabet, jantung, asma

6. Riwayat psikososial

Tidak ada keluhan

7. Riwayat KB

KB Suntik 3 bulan

8. Pola kebisaan sehari-hari

a) Pola istirahat

Malam : 6 jam

Departemen Kebidanan STIKIM

Siang : 1 jam

b) Pola aktivitas

Memasak, mencuci, beresin rumah, ikut pengajian

c) Pola eliminasi

BAK : siang 4 kali, malam 1 kali

BAB : 1 kali

d) Pola nutrisi

Pagi : Sarapan nasi uduk

Siang : Nasi, sayur, ikan dan tempe, kadang buah buahan

Sore : Nasi, ikan, sayur

e) Pola personal hygiene

Mandi : 3 kali

Ganti baju : 3 kali

Ganti CD : 3 kali

f) Pola hubungan seksual

Tidak ada kelainan

B. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

2. Pemeriksaan Umum

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Denyut nadi : 80 kali/menit

Departemen Kebidanan STIKIM

Frekuensi nafas : 20 kali/menit

Suhu tubuh : 36.3 0C

3. Pemeriksaan Antropometri

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 150 cm

IMT : 2,44

4. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Bulat, tidak pucat

Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis

Mulut : Gigi bersih dan tidak ada karies

Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)

Dada : Simetris

Abdomen : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)

Ekstremitas : Tidak ada kelainan

Anogenitalia : Tidak ada kelainan

5. Pemeriksaan Penunjang :

Tidak dilakukan

C. Analisis Data

Ny. J umur 45 tahun P2A0 WUS dengan Scrining Pemeriksaan IVA

D. Penatalaksanaan

Departemen Kebidanan STIKIM

 1. Memakai APD Level 1

2. Melakukan informed consent untuk dilakukan tindakan Ibu mau tanda tangan

3. Melakukan pemeriksaan fisik didapat TD 120/80 mmHg, Nadi 80x/mt, Suhu 36.3
0
C, TB 150 cm, BB 55 kg, tidak ada kelainan Ibu mengerti

4. Melakukan konseling tentang pemeriksaan IVA, menjelaskan ke ibu jika nanti

dalam pemeriksaan agak kurang nyaman karena alat yang digunaka dan asam
asetat yang agak perih tapi hanya sebentar akan hilang kembali. Ibu mengerti dan
siap diperiksa

5. Menjelaskan Manfaat pemeriksaan IVA untuk deteksi dini prakanker servix Ibu
mengerti

6. Menyiapkan alat dan ibu.Alat sudah tersedia dan ibu sudah dalam posisi litotomi

7. Melakukan tindakan pemeriksaan IVA Sudah dilakukan

8. Merapihkan ibu kembali dan melakukan dekontaminasi alat dengan klorin Sudah
dilakukan

9. Menjelaskan ke ibu untuk menjaga kebersihan dan kesehatan reproduksi dengan

menganti CD minimal 3 kli dalam sehari, jika sudah BAK/BAB
mengeringkannya dengan handuk lembut, melakukan hubungan sexual yang
sehat dengan pasangan sendiri

10. Menganjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan IVA kembali dalam 3-5 tahun
yang akan datang, atau jika ada keluhan seperti sakit daerah organ intim atau
keputihan yang berbau dan berwarna kuning pekat Ibu mengerti dan mau
melakukan apa yang dianjurkan bodan

11. Memberikan kartu kalau ibu sudah dilakukan pemeriksaan IVA Sudah diberikan

12. Mendokumentasikan hasil tindakan dengan SOAP

Pandeglang, 21 Pebruari 2022

Pengkaji,

Departemen Kebidanan STIKIM

 Ika Rahmawati

Departemen Kebidanan STIKIM