ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGI POST PARTUM HARI KE II PADA

NY “I” DENGAN LUKA PERINEUM TINGKAT I DI PUSKESMAS

SAMATA KABUPATEN GOWA TANGGAL 18 JANUARI 2019

No Register : 10/PKM-SMT/I/2019

Tanggal Masuk :17 Januari 2019 Jam : 12:45 WITA

Tanggal Partus :17 Januari 2019 Jam : 15:55 WITA

Tanggal Pengkajian :18 Januari 2019 Jam : 09:15 WITA

Nama Pengkaji : Siti Madinatul Munawarah

LANGKAH I IDENTIVIKASI DATA DASAR

A. Identitas Suami / Istri

Nama : Ny “I” / Tn “D”

Umur : 25 th / 25 th

Nikah / Lamanya : 1x / 5 th

Suku : Jawa / Jawa

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Samata

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama.

 Ibu merasa nyeri pada daerah jahitan jalan lahir.

2. Riwayat keluhan utama.

 Timbul nyeri setelah melahirkan oada tanggal 17 januari

2019, jam 15:55 wita.

 Lokasi keluhan daerah sekitar perineum.

 Pengaruh keluhan pada fungsi tubuh agak sedikit

mengganggu, saat ibu banyak begerak dan BAK.

 Ibu tampak meringis saat bergerak.

 Usaha klien dalam mengatasi keluhan yaitu dengan istirahat

dan mengurangi gerakan.

3. Riwayat reproduksi.

 Manarche : 14 tahun

 Siklus haid : 28 hari

 Durasi haid : 6-7 hari

 Disminorhea : Pada hari pertama dan hari ke dua.

4. Riwayat kesehatan.

 Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan

hepatitis.

 Ibu tidak ada riwayat penyakit menular seksual.

 Ibu tidak pernah mengalami pembedahan/operasi.

 Ibu tidak ada riwayat alaergi terhadap obat-obatan atau

pada makanan.

5. Riwayat obstertic

a. Riwayat kehamilan lalu.

 Kehamilan Persalinan Nifas
Anak Tahun U.K Penolong Jenis BB JK Lama Keadaan
ke persalinan menyusui
1 2015 Aterem Bidan Normal 3,100 Laki- 6 bulan Hidup
/ 38-40 gr laki
minggu

b. Ibu pernah menjadi reseptor KB

 KB suntik 3 bulan selam 2 tahun terakhir.

c. Riwayat kehamilan sekarang.

 GII PI A0

 HPHT : 19 Maret 2018

 HTP : 26 Desember 2018

 Ibu memeriksa kehamilannya sebanyak 4x di

puskesmas samata dan mendapatkan TT sebanyak

1x.

 TT.III : tanggal, 22 Juni 2018

d. Riwayat persalinan sekarang.

 Kala I : berlangsung 3 jam

 TTV : 120/80 mmHg

 His : 3x10 menit dirasi 35-40 detik.

  Kala II : bayi lahir spontan tanggal 17

januari 2019, jam 15:55 wita.

 Lama kala II : 15 menit

 Perdarahan : 100 cc

 Bayi lahir normal :

 BBL : 3,200 gr

 PBL : 48 cm

 JK : Laki/laki.

 LK : 32 cm

 LP : 32 cm

 LD : 33 cm.

 Kala III : Plasenta lahir lengkap, perdarahan

90 cc, lama kala III 5 menit, plasenta lahir jam :

16:00 wita.

 Kala IV : kontraksi uterus baik, teraba bulat

dan keras.

 Perdarahan : 50 cc

 TTV :

 TD : 110/70 mmHg

 N : 77 x/m

 P : 22 x/m

 S : 36,50 C.

e. Riwayat persalinan Nifas.

  Ibu melahirkan tanggal 17 januari 2019, jam 15:55

wita.

 Bayi lahir dengan BB : 3,200 gr, PB : 48 cm,

dengan jenis kelamin : laki-laki.

 Plasenta lahir lengkap.

 Ibu mendapatkan 4 jahitan pada perinem.

C. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar.

1. Kebutuhan nutrisi.

 Pola makan : Nasi, sayur, ikan, tempe, dan buah.

 Frekuensi makan : 3x sehari (porsi 1 piring)

 Nafsu makan : Baik

 Minum : 6-8 gelas sehari.

2. Pola eliminasi

 BAK

 Frekuensi : 4-5x sehari

 Warna : Bening kekuning-kuningan.

