ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Asuhan Kebidanan Kala I

Hari/ Tanggal : Senin, 04-05-2020

Tempat Praktek : Puskesmas La’o

1. Data Subyektif

a. Identitas/ Biodata

Nama Ibu : Ny. Kristiani f. syukur NamaSuami:Tn. Adrianus Namat

Umur : 23 tahun : 25 tahun

Pendidikan : SMU : SMU

Pekerjaan : Swasta : Swasta

Suku/ Bangs: Flores/Indonesia : Flores/Indonesia

Agama : Katolik : Katolik

Alamat : Ka : Ka

b. Alasan Datang

Ibu mengatakan rasanya akan melahirkan anaknya.

c. Keluhan Utama

Ibu mengatakan sakit pinggang menjalar ke perut bagian bawah, dan keluar lendir bercampur

darah dari jalan lahir pada jam 09.00 wita

d. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengatakan merasa sakit pada pinggang menjalar keperut bawah pada hari minggu 03

april 2020 mulai jam 21.00 wita. Ibu tetap melakukan aktivitas untuk mengurangi rasa

sakitnya. Pada malam harinya ibu tidak bisa tidur dan masih merasa sakit. Pada hari senin 4

1
 mei 2020 pukul 08.00 wita dini hari ibu merasa ada cairan yang keluar dari vaginanya yaitu

lendir yang banyak dan bercampur darah.pada jam 09.00 wita ibu bersama suami datang ke

puskesmas La’o. Dilakukan pemeriksaan dalam oleh bidan dan sudah pembukaan 2 3 cm.

e. Data Psikologi

1)Ibu mengatakan senang karena sudah mau bersalin tetapi sedikit cemas dengan keadaannya

saat ini

2)Ibu mengatakan takut jika tidak bisa mengejan dengan baik

f. Pengetahuan Ibu Tentang Cara Mengejan, Posisi, dan Relaksasi Saat Pesalinan.

Ibu mengatakan sudah tahu tentang bagaimana caranya mengejan. Posisi bersalin yaitu kaki

ditekuk ditarik sampai perut dengan kedua tangan, kepala diangkat melihat keperut dan posisi

yang baik untuk mempercepat persalinan yaitu jalan-jalan atau tidur miring kekiri.

2. Data Obyektif

a. Pemeriksaan Umum

1) Keadaan umum : baik

2) Kesadaran : composmentis

3) Status emosional : stabil

4) Berat badan : 60 kg

5) Tanda-tanda Vital

a) Tekanan darah : 110/70 mmHg

b) Nadi : 82x/menit

c) Suhu : 36,50c

d) pernafasan : 20 x/menit

6) Status Present

Ibu tampak kesakitan saat datang kebidan pada pukul 07.00 wita, diantar oleh suaminya.

b. Pemeriksaan Obstetri

1) Inspeksi

2
 a) Muka : tidak pucat, tidak ada oedema, tampak berkeringat.

b) Mammae : simetris, putimg menonjol, areola menghitam.

c) Abdomen : tidak strie gravidarum, linea nigra menghitam, pembesaran perut sesuai usia

kehamilan.

d) Vulva : tidak oedema, tidak ada varieses dan keluar lendir darah.

2) Palpasi

a) Palpasi Leopold

Leopold I : TFU teraba 3 jari dibawah px. Pada fundus teraba bagian bulat,tidak

melenting, lunak (bokong)

Leopold II:pada bagian kanan teraba bagian-bagian kecil janin (ekstermitas), pada

bagian kiri teraba bagian panjang, keras seperti papan (punggung)

Leopold III: pada bagian sympisis teraba bulat, keras, dan melenting (kepala)

Leopold IV: kepala sudah masuk panggul.

b) Mc. Donald : TFU : 32 cm

TBJ : (32-11)x 155 = 3.255 gram.

c) Kontraksi Uterus

(1) Frekuensi : 3x/10 menit, lamanya 35 detik

(2) Sifat : teratur

3) Auskultasi

DJJ : Frekuensi : 144 x/menit

Irama : teratur

Punctum maximum : terdengar keras dibawah pusat sebelah kiri.

