MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY “W” INPARTU KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS TAMPA PADANG

PADA TANGGAL 21 MARET 2019

No. Register : 136-18

Tanggal Masuk : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, jam 04.05 wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “W” / Tn”B”

Umur : 21 Tahun / 25 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / 6 Tahun / 1 kali / 6 Tahun

Suku : Mamuju / Mamuju

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Nelayan

Alamat : Lombang-lombang/ Lombang-lombang

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan Utama :

Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan

lendir dan darah

2. Riwayat Keluhan

a. Nyeri perut dirasakan sejak tanggal 20 Maret 2019, jam 20.00

wita

b. Pengeluaran lendir dan darah terjadi mulai tanggal 21 Maret

2019, jam 03.40 wita

C. Riwayat Menstruasi

1. Manarche : 15 Tahun

2. Siklus haid : 28-30 Minggu

3. Lamanya : 5-7 Hari

4. Dismenore : Tidak

D. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. G3P2A0

2. Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) 09 Juni 2018

3. Hari Tafsiran Persalinan (HTP) 02 Maret 2019

4. Gestasi 38 Minggu 6 Hari

5. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah kanan

6. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 7 kali yaitu

a. Trimester 1

1) Pada tanggal 26 Juli 2018, umur kehamilan 6 minggu 5 hari

 2) Pada tanggal 28 Agustus 2018, umur kehamilan 11 minggu

3 hari

b. Trimester II

1) Pada tanggal 02 Oktober 2018, umur kehamilan 16 minggu

3 hari

2) Pada tanggal 20 Desember 2018, umur kehamilan 27

minggu 5 hari

c. Trimester III

1) Pada tanggal 15 Januari 2019, umur kehamilan 31 minggu 3

hari

2) Pada tanggal 08 Februari 2019, umur kehamilan 34 minggu

6 hari

3) Pada tanggal 02 Maret 2019, umjr kehamilan 38 minggu

7. Ibu telah mendapatkan suntikan Tetanus Texoid (TT) sebanyak 1

kali pada tanggal 28 Agustus 2018, di PKM Tampa Padang

8. Keluhan-keluhan :

Trimester 1 : mual muntah, sakit kepala, pusing

Trimester II : tidak ada keluhan

Trimester III : pusing, nyeri perut bagian bawah

9. Obat yang dikomsumsi selama hamil yaitu :

1) PCT 2x1

2) B6 1x1

3) B. Com 2x1
 4) Fe 1x1

5) B1 1X1

6) Kalak 1x1

E. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Ana Tanggal Kehamilan Persalinan Bayi Nifa

UK Keadaa Tempa Penolon L/ Disusu BB
k ke Lahir s
n t g P i L
1. 29/03/201 Ater Baik PKM Bidan L Ya - Baik

3 m
2. 08/12/201 Ater Baik PKM Bidan P Ya - Baik

5 m

F. Riwayat Persalinan dan Nifas Sekarang

1. Partus tanggal 21 Maret 2019, jam 04.05 wita

2. Bayi lahir dengan:

a. BB : 3900 gram

b. LK : 35 cm

c. PB : 51 cm

d. Jenis Kelamin : Perempuan

e. Langsung menangis

3. Plasenta lahir lengkap jam 04.05 wita

4. Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

a. Kala II

1) Bayi lahir tanggal 21 maret 2019, jam 04.05 wita

2) Jenis persalinan normal, spontan, presentase kepala

 3) Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan, PB 51 cm, BB

3900 gram, LK 35 cm, LD 34 cm, Apgar score 8/10

4) Perdarahan ± 50 cc

5) Lama kala II ± 25 menit

b. Kala III

1) Plasenta lahir lengkap jam 04.10 wita

2) TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba bundar dan

keras

3) Lahir spontan dan lengkap ± 500 gram

4) Perdarahan ± 100 cc

5) Lama kala III ± 5 menit

c. Kala IV

1) Keadaan umum ibu baik dan bayi baik

2) Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras

3) Perdarahan ± 70 cc

4) Lama kala IV ± 2 jam

G. Riwayat Kontrasepsi

Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik 3 bulan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti / ganti cara

