Asuhan Kebidanan pada ibu Bersalin

NY.”S” G1P00000 UK 36 Minggu 5 Hari Hidup Tunggal Letak Kepala

Intrauterine
Kesan Jalan Lahir Normal K/U Ibu Dan Janin Baik Dengan PE

I. PENGKAJIAN
Tanggal/Jam MRS : 19 November 2019 / 12.45 WIB
Tanggal/Jam Pengakajian : 19 November 2019 / 12.45 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Bersalin
No. Register : 229617

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama klien : Ny. S Nama klien : Tn. N
Umur : 21 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/indonesia Suku/bangsa : Jawa/indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan : - Penghasilan :-
Alamat : Banyuwangi Alamat : Banyuwangi

Status perkawinan : kawin

Menikah ke : 1 (satu)
Lama menikah : 1 tahun
Umur pertama menikah : 20 tahun

2. Alasan Kunjungan
Ibu rujukan dari PKM kabat karena PE, kakinya bengkak, urine
albumin +3
3. Keluhan Utama
Bengkak pada kaki ±1 minggu
4. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : Teratur
Lamanya : 6-7 hari
Banyaknya : Hari ke 1-3 ganti pembalut 2x sehari
Hari ke 4-7 ganti pembalut 1x sehari
Warna : Merah segar
Bau : Anyir
Dysmenorhea : Tidak
Fluor albus : Ya sebelum dan sesudah haid. Tidak berbau, tidak
gatal, dan tidak panas
HPHT : 6 maret 2019
HPL : 13 desember 2019

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

Kehamila
Persalinan Anak Nifas
N n
o Ana Pen H
Temp Penolo Jeni J BB/ Usia Penyul
. k UK yuli / ASI
at ng s K PB anak it
ke t M
P E R S A L I N A N I N I

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Kunjungan I Kunjungan Kunjungan Kunjungan IV
II III
TM I
Keluhan Mual, Mual
muntah
 Terapi B6 3x1, Vit B6 3x1
C 1x1
Tempat Bidan Bidan Bidan
Penyuluhan Makan Istirahat Pola nutrisi,
sedikit, cukup pola
namun sering istirahat
TM II
Keluhan Taa Taa Taa
Terapi Visela 1x1 Visela 1x1 Caviplek
1x1
Tempat Bidan Bidan Bidan
Penyuluhan Pola nutrisi Pola Gizi
& istirahat istirahat seimbang
Tanda
bahaya TM
II
TM III
Keluhan Pegel- pegel Taa Taa
Kalk x, fe x
Terapi Bidan Erkade 1x1 B6 1x1
Tempat Pola nutrisi Bidan Bidan
Penyuluhan & aktifitas Persaiapan Pola
Tanda persalinan istirahat,
bahaya TM pola
III aktivitas

d. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengatakan hamil anak pertama, ANC rutin di BPM. Pada
tanggal 18-11-2019 ibu datang ke posyandu kabat untuk periksa
kehamilannyaa, disarankan periksa ke PKM kabat. Pada tanggal 19
november 2019 ibu periksa kembali di PKM Kabat dengan keluhan
 kaki bengkak ± 1 minggu, hasil pemeriksaan TD 120/80, ibu di rujuk
ke RSUD Blambangan dengan hasil TD 140/100, tidak ada his, dan
tidak ada pembukaan. Hasil USG usia kehamilan 38 minggu, janin
tunggal hidup intrauterine, letak kepala, air ketuban cukup.
Disarankan untuk MRS. Pasien masuk Ruang bersalin jam 12.45
WIB tanggal 19-11-2019.

e. Riwayat KB
Ibu belum pernah memakai alat kontrasepsi, dan rencana setelah
melahirkan memakai suntik KB 3 bulan.

5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis,
HIV, dan menurun seperti darah tinggi, kencing manis, maupun
asma.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, menurun
seperti darah tinggi dan kencing manis
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC
dan menurun seperti darah tinggi dan kencing manis, dalam keluarga
tidak ada keturunan gemeli dari pihak ibu maupun suami.

6. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola nutrisi
Ibu makan 3x sehari, dengan menu nasi, lauk, sayur, buah, yang di
siapkan dari RS, dan minm air putih 2 botol aqua tanggung dan
minum teh hangat.
b. Pola istirahat
Ibu tidur 2 jam pada sore hari 2 jam pada malam hari.
c. Pola aktivitas
 Ibu hanya berbaring di tempat tidur dengan miring kiri dan kanan,
sesekali ke kamar mandi untuk BAK.
d. Pola eliminasi
Ibu BAK ±5 kali dalam sehari dan tidak BAB.
e. Personal hygiene
Ibu hanya ganti alas bokong 2 kali.
f. Kebasaan lain
Ibu mengatakan tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak minum
jamu dan tidak memiliki hewan peliharaan
g. Pola seksualitas
Tidak terkaji

7. Keadaan Psikososial Spiritual

a. Keadaan Psikologi
Ibu merasa sedikit cemas dengan persalinan ini, kehamilan ini
merupakan kehamilan yang di harapkan. Ibu berharap persalinan ini
berlangsung dengan lancar dan bayinya lahir sehat tidak kurang
satupun
b. Keadaan Sosial
Hubungan ibu, anggota keluarga dan tenaga kesehatan baik. Ibu
mendapat dukungan penuh dari keluarga, suami pengambil
keputusan dalam keluarga
c. Keadaan Spiritual
Ibu dan keluarga selalu berdo’a agar persalinan berjalan dengan
lancar

8. Latar Belakang Sosial Budaya

a. Ibu mengatakan di lingkungan dan keluarga, selama hamil dilakukan
acara 3 bulanan dan 7 bulanan. Tidak ada pantang makanan, tidak
pernah minum jamu dan pijat perut.
b. Ibu mengatakan tidak pernah minum minuman beralkohol, jamu,
merokok, tidak memelihara hewan apapun seperti kucing, anjing.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
ND : 90 x/m
RR : 21 x/m
S : 36,5 c
d. BB sebelum hamil : 46 kg
e. BB sekarang : 60 kg
f. KenBaikan BB : 14 kg
g. TB : 156 cm
h. LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : kulit kepala bersih, rambut bersih, rambut
tidak rontok,warna hitam, penyebaran rambut
merata
Muka : tidak oedema, tidak pucat, tidak terdapat
cloasma gravidarum
Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, skelara
putih, terdapat odema palpebra
Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada polip,
terdapat sedikit sekret, tidak ada pernapasan
cuping hidung
Mulut/gigi : mukosa bibir lembab, tidak terdapat
stomatitis, tidak terdapat caries gigi, tidak
terdapat tonsilitis, tidak ada gigi palsu, lidah
 bersih, tidak terdapat perdarahan gusi
(epulis)
Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak terdapat
purulen, tidak ada kelainan
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid,
dan tidak terdapat bendungan vena jugularis
Dada/payudara : puting menonjol, bersih, terdapat
hyperpegmentasi pada areola mamae,
terdapat sekunder mamae, terdapat kelenjar
montgomery
Abdomen : terdapat hyperpigmentasi linea alba dan
nigra, tidak terdapat strie lividae dan strie
albican, dan tidak terdapat luka bekas
operasi
Genetalia : Tidak ada pengeluaran lendir darah, tidak
terdapat verices, tidak terdapat kondiloma,
tidak terdapat pembesaran kelenjar skene
dan bartholini,
Anus : Tidak ada haemoroid,
Eks. Atas : simetris, tidak terdapat oedema dan fraktur,
tidak terdapat polidaktili dan sindaktili,
terpasang infus RL 20 tpm pada tangan
kanan, tidak ada gangguan pergerakan
Eks. Bawah : simetris, tidak terdapat oedema dan fraktur,
tidak terdapat polidaktili dan sindaktili,
tidak ada gangguan pergerakan, odema pada
kaki.