4) Perkusi

Reflek patella : +/+

5) Periksa Dalam

3
 Atas indikasi : mengetahui pembukaan serviks pada pukul 07.00 wita.

a) V/U/V : dalam batas normal

b) Pembukaan: 5 cm

c) Effacement : portio lunak, mendatar

d) KK :+

e) Penurunan :hodge II

f) Presentasi : kepala

g) POD : UUK

c. Pemeriksaan Penunjang/ Laboratorium

Tidak dilakukan

3. Analisis

a. Diagnosa kebidanan

Ny.F Umur 27 tahun G2P1A0, Umur kehamilan 40+5 minggu, janin hidup tnunggal

intrauteri, punggung kiri, kepala sudah masuk PAP, pembukaan 5 cm, inpartu kala I

fase aktif normal.

Data Dasar :

1) Data Subyektif

a) Ibu mengatakan mulai merasakan kencang-kencang pada perutnya dan keluar lendir

berdarah pada tanggal 9 april 2020 pukul 04.00 wita.

b) Ibu mengatakan datang ke Pustu pada pukul 07.00 wita diantar oleh suaminya.

c) Ibu mengatakan senang karena sudah mau melahirkan anaknya, tapi sedikit cemas

karena takut tidak bisa mengedan dengan baik.

2) Data Obyektif

a) Hasil pemeriksaan keadaan umum dalambatas normal.

b) Hasil pemeriksaan TTV dalam batas normal

c) Hasil pemeriksaan obstetric dalam batas normal

4
 1) TFU sesuai usia kehamilan (31 cm)

2) Posisi janin membujur punggung kiri

3) Bagian terbawah janin kepala, sudah masuk panggul

4) TBJ sesuai usia kehamilan (3.22g gram)

5) DJJ terdengar sebelah kiri bawah pusat (144x/menit) teratur, normal

6) Kontraksi uterus adekuat (3x10 menit) lama 35 detik dan teratur.

7) Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan serviks 5 cm, lendir darah positif,

penurunan kepala pada hodge II ketuban belum pecah, UUK.

4. Penatalaksanaan

Hari/Tanggal :Kamis, 9 April 2020 Jam :07.00 wita

a) Memberitahu ibu dan suami bahwa saat ini ibu dalam masa persalinan dan telah dilakukan

pemeriksaan. Keadaan ibu dan janin dalam keadaan baik.

Evaluasi : ibu dan suami sudah mengetahui bahwa saat ini ibu dalam masa persalinan. Ibu

dan suami merasa senang.

b) Mengingatkan ibu cara mengejan yang benar dengan dagu menempel didada, tangan

memegang mata kaki, perut diangkat, mengejan seperti orang mau BAB.

Evaluasi : ibu sudah mengetahui cara mengejan yang baik dan benar

c) Mengajari ibu tekhnik mengurangi rasa nyeri dengan cara memijat atau mengusap punggung

ibu.

Evaluasi : ibu merasa nyaman

d) Menganjurkan ibu untuk makan atau minum jika tidak ada kontraksi agar ibu mempunyai

tenaga saat mengejan.

Evaluasi : ibu bersedia untuk minum susu dan makan roti

e) Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan disekitar ruangan bersalin, dan tidur miring kekiri agar

kepala janin cepat turun.

5
 Evaluasi : ibu bersedia jalan jalan dan tidur miring kiri.

f) Memberitahu suami dan keluarga untuk mendampingi ibu selama masa persalinan.

Evaluasi : suami dan kakak dari Ny. F bersedia mendampingi masa persalinan.

g) Melakukan persiapan alat yakni partus set, heacting set, obat-obatan, lampu, APD, baju

bayi, baju ibu, tempat placenta, tempat sampah medis dan non medis, serta Waskom untuk

nyeka ibu.

Evaluasi : semua peralatan sudah disiapkan

h) Mengobservasi kemajuan kala II.