 BAB

 Frekuensi : 1x sehari

 Warna : Kuning.

 Kosistensi : Padat

3. Pola istirahat

 Tidur siang : 2-3 jam

 Tidur malam : 7-8 jam

 4. Personal hygine

 Mandi 2x sahari memakai sabun mandi dan menggosok

gigi 3x sehari.

 Keramas 3x seminggu.

 Pakaian dalam di ganti setiap kali basah.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : ibu merasa nyeri dada luka jahitan perineum

2. Kesadaran composmentis.

3. Tanda – tanda vital dalam batas normal.

 TD : 120/89 mmHg

 N : 85 x/m

 P : 22 x/m

 S :36,50 C.

4. Dada

 Inspeksi :

a. Payudara simetris kiri dan kanan

b. Puting susu terbentuk dan menonjol.

c. Areola hiperpigmentasi.

 Palpasi :

a. ASI (kolestrum) ada apabila dipencet

b. Tidak ada benjolan.

c. Tidak ada nyeri tekan.

5. Abdomen

 Inspeksi :

a. Tampak kendor.

b. Tampak strie livide, dan linea nigra.

 Palpasi :

a. TFU 1 jari bawa pusat.

b. Kontraksi uterus baik.

c. Ada nyeri tekan.

6. Genetalia

 Inspeksi :

a. Tampak pengeluaran darah berwarna merah (Lochia

rubra)

b. Tidak ada varises dan odema.

c. Ada luka perineum, dan tidak ada tanda-tanda

infeksi pada luka jahitan.

7. Ekstremitas

 Inspeksi / palpasi :

a. Tidak adanya odema pada kedua tugkai

b. Tidak ada varises oada tungkai.

 Perkusi :

a. Refleks patella positife (+) kiri dan kanan.

E. Data Psikologis.

1. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya.

2. Ibu senang dengan kelahiran anaknya

3. Keluarga berharap kiranya ibu dan bayinya selalu dalam keadaan

sehat.

F. Data Spiritual.

1. Pasien yankin bahwa persalinan berjalan dengan normal karena

berkat Tuhan Yang Maha Esa.

2. Ibu selalu berdoa agar bayinya tetap sehat.

3. Ibu menganggap bahwa bayinyabadalah anugerah Tuhan.

G. Data Pengetahuan Ibu Tentang Kesehatan.

1. Manfaat ASI.

Ibu mengetahui manfaat ASI, karena ASI mengandung semua gizi

yang di pelukan bayi, mudah dicerna dan memberi perlindungan

terhadap infeksi, selalu segar, bersih, dan siap untuk diminum.

2. Perawatan payudara.

Ibu mengetahui perawatan payudara seperti menjaga payudara tetap

bersih dan kering, menggunakan BH yang monyokong payudara,

apabila puting lecet keluarkan ASI pada sekitar puting setiap kali ingin

menyusui.

3. Makanan bayi.
 Ibu akan memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan lamayanya, karena

ASI merupakan makan terbaik untuk bayinya.

4. Perawatan bayi.

Ibu dapat memandikan bayinya, dan ibu tau cara merawat tali pusat

agar tidak terinfeksi.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL.

A. Diagnosa : Post partum hari ke II dengan nyeri luka perineum.

 D.S :

 Ibu melahirkan pada tanggal 17 janiari 2019 jam 15:55 wita

 Ibu mendapatkan jahiran perineum.

 Ibu merasa nyeri bila bergerak atau berjalan.

 D.O :

 Ekspresi wajah meringis saat bergerak.

 Tampak ada luka jahitan pada perineum yang masih basah.

Analisa dan Interprestasi Data.

 Luka jahitan perineum bisa disebabkan oleh rusaknya

jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin

atau bahu pada saat proses maupun tindakan episiotomi

(Rukiyah, 2010)

 Tingkat I robekan hanya terjadi pada selaput lendir vagina

atau tanpa mengenai kulit perineum sedikit (Sulisilawati,

2010)
  Tanda dan gejala luka perineum antara lain rasa nyeri, sakit

pada jalan lahir karena adanya jahitan perineum, serta

tampak pengeluaran lochia rubra pada perineum

(Anggriani, 2010 ; Saleha, 2009).

B. Masalah Aktual.

 D.S : ibu mengatakan merasa nyeri apalagi jika bayinya sedang

menyusu.