Tanggal Oleh Tempa Keluha Tanggal Ole Tempa Alasan
. Kontrasepsi
t n h t
1. Suntik 3 28/04/2017 Bidan PKM BB naik 09/06/2018 - - Ingin

bulan tampa punya

padang anak
H. Riwayat Kesehatan
 1. Ibu tidak pernah menderita penyakit Jantung, Hipertesi, Diabetes

Militus dan TBC

2. Ibu tidak pernah menderita Penyakit Menular Seksual (PMS)

3. Ibu tidak ada riwayat alergi obat-obatan dan makanan

4. Ibu tidak ada riwayat operasi

I. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Kebutuhan nutrisi

a. Kebiasaan

1) Jenis Makanan : Nasi, Sayur, Ikan

2) Frekuensi : 3 kali sehari / ± 1 piring setiap

kali makan

3) Nafsu Makan : Baik

4) Makanan Pantangan : Ibu tidak ada riwayat alergi

b. Selama Inpartu

1) Jenis makanan : Biskuit dan bubur

2) Frekuensi : Ibu makan tetapi hanya sedikit

3) Nafsu makan : Kurang

2. Kebutuhan cairan

a. Kebiasaan

1) Jenis minum : Air Mineral (Putih) dan Teh

2) Frekuensi : ± 7 gelas sehari dan ± 1 gelas sehari

b. Selama Inpartu
 1) Jenis minum : Air mineral (Putih)

2) Frekuensi : ± ½ gelas

3. Kebutuhan Eliminasi

a. Buang Air Besar (BAB)

1) Kebiasaan

a) Frekuensi : ± 1 kali sehari

b) Warna : kuning kecoklatan

c) Bau : Amoniak

2) Selama Inpartu

Selama Inpartu Ibu belum Buang Air Besar

b. Buang Air Kecil (BAK)

1) Kebiasaan

a) Frekuensi : ± 3-4 kali sehari

b) Warna : Jernih kekuningan

c) Bau : Pesing

2) Selama Inpartu

Selama Inpartu Ibu belum pernah BAK

4. Personal Hygiene

a. Kebiasaan

1) Mandi : 2 kali sehari menggunakan sabun

mandi

2) Sikat gigi : 2 kali sehari menggunakan pasta gigi

3) Keramas : 3 kali seminggu menggunakan shampo

 4) Ganti pakaian : 2 kali sehari

b. Selama Inpartu

Selama Inpartu ibu belum pernah mandi, sikat gigi, keramas,

ganti pakaian.

5. Kebutuhan Istirahat (Tidur)

a. Kebiasaan

1) Tidur siang tidak teratur

2) Tidur malam ± 6-8 jam

b. Selama Inpartu

Selama Inpartu Ibu belum pernah Tidur

J. Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikososial, dan Spiritual

1. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari ditanggung oleh suami

2. Hubungan ibu dengan suami, keluarga, maupun tetangga baik

3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

4. Ibu dan keluarga taat beribadah.

K. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum ibu baik

b. kesadaran baik

c. Observasi TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 81 x/i
0
S : 36,5 c
 P : 22 x/i

2. Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala

Kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut hitam bergelombang,

tidak ada nyeri tekan.

b. Wajah

Tidak ada oedema pada wajah, dan cloasma gravidarum

c. Mata

Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva merah muda, scelera tidak

ikterus

d. Hidung

Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip dan nyeri

tekan

e. Mulut dan gigi

Mulut bersih, tidak ada gigi tanggal dan caries pada gigi

f. Telinga

Simetris kiri dan kanan, telinga nampak bersih, dan tidak ada

gangguan pendengaran

g. Leher

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan

vena jugularis

h. Payudara
 Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, dan tidak ada

nyeri tekan.

i. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, nampak linea nigra, striae alba,

dan pembesaran perut sesuai usia kehamilan, dan pemeriksaan

Palpasi yaitu :

