DI BPM PELITA
KALA I
SUBJEKTIF
Identitas
Istri Suami
Nama : Ny. R Tn. B
Usia : 36 th 37 th
Agama : islam islam
Suku bangsa : minang minang
Pendidikan : DIII SI
Pekerjaan : IRT PNS
Alamat : Bukittinggi Bukittinggi
Telepon : 0822384416453 082314145643
2.Alasan kunjungan : ibu mengatakan nyeri pada perut sejak jam 00.30 wib, dan keluar
lendir bercampur darah
3. Riwayat Kehamilan
a. HPHT : 17-9-2011
b. Masalah selama kehamilan : tidak ada
c. Riwayat persalinan yang lalu : tidak ada
d. Masalah kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu : ibu hamil anak pertama
OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum :
TTV :
3) Vagina : ada pengeluaran blood slym, tidak oedem, tidak varises.
4) Pembukaan : 5 cm
His :
ASSESMENT
) Ibu mengeluh malas makan sejak pagi karena menahan rasa nyeri
sa cemas
Kebutuhan
PLANNING
a. Jelaskan tahapan-tahapan yang akan ibu jalani dalam proses persalinan
a. Menjelaskan pada ibu pentingnya istirahat, cairan, nutrisi untuk persiapan proses persalinan
4. Ibu dapat lebih tenang untuk menjalani proses persalinan dengan suami dan ibu disampingnya .
5. Ibu mengatakan mengerti tentang kondisinya saat ini dan mengerti tentang cara mengatasi nyeri
akibat his.
KALA II
OBJEKTIF :
1. Kontraksi uterus makin sering, lama dan kuat, kualitas baik, dominasi di fundus his 4x tiap 10 menit
f. Pembukaan : 10 cm
b. Pols : 80x/mnt
c. RR : 20x/mnt
d. Temp : 370C
6. Ibu mulai mengedan dan setiap mengedan keluar blood slym
7. Ibu mengerti cara mengedan yang efektif dan kapan ibu boleh mengedan serta ibu dapat
ASSESMENT :
G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 6 hari, janin hidup, tunggal, intra uterin, presentasi kepala,
Dasar :
a. His kuat 4X tiap 10 menit, lamanya 45 detik, kualitas baik, dominasi fundus, relaksasi baik .
b. Ibu mulai mengedan bila ada his dan keluar bloodslym semakin banyak .
d. Djj 140x/menit .
e. Pembukaan lengkap 10 cm .
Masalah:
a. Nyeri persalinan
3) Ibu mengatakan sudah tidak bisa menahan keinginan untuk mengedan
b. Rasa cemas
Dasar : 1) Ibu mengatakan cemas dengan persalinannya kali ini dan karena his yang makin sering dan lama.
b. Dukungan psikologis
c. Asuhan Pertolongan persalinan normal
PLANNING :
1. Jelaskan tentang kondisi ibu dan bayi dan beri penjelasan bahwa persalinan akan segera
dimulai
d. Lakukan masase pada punggung ibu dan usap perut lembut pimpin
3. Pimpin persalinan tiap ada his dan menganjurkan pada ibu untuk istirahat saat his hilang. Ajarkan ibu
a. Periksa dan catat nadi setiap 30 menit, rekuensi dan lama his setiap 30 menit dan penurunan
kepala bayi .
KALA III
SUBJEKTIF :
2. Ibu mengatakan merasa lega dan senang dengan kelahiran bayinya .
OBJEKTIF :
RR : 22x/menit
2. Palpasi pada daerah perut didapatkan uterus tidak teraba bulat dan keras kontraksi baik, TFU 1
ASSESMENT
PLANNING :
b. Jelaskan pada ibu bahwa pengeluaran plasenta tidak seperti pengeluaran bayi
b. Pemberian suntikan oksitosin 10 unit dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
c. Penegangan tali pusat terkendali, dengan cara memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-
10 cm dari vulva dan tangan kiri pada abdomen ibu tepat diatas simfisis pubis dan beri sedikit
d. Masase fundusuteri dengan lembut dan gerakan tangan dengan arah memutar pada
e. Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin yang ke 2 tunggu
30 menit .
f. Plasenta belum lahir dan ada tanda terjadi perdarahyan segera keluarkan plasenta.
3. Lakukan manual plasenta
a. Masukan 1 tangan kedalam vagina dengan menelusuri tali pusat bagia bawah
c. Gerakkan tangan kanan ke kiri dan kanan sambil bergeser kranial sehingga semua
memastikan tidak ada bagian plasenta yang masih melekat pada dinding uterus
e. Keluarkan plasenta
c. Kontrol luka yang terjadi pada vagina dan perineum tidak ada robekan, perineum utuh .
e. Mandikan/bersihkan ibu dan lakukan vulva hygiene setelah plasenta dilahirkan
5. Placenta lahir pukul 16.05, lengkap, berat 500 gr, kotiledon 20 buah, insersi lateralis, panjang tali
KALA IV
1. Ibu tampak tenang dan mengatakan lega karena bayi dan plasentanya telah lahir
OBJEKTIF :
1. Pmeriksaan
RR : 20x/menit
Temp. : 370C
3. Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari dibawah pusat , jumlah perdarahan 120 cc.
ASSESMENT :
Dasar : a. Bayi lahir tanggal 26 Juni 2012, pukul 15.30 WIB
b. Plasenta lahir secara manual tanggal 26 Juni 2012, pukul 16.05 WIB
Masalah
Kebutuhan
PLANNING
b. Lakukan rangsangan taktil pada fundus untuk merangsang kontraksi uterus
a. Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus kandung kemih, perdarahan
c. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi agar kondisinya stabil
d. Bantu ibu dalam memenuhi kebutuhan aktifitas dan berikan posisi yang nyaman
4. Observasi proses involusi (TFU, kontruksi uterus, nyeri tekan, perdarahan pervaginam) setiap
15 menit pada 1 jam pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam ke-2