ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

NY. L 29 TAHUN P4A0 POST PARTUM

DI KLINIK UTAMA CARSA KOTA TARAKAN

NO. Register :-
Tanggal Msuk : 13.04.2021
Pukul : 18.45
Ruang : ruang tindakan

DATA SUBJEKTIF

I. IDENTITAS
Nama Ibu : NY. L Nama Suami : TN. J
Umur : 29th Umur : 29th
Suku : toraja Suku : toraja
Kebangsaan : indonesia Kebangsaan : indonesia
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta
Alamat : kp.6 rt 14 Alamat : kp.6 rt 14

II. ALASAN DATANG : ibu mengatakan baru saja bersalin

III. KELUHAN UTAMA : ibu mengatakan mules, dan nyeri pada bekas luka
jahitan
IV. STATUS PERKAWINAN
Perkawinan Ke : ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama
Usia Pertama Menikah : ibu mengatakan usia pertama menikah 20 tahun
Lama Pernikahan : ibu mengatkan lama perkawinan 9 tahun

V. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

Kehamilan Persalinan An Nifas

No Tahun Umur ak
Penyulit Tempat Cara Penolong (perdarahan)
Kehamilan J BB Ket
K
1 2013 Aterm Tidak ada RS Normal Bidan P 3.300 Hidup -
2 2017 Aterm Tidak ada KLINIK Normal Bidan P 3.000 Hidup -
CARSA
3 2019 Aterm Tidak ada KLINIK Normal Bidan P 3.200 Hidup -
CARSA
Kehamilan
ini

VI. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. Usia Kehamilan : 38 minggu
2. Riwayat ANC : TM 1 : 2 kali di puskesmas mamburungan
TM II 2 kali di klinik utama carsa
TM III 3 kali di puskesmas mamburungan
 3. Imunisasi TT : lengkap
4. Keluhan Selama Kehamilan : mual muntah dan sakit pinggang
5. Rencana KB : belum ada rencana
6. Alasan :-

VII. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Tanggal Persalinan : 13.04.2021
Pukul : 18.35
Tempat Persalinan : klinik utama carsa
Jenis Persalinan : normal
Lama Persalinan : Kala I : 8 jam
Kala II : 1 jam
Kala III : ± 15 menit
Kala IV : 2 jam
Keadaan Bayi
1. KU : baik
2. Jenis Kelamin : laki-laki
3. Berat Badan : 3,285 gram
4. Panjang Badan : 49 cm
5. A/S : 8/9
6. Kelainan : tidak ada
7. Keadaan Ketuban : baik
8. Pecah Jam : 18.20
9. Warna : jernih

Keadaan Plasenta
1. Cara Lahir : utuh
2. Lahir jam : 18.45
3. Berat : 480 gram
4. Tebal : 2,5 cm
5. Insersi Tali Pusat : centralis
6. Panjang : 30 cm
7. Kelainan : tidak ada

VIII. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Dahulu : ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular
seperti (HIV/AIDS), PMS, Hepatitis B dan penyakit keturunan seperti (diabetes
militus, jantung dan asma)

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu mengatakan saat ini tidak menderita penyakit
menular (HIV/AIDS, PMS, hepatitis B, dan TBC), dan penyakit keturunan (DM,
jantung, asma)
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga : ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang menular (HIV/AIDS), PMS, hepapititis B, dan TBC dan
penyakit keturunan (DM, jantung, asma)
IX. POLA SEHARI-HARI

Pola kebuytuhan Sebelum hamil Selama nifas

Pola nutrisi Ibu mengatakan makan 3x dalam sehari Ibu mengatakan makan 3 sampai
4x dalam sehari dan minum 8-9
dan minum 8 gelas dalam sehari
gelas dalam sehari

Pola eliminasi Ibu mengatakan buang air kecil 5x Ibu mengatakan BAK 6-8 x dalam
sehari dan BAB 1-2x sehari
dalam sehari dan BAB 1x dalam sehari

Pola Aktivitas Ibu mengatakan sering melakukan Ibu mengatakan sering melakukan
aktifitas seperti menyapu, mencuci baju, aktifitas seperti menyapu,
mencuci pirirng, ngepel dan memasak mencuci baju, mencuci pirirng,
dirumah ngepel dan memasak dirumah
namun dibatasi atau jarang

Pola Istirahat Ibu mengatakan tidur kurang lebih 2
jam pada siang dan kurang lebih 6 jam
pada malam hari
Pola Hygine Ibu mengatakan mandi 2x dalam sehari,
keramas setiap hari, menganti pakaian
sehabis mandi dan menggosok gigi 2x
pagi dan sebelum tidur
Pola seksual Ibu mengatakan hubungan seksual 3x
dalam seminggu
Ibu mengatakan tidur siang
kurang lebih 2-3 jam dan 6-7 jam
pada malam hari
Ibu mengatakan mandi 2x dalam
sehari keramas setiap 4x dalam
seminggu, mengganti pakaian
ketika merasa lembab, menggosok
gigi 2x pagi dan sebelum tidur
Ibu mengatakan belum hubungan
seksual

X. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Keadaan Emosional
2. Hubungan Dengan Keluarga
3. Hubungan Dengan Orang Lain
4. Spiritual
5. Respon Ibu Dan Keluarga
6. Dukungan Keluarga
7. Pengambilan Keputusan Dalam Keluarga : ibu mengatakan suami yang mengambil
: ibu mengatakan emosinya baik
:ibu mengatakan hubungan dengan keluarga baik
:ibu mengatakan hubungan dengan orang lain
baik
: ibu mengatakan taat beribadah
: ibu mengatakan respon keluarga baik
: ibu mengatakan keluarga sangat mendukung
keputusan dalam keluarga
DATA OBJEKTIF
I. PEMERIKSAAN UMUM
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda-Tanda Vital
a. TD : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/menit
c. RR : 24x/menit
d. Suhu : 360c
4. BB : 74
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Inspeksi :simetris, penyebaran rambut merata, kulit kepala bersih
Palpasi : tidak teraba oedema dan nyeri tekan
2. Muka
Inspeksi : simetris, tidak pucat
Palpasi : tidak teraba oedema dan nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : simetris, konjungtiva tidak pucat dan seklera putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada secret, polip dan septum berada di tengah
5. Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik, ada daun telinga
6. Mulut
Inspeksi : simetris, bibir\ tidak pucat, tidak ada caries
7. Leher
Inspeksi : simetris, tidak terlihat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar limfe tiroid dan vena jugularis
8. Dada
Inspeksi : simetris, puting payudara menonjol, belum ada pengeluaran asi
Palpasi : tidak ada benjolan
9. Abdomen
Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi
Palpasi : TFU pertengahan pusat dan simpysis
 10. Ekstremitas
Atas : kuku tidak pucat, tidak ada odem dan nyeri tekan
Bawah : kuku tidak pucat, tidak ada odem, varices dan nyeri tekan
11. Genetalia
Inspeksi : ada lochea sanguinolenta ada bekas luka pada perineum
Palpasi : tidak ada kelainan (pembesaran kelenjar)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG : tidak ada pemeriksaan penunjang

IV. ASSASEMENT
1. Diagnosa : NY.L umur 29 tahun P4A0 post partum 1 hari dengan keadaan
Normal
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : tidak ada

2. Diagnosa Potensial : tidak ada

3. Tindakan Segera : tidak ada

PLANNING

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan

a) TD : 120/80 mmHg
b) N : 80x/menit
c) RR : 24x/menit
d) TEMP : 360c
e) BB : 74 kg
f) TFU : pertengahan pusat dan simpysis
g) Perdarahan : berwarna merah kecoklatan

Evaluasi : ibu mengatakan sudah mengetahui hasil pemeriksaannya

1. Memberitahu ibu tanda bahaya nifas

a) Keluarnya darah yang banyak dari jalan lahir
b) Lochea berbau busuk
c) Demam tinggi
d) Pembengkakan pada wajah tangan dan kaki
 e) Sakit kepala yang hebat
f) Demam dari 2 hari

Jika ada salah satu tanda diatas yang dialami maka, segera periksa kedokter atau
tenaga kesehatan lainnya

Evaluasi : ibu telah mengetahui tanda bahaya kehamilan dan bersedia ke dokter atau
tenaga kesehatan lainnya jika mengalami tanda tersebut

2. Menganjurkan ibu untuk :

a) Menjaga kebersihan payudara dan bayi, juga selalu menyusui bayinya sesering
mungkin tanpa harus dijadwalkan untuk membantu pertumbuhan bayi
b) Menjaga kebersihan genetalia dengan mengganti pembalut sesering mungkin jika
sudah merasa lembab

Evaluasi : ibu mengatakan sudah mengerti dan bersedia melakukan anjuran tersebut

3. Memberitahu ibu tentang kebutuhan nutri ibu nifas dan menyusui

a) Karbohidrat komplek : makanan yang mengandung karbohidrat kompleks,
seperti gandum, kacang-kacangan, sayur, dan buah, merupakan pilihan yang baik
untuk mencukupi kebutuhan energi selama masa menyususi
b) Protein : bagi ibu menyusui, penting untuk memenuhui kebutuhan protein. Protein
dibutuhkan oleh bayi untuk membentuk jaringan saraf dan otak. Makanan yang
merupakan sumber protein antara lain adalah telur, daging tanpa lemak, ikan,
produk olahan susu, kacang-kacangan atau biji-bijian, serta gandum utuh
c) Lemak sehat : saat menyusui, dianjurkan menghindari lemak jahat, seperti lemak
jenuh atau lemak trans. Lemak tersebut terdapat pada mentega, minyak kelapa
sawit, krim, serta daging dang susu berlemak
d) Zat besi : zat besi memegang peranan penting dalam proses perkembangan otak
bayi. Oleh karena itu, ibu menyususi disarankan mengkonsumsi makanan yang
kaya kandungan zat besi, seperti daging, kacang-kacangan, sayuran hijau, dan
gandum utuh. Untuk membantu penyerapan zat bes, konsumsilah makanan yang
mengandung vitamin C, seperti buah dan sayur
e) Kalsium : susu dan produk olahannya, seperti keju dan yoghurt, juga sayuran
hijau merupakan sumber kalsium yang baik. Makanan lainnya yang juga tinggi
kalsium adalah tahu, tempe susu kedelai, serta jus atau sereal yang sudah diberi
tambsahan kalsium
Evaluasi : ibu mengatakan sudah mengetahui nutri yang dibutuhkan ibu nifas dan
menyusui, ibu bersedia untuk memenuhi kenutuhan tersebut
4. Menganjurkan ibu untuk kembali melakukan kunjungan ulang pada tanggal 15 april
2021
Evaluasi : ibu mengatakan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang pada tanggal
15 april 2021