Leopold 1 : TFU 39 cm

Leopold II : Punggung Kiri (PUKI)

Leopold III : Presentase Kepala

Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul (BDP)

DJJ (Denyut Jantung Janin) : 148 x/i

TBJ (Tafsiran Berat Janin) : 39x90 = 3510 gram

His : 4x “35-40”

j. Genetalia

Tidak ada kelainan, nampak pengeluaran lendir dan darah

k. Ekstremitas Atas

Tidak ada oedema, dan tidak ada gangguan pergerakan

l. Ekstremitas Bawah

Tidak ada oedema, dan tidak ada gangguan pergerakan

3. Pemeriksaan Dalam

Vagina Toucher

a. Vulva Vagina (V/V) : Normal

b. Portio : Tipis
 c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : (-)

e. Presentase : Kepala

f. Penurunan : H IV

g. Penumbungan : (-)

h. Molase : (-)

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah

4. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang karena tidak ada

indikasi.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G3 P2 A0. gestasi 38 minggu 6 hari, presentase kepala, situs

memanjang, BDP, tunggal, hidup, inpartu kala 1 fase aktif.

1. G3 p2 A0

DS : Ini kehamilan yang ketiga dan sebelumnya tidak pernah

keguguran, ibu merasakan adanya pergerakan janin.

DO : Nampak Linea Nigra, striae alba.

Analisa dan Interpretasi Data

Ini kehamilan yang ketiga dan tidak pernah keguguran, pada

pemeriksaan nampak adanya linea nigra dan striae alba.

Linea Nigra merupakan garis hitam yang berbentuk memanjang

dari pusar hingga ketulang kemaluan yang biasa disebut garis

 kehamilan. Striae Alba merupakan jaringan yang muncul karena danya

pemisahan jaringan bawah pada kehamilan sebelumnya dapat

terdapat pada kehamilan yang berulang dan akan berubah menjadi

putih, dan terdapat denyut jantung janin serta terabanya bagian bagian

janin pada saat palpasi merupakan salah satu dari tanda tanda pasti

kehamilan (Susan & Fiona, 2014 : 111).

2. Masa Gestasi 38 Minggu 6 hari

DS : Haid Terakhir pada tanggal 09 Juni 2018

DO : Tanggal Partus 21 Maret 2019.

Analisa dan Interpretasi Data

Haid Terakhir tanggal 09 Juni 2018, tanggal partus 21 Maret

2019. Dari hasil pemeriksaan dilihat menggunakan rumus Neagle,

mulai dar hari pertama haid terakhir tanggal 09 juni 2018 sampai

tanggal pengkajian atau tanggal partus yaitu tanggal 21 maret 2019

maka umur kehamilan 38 minggu 6 hari (Sarwono, 2015 : 155).

3. Presentase Kepala

DS : -

DO : Palpasi Leopold II teraba bagian bulat, keras dan melentang

diatas simfisis

Analisa dan Interpretasi Data

 Pada palpasi Leopold II, teraba bagian bulat, keras melentang

pada simpisis yang menandakan janin dalam presentase kepala

sedangkan bila presentase batang. Pada letat lintang, Simpisis Pubis

akan kosong (Naomy, 2015 : 22).

4. Situs Memanjang

DS : Ibu merasakan pergerakan janin kuat pada perut bagian

kanan

DO : Leopold III Kepala, DJJ terdengar jelas pada keadaan kira

dengan frekuensi 136x/menit.

Analisa dan Interpretasi Data

Ibu merasakan pergerakan janin kuat pada perut bagian kanan,

Leopold III Kepala, DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 136x/menit.

Dimana pada palpasi bagian yang kurang bundar dan lunak, bunyi,

jantung terdengar pada panggung bayi/setinggi (atas pusat)

menunjukkan situs memanjang (Naomy, 2015 : 23)

5. Bergerak Dalam Panggul (BDP)

DS :-

DO : Palpasi Leopold IV, Kepala sudah masuk dalam panggul.

