ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE (INC) PATOLOGI

PADA NY “T” DENGAN LILITAN TALI PUSAT

DI RSKDIA PERTIWI KOTA MAKASSAR

(SOAP)

Tanggal Pengkajian : 04 Agustus 2021

Jam : 15.30 WITA

Tempat Pengkajian : DI RSKDIA PERTIWI

Nama Mahasiswa : NURIANI

NIM : PBA190005

PENGKAJIAN DATA

1. Identitas data pasien

Nama : Ny “T”
Umur : 24 tahun
Suku : Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. Maccini No 5
2. Identitas penganggung jawab/suami
Nama : Tn “A”
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. Maccini No 5
DATA SUBJEKTIF (S)

Alasan datang ke klinik :nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan

lender,darah

Keluhan utama : ibu mengatakan keluar lender bercampur darah

dan mulai sakit pinggang jam : 08.00 WITA

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Pols : 83 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,50 C
d. Abdomen :
-tampak simetris
-tampak striae nigra
-tidak ada luka bekas operasi

2. Pemeriksaan kebidanan kala I

a. Inspeksi : tidak terdapat luka bekas operasi
b. Palpasi : -leopol I : TFU 29 cm dan teraba bokong difundus
-leopol II : PUKI
-leopol III : Kepala
-leopol IV : PAP
c. TBJ : TFU x LP = 29 x 89 = 2.581 gram
d. Kontraksi : 4 x dalam 10 menit durasi ( 40-45 detik )
e. Penurunan : Hodge 4
f. Pergerakan : Aktif
 3. Auskultasi
a. DJJ : 145 x/menit
b. Puncum Maximum : pada pusat bagian kiri ibu
4. Pemeriksaan Dalam
a. keadaan vulva : tidak ada kelainan (normal)
b. Portio : tipis/melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : utuh
e. Presentase : kepala
f. Hodge/penurunan : IV
g. Molase :0
h. Penumbungan :-
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir bercampur darah
A. ASSESMENT (A)
Diagnose : G1 P0 A0, umur 24 tahun kehamilan 37 minggu, 2 hari
presentase letak belakang kepala, punggung kiri dan sudah masuk PAP
B. PLANNING (P)
Hari/Tanggal : 04 Agustus 2021 pukul 15:30 Wita
1. Menginformasikan kepada ibu proses kemajuan persalinan dan memberitahu
kondisi ibu dan janin serta memantau TTV setiap 30 menit.
Hasil : hasil pemeriksaan telah disampaikan
2. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minum dan makan agar
menambah tenaga ibu dan membuat ibu tetap kuat serta tidak terlalu lemas
saat persalinan nanti.
Hasil : makan dan minum telah disiapkan
3. Memberikan dukungan pada ibu,menjelaskan posisi yang nyaman saat
persainan nanti.
Hasil : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
4. Mempersiapkan tempat,alat-alat,dan perlengkapan ibu dan bayi untuk proses
persalinan nanti
Hasil : peralatan telah disiapkan
5. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan dengan patograf
 Hasil : patograf terlampir
6. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil : kandung kemih kosong
7. Menganjurkan ibu untuk miring kiri

SOAP) DATA PERKEMBANGAN KALA II

Hari/tanggal : 04 Agustus 2021 jam 13:25 wita

SUBYEKTIF (S)

Ibu mengatakan adanya keinginan untuk buang air besar serta ibu
mengatakan perutnya semakin sakit dari depan tembus belakang, dan setelah
melakukan pemeriksaan dalam(VT) didapat hasil lilitan tali.

OBJEKTIF (O)

1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5°C
Pernafasan : 22 x/ menit

2. Pemeriksaan kebidanan
a. Abdomen
- HIS : 4 kali dalam 10 menit (durasi 40-45 detik)
- DJJ : 140 kali/menit
b. Genitalia
a) Perineum menonjol
b) Vulva membuka
c) Adanya tekanan pada anus
d) Pengeluaran lendir dan darah

3. Pemeriksaan dalam (VT) pukul 09.00 wita

a. Keadaan vulva : normal
b. Portio : menipis, tidak teraba
 c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : selaput ketuban pecah
e. Presentase : belakang kepala
f. Penurunan : hodge IV
g. Molase :0
h. Penumbungan : tidak ada
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir bercampur darah

ASSESMENT (A)
1. Diagnose : Ny, “T” G1 P0 A0 Inpartum kala II kehamilan 37 minggu 2 hari
punggung kiri presentase belakang kepala, janintunggal hidup intrauterin,
bagian kepala janin sudah masuk PAP (divergen) keadaan ibu dan janin kurang
baik.
2. Masalah : ibu merasa nyeri saat kontraksi datang
3. kebutuhan : pemberian support atau dukungan dari suami dan keluarga