b. Palpasi
Leher tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan
tidak terdapat bendungan vena jugularis
Dada tidak ada benjolan, colostrum sudah keluar,
tidak terdapat nyeri tekan
Abdomen Leopold
LI : TFU pertengahan px dan
pusat, pada fundus teraba
bulat, lunak, tidak melenting
(bokong)
L II : Pada bagian kiri ibu teraba
panjang, keras, seperti papan
(puki), dan pada bagian kanan
ibu teraba bagian terkecil
janin (ekstremitas)
L III : perut ibu bagian bawah teraba
bulat, keras, melentingg.
Bagian terendah tidak dapat
di goyangkan (sudah masuk
PAP)
LIV : Divergent
Partograf : 1/5 bagian
Mc. : 30 cm
Donald
TBJ : (30-11) x 155 = 2.945
gram
HIS : (-) tidak ada his

Genetalia : tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan dalam :
v/v : tidak ada pengeluaran lendir darah
maupun cairan.
Eff : 25%
ᴓ : tidak ada pembukaan
Ket : (+)
 Bagian terdahulu :-
Bagian terendah :-
Molase :-
Bidang hodge :-

c. Auskultasi
Paru-paru : tidak terdengar wheezing maupun ronki
DJJ : 146 x/menit

d. Perkusi
Refleks patella : (+/+)

C. DATA PENUNJANG
Tanggal/Jam : 19-11-2019/13.05 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Leokosit 8,7 X 10ᵔ3/µL 3,6-11
LYM 14.0 % 20-40
MIX 10,2 % 0,8-10,8
NEU 75,8 % 73,7-89,7
Eritrosit 3,92 X 10ᵔ6/µL 3,8-5,2
MCV 81,9 FL 80-100
MCH 26.0 PG 26-34
MCHC 31,8 G/DL 32-36
HB 10,2 9/DL 11,5-16
Hematokrit / 32,1 % 35-47
PCV
Trombosit 295 X 10³/µL 150-440
Gol DA O
Kimia Klinik
BUN 5.73 mg/dl 7-24
Creatinin 0,74 mg/dl 0,4-1,1
 SGOT 22,4 U/L <40
SGPT 13,0 U/L <40
Munolog-
serelogi
hbsAg Negative Negative

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Tanggal/Jam : 19-11-2019 / 12.45 WIB
Dx : NY.”Y” G1P00000 UK 36 Minggu 5 Hari Hidup Tunggal Letak
Kepala Intrauterine Jalan Lahir Normal K/U Ibu Dan Janin Baik
Dengan PE
Ds : Ibu mengatakan ini kehamilan ke 1.
Mengeluh kakinya bengkak ±1 minggu
HPHT : 06-03-2019.
HPL : 13 -12- 2019

Do : Tanda-tanda vital
TD : 150/100mmHg
ND : 88 x/m
RR : 21 x/m
S : 36,5 C
Payudara : pengeluaran kolostrum sedikit
ka/ki
Abdomen : Leopold
LI : TFU pertengahan px pusat, pada
fundus teraba bulat, lunak, tidak
melenting (bokong)
L II : Pada bagian kiri ibu teraba
panjang, keras, seperti papan
(puki), dan pada bagian kanan
ibu teraba bagian terkecil janin
(ekstremitas)
 L III : perut ibu bagian bawah teraba
bulat, keras, melentingg. Bagian
terendah tidak dapat di
goyangkan (sudah masuk PAP)
LIV : Divergent
Partograf : 1/5 bagian
Mc. : 30 cm
Donald
TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
HIS : (-) tidak ada
Genetalia : Tidak terdapat verices, tidsk terdapat kondiloma,
tidak terdapat pembesaran kelenjar skene dan
bartholini, tidak ada pengeluaran lendir darah
maupun air ketuban
VT (pemeriksaan dalam)
Eff : 25%
ᴓ : tidak ada pembukaan
Ket : (+)
Bagian terdahulu :-
Bagian terendah :-
Molase :-
Bidang hodge :-
Anus : Tidak ada hemoroid

III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

1. Pada ibu
Eklamsia (kejang)
2. Pada janin
Asfiksi
Gawat janin
Fetal distress
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Kolaborasi dengan dr.SpOG untuk tindakan selanjutnya dan pemberian terapi
V. INTERVENSI
Tanggal/Jam : 19-11-2019/12.50 WIB
Dx : NY.”Y” G1P00000 UK 36 Minggu 5 Hari Hidup Tunggal
Letak Kepala Intrauterine Jalan Lahir Normal K/U Ibu Dan
Janin Baik Dengan PE
Tujuan : Setelah diberikan asuhan kebidanan selama 1x 24 jam
diharapkan bayi lahir
Kriteria : Bayi lahir menangis spontan, tonus otot kuat, dan warna
hasil kulit kemerahan