 D.O : kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)

Analisa dan Inerprestasi Data

 Rasa sakit yang disebut after pains (nyeri tekan) yang disebabkan

kontraksi rahim biasanya berlangsung 0-4 hari, pasca persalinan

harus di beriksn pengertian pada ibu mengenal hal ini dan bila

terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obatan anti sakit dan anti

nyeri.

 After pains dan rasa nyeri pada bagian bawah sesudah partus akibat

kontraksi uterus kadang sangat mengganggu selama 2 hari post

partum perasaan ini lebih tersa jika ibu sedang menyusu.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL.

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka jahitan perineum.

 D.O :

 Ibu takut bergerak karena nyeri luka jahitan pada perineum.

  Ibu merasa cemas akan luka jahitan pada perineum.

 D.S :

 Luka masih tampak basah.

 Ibu mengalami luka jahitan pada perineum akibat laserasi tingkat I.

Analisa dan Interprestasi Data.

 Nyeri disebabakan countinatus jaringan sehingga tubuh

mengeluarkan zat kimia (brakidin) untuk merangsang

reseptor dihipotalamus yang diteruskan ke saraf perifer

yang menimbulkan rasa nyeri. (Ilmu kebidanan, Sarwono

Prawiharjo, 188).

 Luka jahitan perineum merupakan dont free dari

mikroorganisme atau kuman yang mudah berkembang biak

karena adanya perlukaan pada perineum. (Obstertic

Fisiologi, UNPAD 1983, hal 245).

LANGKAH IV EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/

KOLABORASI.

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN.

Diagnosa : Ny ‘I’ post partum hari kedua dengan nyeri luka jahitan pada

perineum.

Tujuan : Post partum berjalan dengan normal, tidak terjadi infeksi, dan ibu

dapat beradaptasi dengan nyeri luka yang timbul.

Kriteria :

 Keadaan umum baik

 TTV dalam batas normal.

 TD : 120/80 mmHg.

 N : 85 x/m.

 P : 22 x/m.

 S : 36,50 C.

 Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.

 Penurunan TFU setiap harinya 1 jari di bawah pusat.

 Tidak terdapat tanda infeksi (nyeri, pana, bengkak, kemerahan)

 Pengeluaran lochia rubra 1-3 hari post partum.

Rencana tindakan / interverensi.

Tanggal, 18 Januari 2019 jam 19:25 wita

1. Kaji tingkat nyeri.

Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan / diketahui

proses inofasi berjalan dengan lancar.

2. Observasi keadaan luka perineum.

 Rasional : untuk mengetahui proses penyembuhan luka dan menjadi

petunjuk untuk tindakan selajutnya.

3. Anjurkan ibu untuk mobilisasi ringan, misalnya : miring kiri kanan

duduk atau berjalan sekitar tempat tidur.

Rasional : dapat mengurangi bendungan lochia rubra dalam rahim, dan

dapat mempercepat peredaran darah sekitar alat kelamin.

4. Berikan betadine pada luka perineum dengan memakai kasa steril.

Rasional : betadine bersifat antiseptik yang dapat membunuh

mikroorganisme sehingga dapat mempercepat penyembuhan.

5. Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi, cukup protein, vitamin,

kalori, minum kurang lebih 8 gelas / harinya.

Rasional : dengan makan makanan yang bergizi proses pemulihan

dapat berlangsung cepat dan stamina tubuh bertambah.

6. Anjurkan ibu istirahat yang cukup.

Rasional : dengan istirahat yang cukup dapat mengerangi peneluaran

energi yang berlrbihan serta ibu mempunyai cukup energi untuk

beraktivitas.

7. Anjurkan ibu mengganti celana/pembalut tiap kali basah.

Rasional : dapat mencegah masuknya mikroorganisme penyebab

penyakit yang dapat ditimbulkan dari celana yang kotor dan basah.

8. Obsevasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.

Rasional : dengan mengetahui keadaan umum dan tanda-tanda vital

dapat menjadi petunjuk untuk me;aksanakan tindakan selanjutnya.

 9. Anjurkan cara perawatan tali pusat.

Rasional : agar ibu mengerti dan bayi tidak mengalami infeksi tali

pusat.

10. Anjurkan ibu tehknik menyusui yang baik dan benar.

Rasional : tehknik menyusui yang baik dan benar membuat produksi

ASI/ pengeluaran ASI lancar.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI.

Tanggal 18 Januari 2019, Jam : 09:35 wita

1. Mengkaji tingkat nyeri perineum.

Hasil : ibu bersedia.

2. Mengobservasi keadaan luka bagian perineum.

Hasil : luka masih tampak basah.