PLANNING (P)
Hari/tanggal : 04 Agustus 2021 pukul 13:25 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II
Hasil :
a. Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran
b. Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
c. Vulva dan anus membuka
d. Perenium tampak menonjol
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan, obat – obatan, pakaian ibu dan bayi
Hasil : Alat, bahan dan obat-obatan sudah lengkap
3. Menyiapkan diri dan keluarga untuk menolong ibu, memakai celemek
Hasil : memakai clemek
4. Mencuci tangan dengan tujuh langkah efektif
Hasil : Tangan telah bersih
5. Memakai sarung tangan DTT
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
6. Menyiapkan oksitosin dan spoit dengan cara mengambil spoit dengan tangan
yang memakai handscoon kemudian mengisi spuit dengan oksitosin, aspirasi
lalu masukkan kedalam bak partus
Hasil : Oksitosin telah disiapkan
7. Membersihkan vulva dan perenium dengan kapas yang dibasahi air DTT yaitu
dari atas ke bawah dan dari dalam keluar secara bergantian dan dari atas ke
anus
Hasil : Vulva dan perenium sudah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam
Hasil : pemeriksaan dalam sudah di lakukan

9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai paeriksa dalam

Hasil : Sarung tangan sudah didekontaminasi
10. Memeriksa DJJ dengan menggunakan stetoskop leanec
Hasil : 148kali/ menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janinnya
baik
Hasil : Ibu sudah mengatahui
12. Menganjurkan kepada keluarga / suami untuk membantu ibu posisi setengah
duduk pada saat ada dorongan kuat untuk meneran
Hasil : Keluarga telah melakukannya
13. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ada dorongan kuat untuk
meneran
Hasil : Ibu sudah melakukan
14. Menganjurkan ibu untuk mencari posisi yang nyaman yaitu posisi berbaring
Hasil : Ibu mendapatkan posisi yang nyaman
15. Meletakkan handuk bersih di perut ibu jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5 – 6 cm
Hasil : Handuk telah diletakkan
16. Meletakkan kain segitiga dibawah bokong ibu
Hasil : Kain segi tiga telah diletakkan
17. Membuka penutup partus set dan memastikan kembali kelengkapan alat dan
bahan
Hasil : Alat dan bahan sudah lengkap
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang lengkap

19. Memimpin meneran pada ibu jika ada his dan menganjurkan istirahat diantara
kontraksi kemudian lahirkan kepala bayi sambil menyokong perineum dan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi yang cepat
Hasil : Telah dilakukan
20. Memeriksa apakah ada lilitan tali pusat
Hasil : Terdapat lilitan tali pusat, dan tali pusat telah di longgarkan
21. Menunggu kepala janin melakukan putaran paksi luar
Hasil : Kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan kedua bahu secara biparietal
Hasil : Kedua bahu telah dilahirkan secara biparietal
23. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga bayi
Hasil : Telah dilakukan
24. Melahirkan seluruh tungkai bayi dengan tangan kiri menyusuri punggung
sampai tungkai
Hasil : Telah dilakukan
25. melaukan penilaian sepintas apakah bayi menangis kuat, apakah bergerak
aktif, apakah kulitnya kemerahan
Hasil : bayi menangis kuat, bayi bergerak aktif, dan warna kulitnya
kemerahan
26. Mengeringkan bayi dengan segera mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Sambil menilai
apgar score hasilnya 6/10. Kemudian mengganti handuk basah dengan
handuk / kain yang kering
Hasil : Bayi dalam keadaan hangat
27. Memeriksa kembali uterus
Hasil : Janin tunggal
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin
Hasil : Ibu telah diberitahu
 29. Menyuntik ibu dengan oksitosin 1 ampul secara IM (intramuscular) di 1/3
paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntik)
Hasil : Ibu telah disuntik
30. Menjepit tali pusat dengan klem. Klem pertama 3 cm dari umbilicus dan klem
kedua yaitu 2 cm dari klem pertama
Hasil : Tali pusat sudah diklem
31. Memotong tali pusat dengan menggunakan gunting
Hasil : Tali pusat telah dipotong
32. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu, luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel di dada / perut ibu, mengusahakan kepala bayi berada diantara
payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting payudara ibu dan
selimuti ibu dan bayi
Hasil : bayi tidak melakukan IMD
(SOAP) DATA PERKEMBANGAN PERSALINAN KALA III