Intervensi dan rasional

1. Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilaksanakan pada
ibu.
R/ dengan mengetahui kondisinya, ibu dapat melaksanakan yang dianjurkan
oleh petugas
2. Fasilitasi ibu dan keluarga inform consent
R/ persetujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Observasi kemajuan persalinan, ttv setiap 4 jam, DJJ setiap 30 menit, His
setiap 30 menit, sesuai lembar patograf
R/ untuk mengetahui kemajuan persalinan dan mendeteksi dini adanya
komplikasi maupun penyulit persalinan
4. Atur posisi ibu miring kiri untuk kemajuan persalianan
R/ untuk membantu proses penurunan kepala/bagian terbawah janin cepat
turun.
5. Beri ibu dukungan emosional
R/ Untuk mendukung ibu melewati proses persalinannya
6. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minum dan makan,
R/ untuk menambah tenaga ibu saat proses persalinan.
7. Anjurkan ibu berpuasa setelah makan dan minum jam 22.00
R/ untuk dilakukan evaluasi persiapan SC
8. Lakukan kolaborasi dengan dokter SpOG dalam pemberian terapi
MgSO4 40% full doses melalui IV,
 citotec 2x1/4 / vag,
methildopa 3x500 gr,
rencana SC dan evaluasi jam 09.00 tgl 20 november 2019
R/ untuk kelancaran proses persalinan

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam : 19-11-2019 / 13.00 WIB
Dx : NY.”Y” G1P00000 UK 36 Minggu 5 Hari Hidup Tunggal Letak Kepala
Intrauterine Jalan Lahir Normal K/U Ibu Dan Janin Baik Dengan PE
Implementasi
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilaksanakan
pada ibu.
R/ dengan mengetahui kondisinya, ibu dapat melaksanakan yang dianjurkan
oleh petugas
2. Memfasilitasi ibu dan keluarga inform consent
R/ persetujuan tindakan yang akan dilakukan
3. Mengobservasi kemajuan persalinan, ttv setiap 4 jam, DJJ setiap 30 menit,
His setiap 30 menit, sesuai lembar patograf
R/ untuk mengetahui kemajuan persalinan dan mendeteksi dini adanya
komplikasi maupun penyulit persalinan
4. Mengatur posisi ibu miring kiri untuk kemajuan persalianan
R/ untuk membantu proses penurunan kepala/bagian terbawah janin cepat
turun.
5. Memberi ibu dukungan emosional
R/ Untuk mendukung ibu melewati proses persalinannya
6. Menganjurkan keluarga untuk memberi ibu minum dan makan,
R/ untuk menambah tenaga ibu saat proses persalinan.
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter SpOG dalam pemberian terapi
MgSO4 40% full doses melalui IV,
citotec 2x1/4 / vag, jam 16.20 wib
methildopa 3x500 gr, jam 16. 25 wib.
 Puasa jam 22.00
rencana SC dan evaluasi jam 09.00 tgl 20 november 2019
R/ untuk kelancaran proses persalinan.

VII. EVALUASI
(SOAP KALA I)
Tanggal/ jam : 20-11-2019/ 04.00
S : ibu mengatakan perutnya sering kenceng kenceng
O : K/U : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD : 150/100mmHg
ND : 88 x/m
RR : 21 x/m
S : 36,5 C
VT (pemeriksaan dalam )
Eff : 25%
ᴓ : 3 cm
Ket : (-) jernih
Bagian terdahulu : uuk
Bagian terendah : kepala
Molase :0
Bidang hodge :1
HIS : 3x10.30 detik
Djj : 136 x/menit

A. G1P00000 UK 36 Minggu 5 Hari Hidup Tunggal Letak Kepala Intrauterine

Kesan Jalan Lahir Normal K/U Ibu Dan Janin Baik inpartu kalla 1 fase laten
Dengan PE