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopold IV, kepala sudah masuk dalam panggul,

teraba keras bulat, melentang dan kedua tangan tidak bisa bertemu.

Ini menandakan bahwa kepala sudah masuk dalam panggul (Naomy,

2015 : 45).
6. Tunggal

DS : Janin bergerak kuat pada bagian perut sebelah kanan

DO : Pada Leopold 1 TFU 39 cm, Leopold II PUKI, Leopold III Kepala,

Leopold IV BDP, DJJ 148 terdengar kuat dan teratur.

Analisa dan Interpretasi Data

Dalam kehamilan, janin dikatakan tunggal jika pembesaran

perut sesuai dengan usia kehamilan, saat palpasi teraba satu kepala

dan satu punggung, sedangkan auskultasi DJJ terdengar jelas, kuat

dan teratur.(Naomy,2015 : 52).

7. Hidup

DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya

DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuensi 148 kali/menit.

Analisa dan Interpretasi Data

Adanya pergerakan janin dan DJJ merupakan tanda bahwa

janin hidup. Janin yang dalam keadaan sehat, bunyi jantungnya teratur

dan frekuensinya antara 120-160 kali permenit, selain itu tanda janin

hidup juga dapat dilihat dari pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu.

(Susan & Fiona, 2015 : 122)

8. Inpartu Kala 1 Fase Aktif

DS : Ibu merasakan sakit perut tembus belakang disertai

 pengeluaran lendir

DO : Pembukaan VT 10 cm, penurunan kepala Hodge IV, ketuban

(-), pelepasan lendir dan darah.

Analisa dan Interpretasi Data

Tanda- tanda inpartu adalah nyeri pada bagian perut tembus

belakang yang diakibatkan adanya kontraksi uterus yang teratur dan

kuat yang menyebabkan perubahan pada serviks sehingga mencapai

pembukaan lengkap, pada fase aktif kontraksi sebanyak 4 kali dalam

10 menit lamanya 20-40 detik, pembukaan VT 8 cm, lama kala 1 ±4

jam. (Prawirohardjo, 2015 : 174).

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung dilakukannya tindakan emergency /

kolaborasi.

LANGKAH V INTERVENSI

Diagosa : G3 P2 A0. gestasi 38 minggu 6 hari, presentase kepala, situs

memanjang, BDP, tunggal, hidup, inpartu kala 1 fase aktif.

Tujuan : 1. Persalinan dapat berlangsung dengan normal, keadaan

ibu dan janin baik

2. Kala I berlangsung normal

3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyerinya

4. gejala dan tanda kala II berlangsung normal

Kriteria : 1. Tindakan tidak melewati garis waspada

2. Keadaan umum ibu baik

Kesadaran Composment

TTV dalam batas normal

TD : Kenaikan Sistole > 15 mmHg

Kenaikan Diastole > 10 mmHg

N : 60 - 100x/i

S : 36,50C – 37,50C

P : 16 – 24x/i

3. Ibu merasa ingin BAB, perineum menonjol, vuiva

membuka, ada meningkat pengeluaran lendir dan darah

4. Kala I tidak lebih dari 4 jam

Rencana Tindakan

1. Suami dan keluarga diberitahu untuk mendampingi ibu saat

persalinan berlangsung

Rasional : Dengan didampingi oleh suami atau keluarga saat

persalinan berlangsung maka ibu dapat merasa

nyaman

2. Anjurkan untuk BAB/BAK

Rasional : Dengan menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK,

maka tidak menghalangi turunnya kepala janin,

3. Jelaskan penyebab nyeri yang dirasakan

 Rasional : Agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang

dirasakan

4. Bimbing ibu dalam mengatur posisi dan nafas, terutama saat

kontraksi, dengan cara menarik nafas melalui hidung dan

mengeluarkan melalui mulut.

Rasional : Dengan melakukan hal tersebut saat uterus

berkontraksi dapat mengurangi rasa nyeri yang

dirasakan.

5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum diantara his (kontraksi)

Rasional : Agar dapat memberikan tenaga atau energy pada ibu

saat proses persalinan.

6. Sampaikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

Rasional : Agar ibu dan keluarga mengetahui keadaan janin dan

kemajuan dan persalinan

7. Siapkan alat dan bahan sesuai APN

Rasional : Agar memperlancar proses persalinan

8. Informasikan hasil pemeriksaan ibu dan keluarga

Rasional : Memudahkan dalam pengambilan keputusan dan

rencana asuhan lainnya.

9. Dokumentasikan hasil pemantauan dalam partograf

Rasional : Dengan mendokumentasikan hasil pemantauan

persalinan kedalam partograf maka dapat

memudahkan petugas memantau kemajuan

 persalinan, keadaan ibu dan janin, demikian dapat

mendeteksi adanya komplikasi

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 21 Maret 2019, Jam 03.50 wita

1. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu saat

proses persalinan, Ibu didampingi oleh suami dan keluarga

2. Menganjurkan ibu untuk BAB/BAK, Ibu mengerti dan mau

melakukanya

3. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan, Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan

4. Membimbing ibu dalam mengatur nafas melalui hidung dan

mengeluarkan melalui mulut, Ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi, Ibu

mau melakukanya

6. Menyampaikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, Ibu dan

keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

7. Menyiapkan alat dan bahan APN, Telah dilakukan

8. Mengobservasi kemajuan persalinan dan memantau hasil VT dan His.

Jam TD VT Suhu Nadi DJJ His Durasi

120/80
03.55 Ø10 36,50C 81x/i 148x/i 5x10 menit 40 detik
mmHg
9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, Pendokumentasian telah

dilakukan

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 21 Mareet 2019, Jam 06.20 wita

1. Keadaan ibu dan janin baik, ditandai dengan kesadaran

composmentis tanda tanda vital dalam batas normal

TD :120/80 mmHg,

N : 81x/I,

S :36,500C,

P :22x/i,

DJJ : terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 148x/i

2. Kala I berlangsung normal ditandai dengan:

a. His yang adekuat 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik

b. Pembekuan lengkap (10 cm) dan penurunan kepala hodge IV

3. Gejala dan tanda kala II berlangsung normal ditandai dengan

perineum menonjol, adanya dorongan kuat untuk meneran, vulva dan

vagina, membuka serta adanya tekanan pada anus.

4. Tindakan tidak melewati garis waspada

5. Keadaan ibu dan janin baik

6. Kala I tidak lebih dari 4 jam.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY “W” GESTASI 40 MINGGU 2 HARI

DENGAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL

DI PUSKESMAS TAMPA PADANG

PADA TANGGAL 21 MARET 2019

(SOAP)

No. Register : 136-18

Tanggal Masuk : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, jam 04.05 wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “W” / Tn”B”

Umur : 21 Tahun / 25 Tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / 6 Tahun / 1 kali / 6 Tahun