Evaluasi : observasi kemajuan kala II telah dilakukan

Tabel 1

Tabel Pemantauan Persalinan

Jam TD N DJJ Suhu HIS VT Molase Ketuban Penurunan

07.00 110/70 84 144 36,5 3x10’.35” 5 cm 0 Utuh H II

07.30 85 144 3x10’.35’’

08.00 85 143 3x10’35’’

08.30 82 145 3x10’38”

09.00 84 144 3x10’38”

09.30 84 145 3x10’38”

10.00 84 144 3x10’40”

10.30 83 146 3x10’40”

11.00 110/70 85 146 36,5 4x10’.40” 8 cm 0 Utuh H III

11.30 85 144 4x10’.45”

12.00 84 145 4x10’.45”

12.30 84 144 5x10’.52”

13.00 85 144 5x10’55” 10 cm 0 utuh H IV

6
 Asuhan Kebidanan Kala II

Hari/Tanggal : Kamis, 9 April 2020 Jam :13.00 wita

1. Data Subyektif

Ibu mengatakan seperti ingin BAB

Ibu mengatakan merasakan ada dorongan untuk mengeluarkan janin

2. Data Obyektif

a. Keadaan umum :baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital

1) Tekanan darah : 110/80 mmHg

2) Nadi : 83 x/menit

3) pernafasan : 23x/menit

4) Suhu :36,50c

d. Inspeksi : vulva dan anus membuka, perinium menonjol.

e. Kontraksi Uterus : his kuat 5x10 menit lamanya 57 detik.

f. Auskultasi : DJJ :145x/menit

g. VT : KK +, pembukaan lengkap, penurunan kepala 1/5 di hodge IV, UUK

3. Analisa

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. F umur 27 tahun G2P1A0 umur kehamilan 40+4 minggu, janin tunggal hidup intra uteri,

punggung kiri, kepala sudah masuk PAP, inpartu kala II.

Data dasar :

1) Data Subyektif

7
 Ibu mengatakan ingin meneran seperti ingin BAB

2) Data Obyektif

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal

Vulva dan anus membuka, perinium menonjol, his kuat, pembukaan lengkap, KK +

b. Identifikasi Masalah/Diagnosa Potensial

Tidak ada

c. Identifikasi kebutuhan Tindakan Segera

Tidak ada

4. Penatalaksanaan

Tanggal : kamis, 9 April 2020 Jam : 13.00 wita

Jam No Penatalaksanaan

13.00 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan keadaan ibu dan janin baik,

wita pembukaan lengkap, dan ibu akan segera melahirkan.

Evaluasi : ibu dan keluarga sudah tahu hasil pemeriksaan

13.10 2. Ketuban pecah spontan

wita Evaluasi : ketuban jernih

13.10 3. Memposisikan ibu dan menganjurkan cara meneran yang benar, yaitu: tangan

- memegang mata kaki, mata membuka dan melihat keperut, bokong tidak boleh

13.20 diangkat, dan meneran seperti akan BAB

wita evaluasi : ibu mengerti cara meneran yang benar dan bisa melakukannya.
4.
Menganjurkan ibu untuk minum saat tidak ada his.

Evaluasi : ibu bersedia minum teh manis

5.
Menganjurkan suami dan keluarga untuk mendampingi dan memberi semangat.

Evaluasi : suami dan keluarga bersedia dan ibu menjadi lebih semangat

8
 6. Mendekatkan partus set

Evaluasi : partus set sudah siap

7. Memeriksa his dan keadaan janin, menghitung DJJ setelah tidak ada his

Evaluasi : DJJ :140x/menit, his :5x10 menit, lamanya 58 detik

13.20 8. Mempersiapkan diri membantu persalinan

- 1. Menggunakan celemek

13.30 Evaluasi : celemek sudah dipakai

wita 2. Mencuci kedua tangan dalam air mengalir dan mengeringkannya

Evaluasi : sudah dilakukan

3. Mengisap oksitosin kedalam spuit

Evaluasi : oksitosin sudah dalam spuit

4. Menggunakan handscoon, membersihkan vulva dan perinium dengan kapas

DTT, melakukan VT

Evaluasi : pembukaan lengkap, KK sudah pecah.

5. Mendekontaminasi sarug tangan dengan cara mencelupkan tangan yang kotor

kedalam larutan klorin0,5 % dan melepaskan dalam posisi terbalik

Evaluasi : sudah dilakukan

6. Memberitahu dan meminta bantuan keluarga menyiapkan posisi untuk

meneran

Evaluasi : kakak dari ibu bersedia

7. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran.

Evaluasi : ibu memilih posisi setengah tidur

8. Meletakkan handuk bersih kering diperut ibu untuk mengeringkan bayi.

Evaluasi : sudah diletakkan.

9. Meletakkan kain 1/3 bagian bawah bokong.

9
 Evaluasi : sudah diletakkan

10. Memimpin ibu meneran saat ada his.

Evaluasi : ibu meneran dengan baik

11. Membuka tutup partus set.

Evaluasi : sudah dibuka

12. Memakai sarung tangan DTT.

Evaluasi : sudah dipakai

13. Saat kepala membuka vulva 5-6 cm, lindungi perinium dengan tangan kanan

yang dilapisi kain bersih dan tangan kiri menahan posisi defleksi dan

membantu kepala lahir.

Evaluasi : kepala sudah lahir.

14. Memeriksa kemungkinan ada lilitan tali pusat .

evaluasi : tidak ada lilitan

15. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Evaluasi :kepala bayi sudah melakukan putaran paksi luar secara spontan

16. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparetal

menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi berikutnya, dengan

lembut gerakan kepala kearah bawah hingga bahu depan muncul diarcus pubis

dan kemudian kearah atas untuk melahirkan bahu belakang.

Evaluasi :kedua bahu sudah dilahirkan

17. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan yang bawah kearah perinium ibu untuk

menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk

menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.

Evaluasi : tubuh dan lengan sudah dilahirkan

18. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,

bokong, tungkai dan kaki.

10
 9. Evaluasi : seluruh tubuh sudah dilahirkan

19. Melakukan penilaian awal terhadap bayi baru lahir dengan kepala lebih

rendah dari tubuhnya.

10. Evaluasi : bayi lahir spontan jam 13.30 wita, bayi menangis kuat, badan

kemerahan,gerak aktif, apgar score 1” :10, jenis kelamin perempuan.

11.
Meletakkan bayi dan mngeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya,

kecuali baigian telapak tangan.

12.
Evaluasi : sudah dibersihkan

Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua.

Evaluasi : tidak ada janin kedua

13.
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik

Evaluasi : ibu bersedia

14.
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit cesara IM 1/3

paha atas bagian distal lateral.

Evaluasi : oksitosin sudah disuntikkan.

Memotong tali pusat dan menjepit tali pusat dengan klem 3 cm dari pusat bayi.

Evaluasi : tali pusat sudah dipotong

Melakukan IMD dengan cara meletakkan bayi tengkurap didada ibu, bahu dilurskan

sehingga bayi menempel di dada dan diperut ibu dengan posisi lebih rendah dari

puting payudara ibu, selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat.

Evaluasi :IMD sedang berlangsung

Asuhan Kebidanan Kala III

Hari/Tanggal : kamis, 9 April 2020 Jam : 13.32 wita

1. Data Subyektif

11
 a. ibu mengatakan senang karena baru saja melahirkan bayinya.

b. ibu mengatakn perutnya masih tersa mules

2. Data Obyektif

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. TTV

1) Tekanan darah : 100/70 mmHg

2) Nadi : 83x/menit

3) Pernafasan : 23 x/menit

4) Suhu : 36,50c

d. TFU : setinggi pusat

e. Tanda pelepasan plasenta : tali pusat bertambah panjang, ada semburan darah, uterus

berbentuk bulat

f. Kandung kemih : kosong

g. Jumlah perdarahan : ± 150 cc

3. Analisis

a. Diagnosa Kebidanan

Ny. F umur 27 tahun G2P1A0 inpartu kala III normal.

1) Data Subyektif

Plasenta belum lahir dan ibu mengatakan perutnya masih mules.

2) Data Obyektif

a. hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal

12
 b. tali pusat beratmbah panjang, ada semburan darah dan uterus berbentuk bulat.

b. Masalah

Tidak ada

c. Identifikasi Masalah/ Diagnosa Potensial

Tidak ada

d. Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera

Tidak ada

4. Penatalaksanaan

Hari/ Tanggal :kamis, 9 April 2020 Jam : 13.32 wita

Jam No Penatalaksanaan

13.3 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan bayi dalam keadaan baik.