P : Melanjutkan intervensi
1. Observasi kemajuan persalinan setiap 4 jam, DJJ setiap 30 menit, His
setiap 30 menit, TTV setiap 30 menit sesuai lembar patograf
 2. Mengajarkan ibu distraksi relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri.
3. Menganjurkan ibu untuk miring kiri, mempermudah penururnan kepala

(SOAPIE KALA II)

Tanggal/ jam : 20-11-2019 / 07.30
S : Ibu merasakan mules dan ingin meneran
O : VT
Eff : 100%
ᴓ : 10 cm
Ket : (-) jernih
Bagian terdahulu : uuk
Bagian terendah : kepala
Molase :0
Bidang hodge :2
HIS : 4x10. 40 detik

A : Inpartu Kalla 2
P : APN Langkah 1-32
I :
1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
diberikan
2. Mengajarkan ibu posisi dorsal recumbent
3. Mengajarkan ibu cara meneran yang benar
4. Menolong persalinan normal dengan bantuan vakum ekstrasi
5. Cek adanya bayi ke dua
E : Tidak ada bayi ke dua,bayi lahir jam 07.45 menangis
spontan,kulit kemerahan,tonus otot kuat,jenis kelamin perempuan
BB :2800 gram PB 50 cm LD: 32 cm LK :32 cm bayi sudah di
berikan vit.k di 1/3 paha kiri, salep mata dan Hb 0 di 1/3 paha
kanan.
(SOAPIE KALA III)
Tanggal/Jam : 20-11-2019 / 07.50 WIB
S : Ibu merasa perutnya sedikit mules
O : Bayi lahir, TFU setinggi pusat, tidak ada bayi kedua, kontraksi baik.
A : NY.”Y” P10001 dengan Persalinan Kala III
P : MAK III (APN Langkah 33-40 )
I
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang
akan dilakukan
2. Memberikan suntikan oxytocin 10 IU IM di paha kanan
lateral
3. Melanjutkan pemotongan tali pusat dilanjutkan IMD
4. Melakukan PTT dan melahirkan placenta
5. Melakukan masase 15 detik pada fundus
E :
1. Ibu mengerti penjelasan dari bidan
2. Oxytocin 10 IU IM di paha kanan lateral telah diberikan
3. Talipusat telah dipotong dengan baik dan bayi IMD
4. Terdapat tanda pelepasan tali pusat (semburan darah tiba-tiba, tali
pusat memanjang, dan perut globuler) plasenta lahir lengkap
dengan bagian maternal dan bagian fetal.
5. Kontraksi baik

(SOAPIE KALA IV)

Tanggal/Jam : 20-11-2019/ 08.00 WIB
S : Ibu merasa lelah
O : Perineum terdapat luka episiotomi grade 2, placenta dan selaput
lengkap, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung kemih kosong, perdarahan
150 cc
A : P10001 K/U Persalinan Kala IV
P : APN Langkah 40-60
1. Informasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan dilakukan
 2. Lakukan heacting pada luka episiotomi secara jelujur dan subcutan
3. Lakukan dekontaminasi alat dengan larutan klorin selma 10 menit
4. Buang alat dan bahan yang terkontaminasi dengan cairan tubuh ibu
5. Bantu membersihkan ibu dari darah dan cairan tubuh lainnya
6. Lakukan observas 2 jam post partum.
I :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
dilakukan
2. Bidan melakukan heacting pada luka episiotomi secara jelujur dan
subcutan
3. Melakukan dekontaminasi alat dengan larutan klorin selma 10
menit
4. Membuang alat dan bahan yang terkontaminasi dengan cairan
tubuh ibu
5. Membantu membersihkan ibu dari darah dan cairan tubuh lainnya
6. Melakukan observas 2 jam post partum.
E :
1. Ibu mengerti penjelasan dari bidan
2. Heacting dilakukan pada luka episiotomi secra jelujur dan subcutan
3. Alat telah di dekontaminasi dengan larutan klorin selma 10 menit
4. Alat dan bahan yang terkontaminasi dengan cairan tubuh ibu telah
di buang
5. Ibu telah di seka dan ganti baju
6. Melakukan observasi 2 jam post partum.