Suku : Mamuju / Mamuju

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SD / SD

Pekerjaan : IRT / Nelayan

Alamat : Lombang-lombang/ Lombang-lombang

B. Data Subjektif (S)

Ini merupakan kehamilan yang ketiga, dan tidak pernah

keguguran, dan hari pertama haid terakhir tanggal 09 juni 2018, ibu

mengatakan telah memeriksakan kehamilanya sebanyak 7 kali,

pergerakan janin dirasakan diperut seblah kanan, ibu mengeluh sakit

perut tembus belakang dirasakan sejak tanggal 20 Maret Jam 20.00

wita dan pelepasan lendir dan darah terjadi mulai tanggal 21 Maret

2019 jam 03.55 wita

C. Data Objektif (O)

G3P2A0, HPHT tanggal 09 Juni 2018, HTP pada tanggal 02 Maret

2019 keadaan umum ibu baik kesadaran baik, Observasi TTV

TD: 120/80 mmHg,

N : 81x/i

P : 22x/i,

S : 36,50C,

Tidak ada oedema pada wajah, mata simetris kiri dan kanan,

konjungtiva merah muda sclera tidak ikterus, ttidak ada nyeri tekan

pada hidung dan tidak ada polip, mulut bibir tidak kering, tidak ada

caries dan gigi tunggal, telinga simetris kiri kanan, tidak ada secret,

leher tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis

payudara simetris kiri dan kanan. Puting susu menonjol tidak ada dan

nyeri tekan, pembesaran perut sesuai umur kehamilan TFU 39 cm

 nampak tampak pengeluaran lendir dan darah, hasil pemeriksaan

dalam (VT) tanggal, 21 Maret 2019

1. Keadaan vulva dan vagina : Normal

2. Porsio : Tipis

3. Pembukaan : 10 cm

4. Ketuban : (-)

5. Persentase : Kepala

6. Penurunan : H IV

7. Penimbungan : (-)

8. Molase : (-)

9. Kesan panggul : Normal

10. Pelepasan : Lendir dan darah

D. Analisa (A)

G1 P0 A0. gestasi 40 minggu 2 hari, presentase kepala, situs

memanjang, BDP, tunggal, hidup, inpartu kala 1 fase aktif.

E. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 21 Maret 2019. Jam 03:50

1. Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi ibu saat

proses persalinan, ibu didampingi oleh suami dan keluarga

2. Menganjurkan ibu untuk BAB/BAK, Ibu mengerti dan mau

melakukanya

3. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan, ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan

 4. Membimbing ibu dalam mengatur nafas melalui hidung dan

mengeluarkan melalui mulut, ibu mengerti dan bersedia

melakukannya

5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum diantara kontraksi, ibu

mau melakukanya

6. Menyampaikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, ibu

dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

7. Menyiapkan alat dan bahan APN, Telah dilakukan

8. Mengobservasi kemajuan persalinan dan memantau hasil VT dan

His.

Jam TD VT Suhu Nadi DJJ His Durasi

120/80 5x10 40
03.55 Ø10 36,50C 81x/i 148x/i
mmHg menit detik

9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, Pendokumentasian telah

dilakukan
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTERNATAL

PADA NY “W” DENGAN PERSALINAN KALA II

DI PUSKESMAS TAMPA PADANG

PADA TANGGAL 21 MARET 2019

(SOAP)

No. Register : 136-18

Tanggal Masuk : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, jam 04.05 wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

A. Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan adanya dorongan kuat pada anus. Dan ada

dorongan kuat untuk meneran, sakitnya bertambah kuat dan semakin

sering

B. Data Objektif (O)

Perineum menonjol, vuiva dan vagina membuka, keadaan umum

baik, TTV dalam batas normal :

TD : 120/80 mmHg,

N : 81x/i

S : 36,50C,

P : 22x/i
 portio lunak menipis, pembukaan 10 cm, ketuban (-), presentase

kepala tidak ada molase, tidak ada penimbungan, kesan panggul

normal, pelepasan lendir dan darah penusunan hodge IV, kontraksi

uterus 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 detik.

C. Analisa (A)

Inpartu kala II, pembukaan lengkap

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 21 Maret, Jam 03.50 – 04.05 wita

1. Melihat tanda dan gejala kala II

a. Dorongan yang kuat untuk meneran

b. Tekanan pada uterus

c. Perineum menonjol

d. Vulva dan vagina membuka

Tanda dan gejala kala II sudah ada

2. Menyiapkan alat yaitu peralatan dalam bak partus berisi :

a. 11/2 pasang handscon

b. 2 buah klem

c. 1 gunting tali pusat

d. 1 penjepit tali pusat

e. Kassa steril

f. Hetting set jarum, catgut, nelpuder

g. Betadine

h. Kam
 i. Nerbek

Alat telah disiapkan

3. Membuat celemek, Telah dilakukan

4. Melepas semua perhiasan yang ada di tangan dan mencuci tangan

dibawah air mengalir, Telah dilakukan

5. Memakai sarung tangan steril, Telah dilakukan

6. Menghisap oksitosin dengan teknik 1 tangan memakai sarung

tangan, Telah dilakukan dan oksitosin telah dihisap

7. Membersihkan vulva dan vagina, Vulva dan vagina telah

dibersihkan

8. Melakukan pemeriksaan dalam, Telah dilakukan

9. Mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan dalam

larutan clorin 0,5%, Telah dilakukan

10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi, Telah dilakukan DJJ

11. Memberitahu pada Ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin baik, Telah dilakukan

12. Meminta keluarga untuk mendampingi ibu, Telah dilakukan ibu

didampingi oleh keluarga

13. Memimpin ibu untuk meneran saat ibu mempunyai dorongan yang

kuat untuk meneran, Telah dilakukan

14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil

posisi yang nyaman jika belum merasa ada dorongan untuk

meneran dalam 60 menit, Ibu mengerti dan mau melakukanya

15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu, Handuk bersih telah

diletakkan diatas perut ibu

16. Meletakkan kain yang bersih 1/3 dilipat, dibawah bokong ibu, Telah

dilakukan

17. Membuka tutup partus set, memeriksa kelengkapan anak, Telah

dilakukan

18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan, Telah dilakukan

19. Melindungi perineum dengan 1 tangan saat kepala bayi membuka

vulva dan tangan 1 melakukan penekanan dikepala bayi, Telah

dilakukan

20. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi, Telah dilakukan, tidak

ada lilitan tali pusat

21. Menunggu putaran paksi luar. Putaran paksi terjadi secara spontan,

Telah dilakukan

22. Lahirkan bayi dengan menelusuri punggung, bokong dan tungkai,

bayi lahir disangggah dan disusur , Telah dilakukan

23. Melakukan penilain pada bayi, Bayi bergerak aktif, Langsung

menangis, Cukup bulan, Air ketuban jernih tidak bercampur

mekoniom

24. Mengeringkan tubuh bayi, kemudian pakaian basah dengan kain

kering, Bayi telah dilakukan

25. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan kehamilan ganda

atau tunggal, Uterus telah diperiksa dan janin tunggal

26. Beritahu bahwa ibu akan disuntik, Ibu bersedia untuk disuntik
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY “W” DENGAN PERSALINAN KALA III

DI PUSKESMAS TAMPA PADANG

PADA TANGGAL 21 MARET 2019

(SOAP)

No. Register : 136-18

Tanggal Masuk : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, jam 04.05 wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

A. Data Subjektif (S)

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus kebelakang, Ibu

sangat senang dengan kelahiran bayinya.

B. Data Objektif (O)

Bayi lahir spontan, segera manangis, pada tanggal 21 Maret 2019 ,

jam 04.05 wita, dengan jenis kelamin Perempuan, BBL : 3900 gram,

PBL : 51 cm, LK : 35 cm, LD : 34 cm, APGAR score : 8/10, TTV TD :

120/80 mmHg, N : 81x/I, P : 22x/i, S:36,50C, kontraksi uterus baik,

setinggi pusat perdarahan ± 100 CC, ada tanda-tanda lahirnya

plasenta, adanya semburan darah tiba-tiba, tali pusat bertambah

panjang, uterus teraba bulat dan keras.

C. Analisa (A)

Inpartu kala III.

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 21 Maret 2019, jam 04:05-04:15

27. Suntikan oksitosin 10 menit secara im paha 1/3 bagian atas krista

lateral, Ibu telah disuntik

28. Menjepit tali pusat dengan 2 klem, klem 1 ± 3cm dari bayi dan ±

2cm dari klem pertama, Tali pusat telah di klem

29. Melakukan pemotongan dan penjepitan tali pusat, Tali pusat telah

dipotong dan dijepit

30. Melakukan IMD (Inisiasi menyusui dini), IMD telah dilakukan

31. Selimuti ibu dan bayi dengan kain kering, bersih, pakaikan topi di

kepala bayi, Telah dilakukan, Bayi dan ibu telah diselimuti.

32. Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5cm dari vulva, Telah

dilakukan dan klem telah dipindahkan

33. Meletakkan tangan kiri diatas perut ibu ditepi simpisis untuk

mendeteksi adanya peregangan tali pusat, Peregangan tali pusat

telah dilakukan.

34. Meregangkan tali pusat kearah bawah dengan satu tangan dan

tangan yang satunya mendorong uterus secara dorso kranial

dengan hati-hati untuk mencegah involusia uteri. PTT telah

dilakukan.
35. Melahirkan plasenta dengan cara memutar searah dengan jarum

jam saat plasenta muncul depan vagina, Plasenta telah dilahirkan.

36. Melakukan massage uterus segera setelah lahir, Massage uterus

telah dilahirkan.

37. Memeriksa plasenta dari kedua sisi, Plasenta telah dieriksa dan

plasenta lahir lengkap dan utuh.

38. Mengobservasi kemungkinan adanya laserasi dijalan lahir yang

dapat menyebabkan perdarahan, Tidak terjadinya nuptune atau

laserasi dijalan lahir.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY “W” DENGAN PERSALINAN KALA IV

DI PUSKESMAS TAMPA PADANG

PADA TANGGAL 21 MARET 2019

(SOAP)

No. Register : 136-18

Tanggal Masuk : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Tanggal Partus : 21 Maret 2019, jam 04.05 wita

Tanggal Pengkajian : 21 Maret 2019, jam 03.50 wita

Nama Pengkaji : NURSIA

A. Data Subjektif (S)

Ibu merasa lelah dengan persalinanya, ibu mengeluh nyeri perut

bagian bawah.

B. Data Objektif (O)

Plasenta lahir lengkap tanggal 21 Maret 2019, jam 04.10 wita,

kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras, kandung kemih kosong,

perdarahan ± cc, TTV yaitu TD : 120/80 mmHg, N : 81x/i, P : 22x/i

S:36,60C.

C. Analisa (A)

Inpartu kala IV
D. Penatalaksanaan (P)

39. Mengobservasi kembali kontraksi uterus, Kontraksi uterus baik

teraba bundar dan keas

40. Membiarkan bayi tetap melakukan IMD ± 30 – 60 menit, Bayi

belajar menyusui.

41. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir, PBL :51 cm,

BBL: 3900 gram LK :35 cm

42. Memberikan salep mata pada bayi, Salep mata telah diberikan.

43. Memberikan vitik dan imunisasi HB0, Vit K telah diberikan.

44. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus, Uterus berkontraksi

dengan baik dan tidak terjadi perdarahan.

45. Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan massage uterus

dan menilai kontraksi ibu, Keluarga mengerti tentang cara

melakukan massage uterus.

46. Mengukur TTV dan kandung kemih. TTV dalam batas normal,

TD:100/70 mmHg, P: 22x/i, N: 80x/i, S: 36,60C, Kandung kemih

kosong

47. Mengobservasi jumlah kehilangan darah, Jumlah perdarahan

± 70cc

48. Memantau kembali keadaan ibu dan bayi, Keadaan ibu baik

Keadaan bayi baik dengan S : 36,60C. P : 42x/i.

49. Mengkontaminasikan alat bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5%

dan rendam selama ± 10 menit, Alat telah dikontaminasi dengan

larutan clorin.

50. Membuang bahan-bahan bekas pakai, Bahan yang habis pakai

telah dibuang.

51. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT dari sisa-sisa

ketuban lendir dan darah, Ibu telah dibersihkan dengan air DTT

52. Memberikan ibu makan dan minum, Ibu telah makan dan minum

53. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering, Ibu telah

memakai pakaian yang bersih dan kering

54. Membantu ibu dalam memberikan ASI kepada bayi, Bayi telah

disusui.

55. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman, Ibu merasa nyaman

56. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%,

Tempat bersalin telah dibersihkan.

57. Mendekontaminasi sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%,

Telah dilakukan

58. Mencuci tangan dengan menggunakan sabun dibawah air

mengalir, Kedua tangan sudah dicuci.

59. Melengkapi partograf, Pertograf telah dilengkapi

60. Mendokumentasikan semua tindakan, Pendokumentasian telah

dilakukan.