3. Menganjurkan ibu meobilisasi ringan. Misalnya miring kiri kanan,

duduk, atau berjalan di sekitar tempat tidur.

Hasil : ibu bersedia dan mau melakukannya,

4. Memberikan betadine pada luka perineum dengan memakai kasa steri.

Hasil : ibu bersedia.

5. Menganjurkan ibu makan makanan yang bergizi dan minum air yang

cukup.

Hasil : ibu mengerti dan mau lelakukan anjuran yang diberikan.

6. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana dalam / pembalut tiap kali

basah.
 Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang di berikan.

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

8. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.

Hasil : keadaan umum ibu bai dan TTV dalam batas normal.

9. Menganjurkan ibu cara perawatan tali pusat.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

10. Meengajarkan ibu tehknik menyusui yang baik dan benar.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.

LANGKAH VII EVALUASI.

Tanggal, 18 januari 2019 jam 09:45 wita

1. Post partum hari kedua kedua berjalan normal.

a. Keadaan umum baik.

b. TFU 1 jari bawah pusat.

c. Kontraksi uterus teraba bulat dan keras.

d. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg.

N : 85 x/m

P : 22 x/m

S : 36,50 C

2. Nyeri luka perineum teratasi ditandai dengan.

a. Ibu merasa nyeri pada perineum.

 b. Luka bagian perineum masih basah.

3. Tidak terjadi infeksi, ditandai dengan.

a. Inivasi berjalan dengan baik.

b. Adanya lochia rubra.

c. Tida ada tanda-tanda infeksi seperti, merah dan bengkak.

 PENDOKUMENYASIAN ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOFO POST

PARTUM HARI KE II PADA NY “I” DENGAN LUKA PERINEUM

TINGKAT I DI PUSKESMAS SAMATA KAB GOWA TANGGAL

18 JANUARI 2019

No Register : 10/PKM-SMT/I/2019

Tanggal Masuk : 17 Januari 2019 Jam : 12:45 wita

Tanggal Partus : 17 Januari 2019 Jam : 15:55 wita

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2019 Jam : 09:55 wita

Nama Pengkaji : Siti Madinatul Munawarah

IDENTITAS SUAMI / ISTRI

Nama : Ny ‘I’ / Tn ‘D’

Umur : 25 th / 25 th

Nikah / Lamanya : 1x / 5 tahun.

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SD

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Samata.
DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasa nyeri pada perineum saat bergerak.

2. Ibu melahirkan tanggal 17 januari 2019 jam 15:55wita

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Kesadadaran composmentis.

3. Tanda-tanda vital.

TD : 120/80 mmHg

N : 85 x/m

P : 22 x/m

S : 36,50 C

4. Kontraksi uterus baik teraba bulat dan keras.

5. TFU 2 jari di bawah pusat.

6. Terdapat adanya lochia rubra.

7. Luka bagian perineum masih basah dan tidak ada tanda-tanda infeksi.

8. Ekspresi wajah meringis terutama bila bergerak.

9. Kolostrum / ASI sudah ada apabila areola mamae dipencet.

ASSESMEN (A)

Diagnosa : Ny ‘I’ post partum hari ke 2 dengan nyeri luka jahitan perineum.
Masalah aktual : Nyeri luka jahitan perineum.

Masalah potensial : Antisipasi terjadinya infeksi luka perineum.

PLANNING (P)

Tanggal 18 Januari 2019, Jam 10:20 wita.

1. Mengkaji tingkat nyeri perineum.

Hasil : ibu bersedia.

2. Mengobservasi keadaan luka perineum.

Hasil : luka masih tampak basah.

3. Menganjurkan ibu mobilisasi ringan misalnya miring kiri kanan, bangun

duduk atau berjalan disekitar tempat tidur.

Hasil : ibu melakukannya dengan tepat.

4. Memberikan betadine pada luka perineum dengan menggunakkan kasa

steril.

Hasil : ibu bersedia.

5. Menganjurkan ibu mengganti celana/pembalut setiap kali basah.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan.

6. Menfanjurkan ibu makan makanan yang bergizi.

Hasil : ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang di berikan.

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan

8. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda-yanda vital.

 Hasil : keadaan umum ibu baik dan tanda-tanda vital dalam batas normal.

9. Menganjurkan ibu cara perawatan payudara.

Hasil : ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan.

10. Menganjurkan ibu tehknik menyusui yang baik dan benar.

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya.