Askeb PNC Fisiologi Makassar

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

DI RSUD KOTA MAKASSAR
TANGGAL 05 MARET 2014
No. Register : 14 – 95 – 01
Tanggal Partus : 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA
Tanggal Pengkajian : 04 Maret 2014, jam 06.00 WITA
Nama Pengkaji :RISMAWATI
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “K”
Umur : 28 tahun / 30 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali / 11 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan 4 No. 44
B. Data Biologis
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka jahitan perineum
2. Riwayat Keluhan Utama

a. Keluhan mulai dirasakan setelah melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam
23.30 WITA
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Aktivitas terganggu karena adanya keluhan
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Ini adalah kehamilan yang kedua dan tidak pernah mengalami keguguran (G2
P1 A0)
b. HPHT tanggal 28 Mei 2013
c. HTP tanggal 05 Maret 2014
d. Pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan
e. Pergerakan janin aktif dan sering dirasakan diperut sebelah kanan
f. Ibu tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dari dokter atau
bidan
g. Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
h. Ibu tidak pernah mengalami mual – muntah yang berlebihan selama hamil
i. Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali :
TT1 tanggal 20 Desember 2013
TT2 tanggal 23 Januari 2014
4. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
1.) Menarche : 15 tahun
2.) Siklus haid : 28 – 30 hari
3.) Lamanya : 5 – 7 hari
4.) Dismenorea : iya
b. Riwayat ginekologi
1.) Ibu tidak pernah menderita penyakit kelamin
2.) Ibu tidak pernah mengalami infeksi organ reproduksi
3.) Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual
c. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB Depo Progestin 3 bulan selama 9 bulan
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

No KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS
.
Tahun Umur Jenis Tempat Penolong BBL PBL JK Perlangsungan Lamanya Penyakit /
Komplikasi
1. 2009 aterm spontan poskesdes Bidan 3 kg 48 cm O normal 40 hari -
6. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi dan DM
b. Ibu tidak pernah menderita penyakit menular
c. Ibu tidak pernah menderita penyakit alergi
d. Ibu tidak pernah ketergantungan obat dan tidak pernah merokok
e. Ibu tidak pernah diopname dan tidak pernah dioprasi
7. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

a. Ibu, suami dan keluarga sudah merencanakan kehamilan ini
b. Ibu suami dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
c. Hubungan interaksi antara ibu dan keluarga baik
d. Pencari nafkah adalah suami
e. Ibu yakin kepada Tuhan Yang Maha Esa bahwa anaknya adalah anugrah
f. Ibu selalu berdoa untuk keselamatannya dan bayinya
8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Nutrisi
1. Sebelum partus
a. Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan dan susu
b. Frekuensi makan : 3 kali sehari
c. Frekuensi minum : 7 – 8 gelas sehari
2. Selama Post Partum
a. Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan dan susu
b. Frekuensi makan : 2 kali sehari
c. Frekuensi minum : 8 – 9 gelas serhari
b. Eliminasi
1. B A K
a. Sebelum Pertus
1. Frekuensi : 5 – 6 kali sehari
2. Warna : Kuning
3. Bau : Amoniak
b. Selama Post Partum

1. Frekuensi : 1 kali selama pengkajian
2. Warna : Kuning
3. Bau : Amoniak
2. BAB
a. Sebelum partus
1. Frekuensi : 5 kali seminggu
2. Warna : kuning kecoklatan
3. Konsistensi : lunak, kadang keras
b. Selama post partum
Ibu tida pernah BAB selama pekerjaan
c. Personal hygiene
1. Sebelum partus
a) Mandi : 2 kali sehari menggunakan sabun mandi
b) Keramas : 4 kali seminggu menggunakan shampo
c) Sikat gigi : 2 kali sehari menggunakan sikat gigi
d) Kebersihan genetalia : ibu mengganti pakaian dalam setiap kali
sehabis mandi
2. Sebelum post partum
Ibu pernah mandi, keramas, sikat gigi, dan melakukan
kebersihan genetalia selama pengkajian
d. Istirahat
1. Sebelum partus
a) Tidur siang : 1 – 2 jam (13.00 – 15.00)
b) Tidur malam : 7 – 8 jam (21.00 – 05.00)
2. Selama post partum
Ibu lebih sering bangun untuk menyusui bayinya
9. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Kala I
1.) Ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 04 Maret 2014, jam 19.30 WITA
dengan keluhan nyeri perut tembus belakang disertai dengan pelepasan
lender dan darah dari jalan lahir. Lama kala I kurang lebih 6 jam
2.) Keadaan umum ibu baik
3.) Respon ibu terhadap nyeri, meringis dan gelisah
b. Kala II
1.) Persalinan berlangsung dari jam 22.45 – 23.30 WITA (selama 45 menit)
2.) Bayi lahir jam 23.30 WITA dengan JK = perempuan, BBL = 3500 gram,
PBL = 50 cm, dan A/S = 8/10
c. Kala III
1.) Plasenta lahir pada jam 23.35 WITA dengan selaput dan kotiledon
lengkap (lama Kala III kurang lebih 5 menit)
2.) Kontraksi uterus baik
3.) TFU setinggi pusat
4.) Ada jahitan pada laserasi perineum dan jumlah perdarahan kurang lebih
150 cc
d. Kala IV
Pengawasan Kala IV, 2 jam post partum
No Waktu Tekanan Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan
. Darah Kemih
1. 23.50 110/70 mmHg 82 kali / menit 37o C Setinggi pusat Baik kosong + 50 cc
00.05 110/70 mmHg 82 kali / menit Setinggi pusat Baik kosong + 30 cc
2. 01.05 100/60 mmHg 80 kali / menit 37o C Setinggi pusat Baik kosong + 10 cc
01.35 100/60 mmHg 80 kali / menit Setinggi pusat baik kosong + 10 cc
10. Perimeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
1.) Kesadaran : komposmentis
2.) BB sebelum hamil : 49 kg
3.) BB selama hamil : 58 kg
4.) Tinggi badan : 152 cm
5.) LILA : 26 cm
6.) Tanda – tanda vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 kali / menit
S : 37o C
P : 22 kali / menit
b. Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut hitam dan lurus, tidak mudah rontok, dan kulit
kepala bersih
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
c. Wajah
Inspeksi : tampak bersih, tidak ada oedema, dan tidak cloasma
gravidarum
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah muda dan
sclera putih
e. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada polip
f. Mulut dan gigi
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tampak bersih, tidak berbau, ada
karies pada gigi dan gusi berwarna merah muda
g. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
i. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol,
hiperpygmentasi pada areola, kolustrum ada jika areola
dipencet
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan
j. Abdomen
Inspeksi : tampak linea nigra dan striae gravidarum, tidak ada luka
bekas operasi
Palpasi : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, TFU
setinggi pusat, kandung kemih kosong
k. Genetalia
Inspaeksi : ada lochia rubra, tidak ad avarices, vulva tampak lembab,
tampak luka jahitan perineum yang masih basah
Palpasi : tidak ada benjolan dan ada nyeri tekan karena adanya luka
jahitan perineum
l. Ekstreemitas
Inspeksi : tidak ada oedema dan tidak ada varices
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnose : Post Partum Hari Pertama
DS : - Melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA
- Ada pengeluaran darah dari jalan lahir
- Nyeri pada perut bagian bawah
DO : - Tanggal pengkajian 05 Maret 2014, jam 06.00 WITA
- TFU setinggi pusat (kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras)
- Adanya pengeluaran lochia rubra
Analisa dan Interpretasi Data
Terjadinya involusio uteri dimana jaringan ikat dn otot mengalami proses
protolitik berupa pemecahan protein yang dikeluarkan bersama urine. Proses ini
menyebabkan uterus mengecil dan teraba TFU setinggi pusat yang berlangsung
pada hari pertama post partum. (synopsis obstetric, Mustam Mochtar Jakarta EGC
1998)
Masalah Aktual : Nyeri Pada Luka Jahitan Perineum
DS : - Melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA dengan persalinan
normal
- Nyeri pada luka jahitan jalan lahir
DO : - Tampak beberapa jahitan pada laserasi perineum dan masih basah
- Nyeri tekan pada luka jahitan perineum
Terputusnya kontinuitas jaringan pada perineum menyebabkan rusaknya
pembuluh darah perifer dan selaput saraf. Hal ini disampaikan ke hipotalamus
sehinggga terjadi pelepasan secolinin dan indikinin rangsangan uterus uterus
diteruskan ke otak oleh saraf sensorik dan persepsikan sebagai rasa nyeri. (sumber
MK Akbid Ibu Tahun 2003)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Terjadi Infeksi Pada Jahitan Luka Perineum
DS : - Nyeri pada luka jahitan jalan lahir setelah melahirkan tanggal 04 Maret
2014, jam 23.30 WITA
- Nyeri saat Buang Air Kecil (BAK)
DO : - Jahitan luka perineum tampak masih basah

- Tampak pengeluaran lochia rubra
- Tanda – tanda vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 kali / menit
S : 37o C
P : 22 kali / menit
Jahitan luka perineum merupakan part of entry dari mikroorganismepatogen yang
mudah berkembangbiak pada luka jalan lahir. (Sumber UnPad, synopsis
patologys hal. 245)
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan petugas bidan untuk melakukan vulva hygiene dan vagina toilet serta
pemberian obat oral berupa : analgetik dan vitamin
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnose : Post Partum Hari Pertama
Masalah actual : Nyeri Pada Luka Jahitan Perineum
Masalah potensial : Terjadi Infeksi Pada Jahitan Luka Perineum
Tujuan :
1. Post partum hari pertama berlangsung normal
2. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka perineum
3. Tidak terjadi infeksi pada jahitan luka perineum
Kriteria :
1. Keadaan umum ibu baik

2. Tanda – tanda vital dalam batas normal ditandai dengan :
a. TD : 100/60 mmHg (systole : 100 – 130 mmHg dan diastole : 60 – 90
mmHg)
b. N : 80 kali/menit (60 – 80 kali/menit)
c. S : 37o C (36,5o C – 37,5o C)
d. P : 22 kali/menit (16 – 24 kali/menit)
3. Involusio uteri berlangsung normal ditandai dengan :
a. TFU setinggi pusat(turun 1 cm setiap hari)
b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
4. Pengeluaran lochia rubra berlangsung normal, tidak berbau
5. Tidak ada tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum seperti :
a. Dolor : kemerahan
b. Kalor : panas
c. Rubor : nyeri
d. Tumor : bengkak
e. Fungsi lasea : gangguan fungsi
Rencana Tindakan :
Tanggal 05 Maret 2014, jam 06.30 WITA
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
Rasional : mencuci tangan merupakan langkah awal melakukan tindakan dan
pencegahan infeksi
2. Berikan penjelasan pada ibun tentang keadaannya pasca post partum
Rasional : agar ibu dapat mengetahui keadaannya pasca post partum dan kecemasan
dapat berkurang
3. Observasi tanda – tanda vital
Rasional : tanda – tanda vital merupakan gambaran kondisi fisik dan psikis, ini
merupakan indicator untuk menilai keadaan umum ibu dan menentukan
intervensi selanjutnya
4. Observasi kontraksi uterus, TFU dan lochia
Rasional : kontraksi uterus, TFU dan lochia adalah indicator untuk menilai proses
involusio dan mendeteksi secara dini adanya gejala – gejala perdarahan
pasca bersalin
5. Berikan Healt Education (HE), tentang :
a. Gizi
Rasional : dapat membantu proses pemulihan kondisi tubuh ibu, menunjang
produksi ASI yang adekuat dan mengganti jaringan yang rusak karena
persalianan
b. Personal hygiene
Rasional : mencegah terjadinyainfeksi dan memberikan rasa nyaman
c. Istirahat
Rasional : dapat membantu mengembalikan energy dan mencegah kelelahan
6. Jelaskan pada ibu tentang tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum
Rasional : dengan ibu mengetahui tanda – tanda infeksi tersebut dapat mencegah
terjadinya infeksi dan menghindari hal – hal yang fatal dari infeksi masa
nifas
7. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan jahitan luka perineum dengan tehnik septic dan
aseptic
Rasional : agar dapat mempercepat proses penyembuhan jahitan luka perineum
8. Ajarkan pada ibu cara merawat payudara
Rasional : dapat memelihara kebersihan payudara, memperlancar produksi ASI dan
peredaran darah pada payudara
9. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang benar
Rasional : dengan menyusui yang benar, maka bayi akan lebih nyaman dan tenang
saat disusui serta mencegah putting susu lecet
10. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand)
Rasional : rangsangan dari hisapan bayi yang sering akan memperlancar produksi
ASI untuk memenuhi kebutuhan bayi dan membantu proses involusio,
isapan bayi akan merangsang hipofise mengeluarkan hormone oksitosin
untuk pengeluaran ASI dan membantu kontraksi
11. Dukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif
Rasional : agar dapat membantu tumbuh kembang bayi dan mempercepat involusio
uteri
12. Ajarkan ibu tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri seperti menarik nafas
Rasional : agar dapat membuat ibu lebih rileks dan sirkulasi O2 dalam darah ke
jaringan menjadi lancer sehingga proses penyembuhan luka berlangsung
cepat
13. Berikan obat (cefadroxil, asam mefenamat dan tablet Fe)
Rasional : cefadroxil sebagai antibiotic dapat membunuh kuman penyebab infeksi,
asam mefenamat sebagai analgetik dapat mengurangi rasa nyeri, dan tablet
Fe sebagai obat penambah darah
14. Berikan konseling tentang Keluarga Berencana (KB)
Rasional : KB dapat mengatur jarak kehamilan sehingga dapat mengistirahatkan
dan memulihkan alat – alat reproduksi
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. Memberikan penjelasan pada ibu tentang keadaannya pasca partum
3. Mengobservasi tanda – tanda vital
4. Mengobservasi kontraksi uterus, TFU dan lochia
5. Memberikan Healt Education (HE), tentang :
a. Gizi : mengkonsumsi makanan bergizi seimbang
b. Personal hygiene : menjaga kebersihan diri terutama pada alat genetalia
c. Istirahat yang cukup kurang lebih 8 jam sehari
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan perawatan jahitan luka perineum dengan tehnik
septic dan aseptic
8. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara
9. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar
10. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin (on demand)
11. Mendukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif
12. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri seperti menarik nafas
13. Memberikan obat (cefadroxil, asam mefenamat dan tablet Fe)
14. Memberikan konseling tentang Keluarga Berencana (KB)
LANGKAH VII. EVALUASI
2. Tanda – tanda vital dalam batas normal ditandai dengan :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 kali/menit
S : 37o C
P : 22 kali/menit
3. Involusio uteri berlangsung normal ditandai dengan :
a. TFU setinggi pusat (turun 1 cm setiap hari)
b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
4. Pengeluaran lochia rubra berlangsung normal, tidak berbau
5. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri luka perineum
6. Nyeri perineum berkurang sehingga ibu dapat beraktivitas dengan baik
7. Luka jahitan perineum masih basah, tidak bengkak dan tidak bernanah
8. Tidak ada tanda – tanda infeksi pada jahitan luka perineum, seperti :
a. Dolor : kemerahan
b. Kalor : panas
c. Rubor : nyeri
d. Tumor : bengkak
e. Fungsi lasea: gangguan fungsi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI
PERTAMA PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
No. Register :149501

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nikah/lamanya: 1 kali / 11 tahun
Suku : bugis / bugis
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 4 No. 44
B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Melahirkan tanggal 04 Maret 2014, jam 23.30 WITA
2. HPHT tanggal 28 Mei 2013
3. Nyeri pada luka jahitan jalan lahir
4. Adanya pengeluaran darah dari jalan lahir
5. Nyeri dan mules pada perut bagian bawah
C. DATA OBJEKTIF
2. Tanda – tanda vital :
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 80 kali/menit
c. S : 37o C
d. P : 22 kali/menit
3. TP tangggal 05 Maret 2014
4. TFU setinggi pusat
5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
6. Tampak pengeluaran lochia rubra
7. Jahitan luka perineum masih basah
D. ASSESMENT (A)
Post Partum Hari Pertama
E. PLANNING (P)
6. Menjelaskan pada ibu tentang tanda – tanda infeksi pada luka jahitan perineum
septic dan aseptic
8. Mengajarkan pada ibu cara merawat payudara
9. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar
11. Mendukung ibu untuk pemberian ASI eksklusif
12. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri seperti menarik nafas
13. Memberikan obat (cefadroxil, asam mefenamat dan tablet Fe)
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KEDUA
PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM
No. Register : 14 – 95 – 01
A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nikah/lamanya: 1 kali / 11 tahun
Suku : bugis / bugis
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan 4 No. 44
B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengeluh nyeri bila bengkak
2. ASI belum lancer
3. Nyeri saat buang aie kecil
C. DATA OBJEKTIF (O)

2. Tanda – tanda vital :
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 80 kali/menit
c. S : 37o C
d. P : 22 kali/menit
3. TP tangggal 05 Maret 2014
4. TFU 1 jari dibawah pusat
5. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
6. Tampak pengeluaran lochia rubra
7. Jahitan luka perineum masih basah
8. BAB (+) dan BAK (+)
D. ASSESMENT (A)
Post Partum Hari Kedua
E. PLANNING (P)
septic dan aseptic
9. Memberikan konseling tentang hubungan seks pasca persalinan
10. Menganjurkan ibu untuk membawa bayinya ke tempat pelayanan kesehatan untuk
imunisasi yakni : imunisasi HBO, DPT, BCG, campak, dan polio agar bayinya mendapat
kekebalan dari berbagai penyakit

Askeb PNC Fisiologi Makassar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askeb PNC Fisiologi Makassar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “S” DENGAN NYERI LUKA PERINEUM

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

2. Riwayat Keluhan Utama

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

7. Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

8. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

b. Selama Post Partum

9. Riwayat Persalinan Sekarang

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

DO : - Tanggal pengkajian 05 Maret 2014, jam 06.00 WITA

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

DO : - Jahitan luka perineum tampak masih basah

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

1. Keadaan umum ibu baik

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

No. Register :149501

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

B. DATA SUBJEKTIF (S)

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

B. DATA SUBJEKTIF (S)

C. DATA OBJEKTIF (O)

Anda mungkin juga menyukai