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pada abdomen

2. Ibu mengatakan merasa lelah setelah melahirkan

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bulat

2. TFU setinggi pusat
3. Uterus keras dan bundar :
a. Tali pusat memanjang
b. Adanya semburan darah tiba-tiba
c. Uterus keras dan bundar

ASSESMENT (A)
G1 P0 A0, inpartu kala III dengan keadaan ibu dan bayi baik

PLANNING (P)
Hari/tanggal : 04 Agustus2021 jam 17:00 wita
33. Memindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil : Klem telah dipindahkan
34. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas symphsis
untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat
Hasil : Telah dilakukan
35. Setelah uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat kearah bawah sambil
tangan lain mendorong uterus kerah belakang -atas (dorso cranial) secara
hati-hati
Hasil : Ada tanda-tanda pelepasan plasenta yaitu tali pusat semakin panjang
ada semburan darah dan ibu ingin meneran.
36. Melakukan penegangan dan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat sejajar lantai dan
kemudian kearah atas mengikuti poros jalan lahir
Hasil : Telah dilakukan menarik talipusat sejajar lantai dan kemudian kearah
atas mengikuti poros jalan lahir
37. Saat plasenta muncul diintoitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua
tangan, memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin.
Hasil : Pada jam 6.35 wita plasenta lahir dan ditempatkan pada wadah yang
telah disediakan
38. Melakukan massase fundus uteri.
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
39. Memastikan kelengkapan plasenta dan selaput ketuban :
a. Kotiledon : Lengkap
b. Selaput korion : Lengkap
c. Selaput amnion : Lengkap
d. Diameter plasenta : ± 20 cm
e. Tebal plasenta : ± 2,5 cm
f. Panjang tali pusat : ± 48 cm
g. Kelainan plasenta : Tidak ada
h. Berat plasenta : 500 gram
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban utuh dan lengkap
40. Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
Hasil : Ruptur derajat I dan segera dilakukan penjahitan
(SOAP) DATA PERKEMBANGAN KALA IV PERSALINAN

DATA SUBYEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan nyeri pada abdomen dan perineum
2. Ibu merasa lelah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan umum ibu baik
2. TTV :
3. Tekanan darah: 110/80 mmHg
4. Denyut nadi : 78kali/ menit
5. Suhu : 36,5°C
6. Pernapasan : 20kali/ menit
7. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
8. TFU 2 di bawah pusat
9. Kandung kemih kosong
10. Terdapat robekaan jalan lahir tingkat I
11. Perdarahan ± 150 cc

ASSESMENT (A)
G1P0A0, kala IV, keadaan ibu dan bayi sehat dan baik

PLANNING (P)
Hari/tanggal: 04 Agustus 2021 pukul 17.50 wita
41. Menyelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan kedalam larutan
klorin 0,5 %, bilas kedua tangan tersebut dengan air DTT dan keringkan
dengan kain yang bersih dan kering
Hasil : telah dilakukan
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
Hasil : uterus berkontraksi dengan baik
43. Memastikan kandung kemih kosong
Hasil : kandung kemih kosong
44. Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
 Hasil : ibu dan keluarga telah mengetahui cara masase uterus
45. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
Hasil : jumlah kehilangan darah 150 cc
46. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
Hasil : nadi ibu dalam batas normal 80x/ menit
47. Memantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik
Hasil : bayi bernafas dengan baik
48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
Hasil : semua peralatan telah ditempatkan kedalam larutan klorin
49. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ditempat tempat sampah
yang sesuai
Hasil : bahan yang terkontaminasi telah di buang di tempat yang sesuai
50. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan kering
Hasil : ibu telah dibersihkan
51. Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
keluarga untuk memberi ibu makan dan minum yang di inginkannya
Hasil : ibu telah di beri makan dan minum
52. Mendekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %
Hasil : telah dilakukan
53. Menyelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5 %
Hasil : telah dilakukan
54. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Hasil : tangan telah dicuci dengan air bersih
55. Memakai sarung tangan untuk pemeriksaan fisik bayi
Hasil : telah dilakukan
56. Melakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir, beri anti biotika salep mata dan
vitamin K-1 0,1 secara IM dipaha kiri antero lateral
Hasil : bayi telah disuntik VIT - K
57. Setelah 1 jam pemberian K-1 berikan imunisasi hepatitis B dipaha kanan
antero lateral
Hasil : bayi telah diberikan imunisasi hepatitis B
58. Melepaskan sarung tangan secara terbalik rendam didalam larutan klorin
0,5%
 Hasil : sarung tangan telah direndam kedalam larutan klorin
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun di air mengalir
Hasil : kedua tangan telah dicuci dengan sabun dan air mengalir
60. Melengkapi patograf
Hasil : partograf telah dilengkapi