2 Evaluasi : ibu dan keluarga senang karena tahu kondisi ibu dan bayi.

wita

13.3 2. Melakukan manajemen aktif kala III:

4 a. memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

wita b. meletakan satu tangan diatas perut ibu ditepi simpisis tangan lainnya meregangkan

tali pusat.

c. Menegangkan tali pusat terkendali setelah rahim berkontraksi dengan tangan kanan

13
 kearah bahwa sampil tangan kiri mendorong ramim kearah dorso cranial secara

berhati-hati.

13.3 3. Mengeluarkan plasenta :

5 a. mengeluarkan plasenta saat plasenta lepas, minta ibu meneran sambil penolong

menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai kemudian keatas sesuai poros jalan lahir.

b. saat plasenta terliht di introitus vagina, memegang plasenta dengan kedua tangan

dan memutar searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilin kemudian melahirkan

dan menempatkan plasenta pada tempat yang datar, mengecek kelengkapan plasenta.

Evaluasi : plasenta lahir spontan, lengkap, jumlah perdarahan ± 150 cc, kandung

kemih kosong, kontraksi uterus keras.

c. melakukan heacting simpul 2 perinium derajat 2.

Evaluasi : sudah dilakukan heacting.

Asuhan Kebidanan Kala IV

Hari/ Tanggal : kamis, 9 April 2020 Jam :14.00 wita

1. Data Subyektif

ibu mengatakan perutnya masih terasa mules

ibu mengatakan ketika ia bergerak masih terasa keluar darah namun tidak banyak

ibu mengatakan sangat kelelahan dan sedikit pusing

2. Data Obyektif

a. Keadaan Umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. TTV

14
 1) TD : 100/70 mmHg

2) Nadi :81 x/menit

3) RR :23x/menit

4) Suhu :36,50c

d. Pemeriksaaan Obstetric

1) Inspeksi

Perdarahan lewat jalan lahir ± 100 cc

Terdapat laserasi derajat 2

2) Palpasi

TFU e jari dibawah pusat

Kontraksi uterus baik

Kandung kemih kosong

3. Analisis

a. Diagnosa Kebidanan

Ny.F 27 tahun P2A0 Inpartu kala IV normal.

Data Dasar :

1) Data Subyektif

Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan jika bergerak keluar darah tapi tidak

banyak

2) Data Obyektif

15
 Hasil pemeriksaan keadaan umum ibu baik

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dalam batas normal

Hasil pemeriksaan obstetri dalam batas normal

3) Masalah

Tidak ada

4) Identifikasi Masalah/ Diagnosa potensial

Tidak ada

5) Identifikasi Kebutuhan Tindakan Segera

Tidak ada

4. Penatalaksanaan

Hari/Tanggal :kamis, 9 April 2020 Jam : 14.00 wita

Jam 14.00- 16.00 wita

Memantau kontraksi uterus, perdarahan, tekanan darah, nadi, suhu, dalam 15 menit 1,2,3,4 dan 30

menit 1 dan 2

Jam ke waktu Tekanan nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

darah uterus kemih

1. 14.00 110/70 84 36,5 2 jari dibawah Keras Kosong 100 cc

pusat

14.14 110/70 83 2 jari dibawah Keras Kosong 100 cc

pusat

14.30 110/70 82 2 jari dibawah Keras Kosong 80 cc

16
 pusat

14.45 100/70 84 2 jari dibawah Keras Kosong 80 cc

pusat

2. 13.15. 100/70 84 36,5 2 jari dibawah Keras Penuh 60 cc

pusat

13.45 110/70 83 2 jari dibawah Keras Kosong 60 cc

pusat

Mengajari ibu dan keluarga untuk melakukan massage uterus

Evaluasi : ibu dan keluarga bisa melakukannya

Mendekomentasikan semua alat bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %

Evaluasi : alat telah didekontaminasi

Membersihkan ibu dari sisah cairan ketuban, lendir bercampur darah dengn air DTT. Membantu ibu

memakai pakaian yang bersih dan kering.

Evaluasi : ibu sudah bersih dan ganti pakaian.

Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %, alat yang sudah direndam larutan

tadi dicuci dengan air sabun lalu dibilas dengan air DTT dan dikeringkan

Evaluasi : alat sudah didekontaminasi dan kering

Melengkapi patograf

Evaluasi : patograf dilengkapi

17
18