ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY.

”M” G 1 P2 A0
DENGAN MASA GESTASI 39 MINGGU 1 HARI

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1

TANGGAL 16-O3-2021

No.Register : 11 57 54

Tanggal Masuk : 16-03-2021 Jam : 06.00 Wita

Tanggal partus : 16-03-2021 Jam : 13.45 Wita

Tanggal pengkajian : 16-03-2021 Jam : 14.30 Wita

Nama Pengkaji : MILA SULASMI

Nim : PBA180004

A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Ny. “M”
Umur : 24 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 1 tahun
Suku/Bangsa : Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tamatia
b. Identitas penanggung jawab/suami
Nama : Tn. “H”
Umur : 25 tahun
Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 1 tahun
Suku/Bangsa : Makassar
 Agama : Islam
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Tamatia

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Alasan datang : Untuk melakukan proses persalinan
2. Keluhan utama : nyeri perut tembus belakang di sertai dengan
pelepasan lender (+), pelepasan air (-), pelepasan darah (+)
3. HPHT : Tanggal 15-06-2021
C. DATA OBJEKTIF (O)
1. G 1 P2 A0 gestas 39 minggu 1 hari
2. Tp tanggal 22-03-2021
3. Keadaan umum ibu baik
4. Ekspresfi
5. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80×/i
P : 20×/i
S : 36,60 C
6. Pemeriksaan fisik tidak ada kelainan
a. Abdomen
Inspeksi : pembesaran perut sesuai dengan kehamilan, striae (+) dan
linea nigra (+)
Palpasi
leopold I : bokong, TFU 34 cm, LP 103
leopold II : PUKI (punggung kiri)
leopold III : kepala
leopold IV : BDP
b. Genetalia
VT tanggal 16-03-2021 Pukul : 06.05
 Keadaan vulva dan vagina : Baik dan tidak ada kelainan
Porsio : Lunak sedang
Pembukaan : 3 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge I
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : normal, tidak teraba promontorium
Pelepasan : Lendir dan darah

D. ASESSMENT (A)
Diagnosa : G 1 P 0 A0 , gestasi 39 minggu 1 hari, situs memanjang dengan
PUKI, presentase kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu dan
janin baik.

E. PLANNING (P)
1. Memberitahu ibu setiap tindakan yang akan di lakukan
Hasil : ibu kooperatif dengan tindakan yang di lakukan
2. Menjelaskan pada ibu penyebab timbulnya nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan
3. Memberi support pada ibu
Hasil : Ibu senang dan merasa tenang
4. Menganjurkan pada ibu untuk berjalan-jalan
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
5. Menganjurkan pada ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
6. Menganjurkan pda ibu untuk tarik nafas dari hidung dan menghembuskan
lewat mulut saat ibu merasakan sakit
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
7. Mengobservasi kemajuan persalinan, keadaan ibu, dan keadaan janin
 Hasil : Terlampir pada partograf
8. Follow up, jam : 10.00
TD : 120/80 mmHg
DJJ : 138×/i
VT, jam : 10.05 wita (terlampir pada partograf)
 DATA PERKEMBANGAN KALA II

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ingin BAB
2. Ibu mengatakan adanya dorongan kuat untuk meneran
3. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan tembus belakang

B. DATA OBJEKTIF (O)

1. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
2. DJJ : 138×/i
3. His yang adekuat 4× dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
4. Perineum menonjol
5. Vulva dan vagina membuka
6. Adanya tekanan pada anus
7. Pemeriksaan dalam/VT Jam : 13.05 Wita
Keadaan vulva dan vagina : Baik dan tidak ada kelainan
Porsio : Melesap
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (-)
Presentasi : Bagian terdepan kepala
Penurunan : Hodge IV
Molase : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Cukup
Pelepasan : Lendir (+), darah (+)

C. ASESSMENT (A)
Diagnosa : Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

D. PLANNING (P)
Jam : 13.15 Wita

1. Melihat tanda dan gejala kala II

a. Dorongan untuk meneran
b. Tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan sfingter ani membuka

Hasil : tanda dan gejala kala II sudah tampak

2. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan esensial untuk

menolong persalinan
Hasil : semua alat dan obat-obatan esensial sudah lengkap
3. Memakai celemek dan memakai masker serta sepatu boot
Hasil :celemek, masker dan sepatu boot telah dipakai
4. Melepas aksesoris dan cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
dan dikeringkan
Hasil : tangan telah bersih
5. Memakai sarung tangan pada tangan yang akan digunakan dalam
pemeriksaan dalam
Hasil : handscoon telah terpasang pada tangan kanan
6. Mengisi spoit dengan oksitosin 1 ampul dengan teknik satu tangan
Hasil : oksitosin sudah di dalam tabung spoit
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas DTT
Hasil : vulva dan perineum tampak bersih
8. Melakukan pemeriksaan dalam pada pukul 13.05 Wita
9. Dekontaminasi handscoon dengan cara dicelupkan ke dalam larutan
clorin 0,5%, lepas secara terbalik dan rendam selama 10 menit
Hasil : sarung tangan telah dibuka dalam keadaan terbaik dan telah
direndam dalam larutan clorin
10. Mendengarkan DJJ setelah tidak ada kontraksi
Hasil : DJJ 130 x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pemukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
 Hasil : ibu mengerti apa yang telah disampaikan
12. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan dan minuman agar
ibu mempunyai tenaga untuk bisa meneran dengan baik
Hasil : ibu telah makan dan minum
13. Melakukan pimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan kuat
untuk meneran
Hasil : ibu telah mengerti
14. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan
15. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu jika kepala bayi terlihat
didepan vulva 5-6 cm
Hasil : handuk telah berada diatas perut ibu
16. Meletakkan kain bersih 1/3 yang dilipat di bawah bokong ibu
Hasil : kain bersih yang dilipat 1/3 bagian telah berada di bawah bokong
ibu
17. Membuka tutup partus set
Hasil : alat telah siap
18. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : sarung tangan telah terpasang
19. Lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain yang
dilipat 1/3 di bawah bokong ibu, tangan yang satu menekan kepala bayi
agar tidak terjadi fleksi yang berlebihan pada kepala bayi
Hasil : telah dilakukan
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil : tidak ada lilitan tali pusat
21. Menunggu hingga bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil :kepala melakukan putaran paksi luar kearah paha kanan ibu
22. Memegang secara bipariental, lahirkan bahu depan dan bahu belakang
Hasil :bahu depan dan bahu belakang telah lahir
23. Melahirkan badan dan tungkai bayi dengan menyangga kepala, lengan
dan siku sebelah kanan pada jam 13.30 wita
 Hasil : bayi lahir tanpa kelainan
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, tangan atas menyusuri punggung, bokong,
tungkai dan kaki
Hasil : sudah dilakukan
25. Letakkan bayi diatas perut ibu sambil menilai apgar scorenya
Hasil :bayi telah berada diatas perut ibu dengan apgar score 8/10
26. Mengeringkan tubuh bayi dengan kain bersi dan kering
Hasil : bayi telah dikeringkan
27. Memeriksa kembali fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
Hasil : bayi tunggal
28. Memastiakan kembali kehamilan tunggal dengan memeriksa uterus
Hasil : bayi tunggal
29. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin 10 IU
Hasil : sudah dilakukan
30. Suntikan oksitosin 10 IU pada 1/3 paha ats anterolateral secara IM pada
jam 13.35 wita
Hasil : oksitosin telah disuntikan
31. Menjepit tali pusat dengan klem (koher)
Hasil : tali pusat telah tercepit dengan 2 klem
32. Memotong tali pusat dengan tangan kiri mekindungi badan bayi lalu
pindahkanklem
Hasil :tali pusat telah dipotong
33. Melakukan IMD dan letakan bayi tengkurap di atas perut ibu
Hasil : bayi telah berada diatas perut ibu dan berusaha menyusu
34. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala
bayi
Hasil : Tidak terjadi hipotermi pada bayi
35. Pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil : tali pusat di klem + 5 cm dari depan vulva
36. Mengatur posisi tangan satu dengan meletakkan tangan di atas simpisis
ibu menahan uterus sementara tangan yang lain memegang tali pusat
menggunkan klem
Hasil : posisi PTT sedang berlangsung
37. Meregangkan tali pusat serta uterus berkontraksi, tangan kiri melakukan
doesal kranial
Hasil : PTT sedang berlangsung
38. Melahirkan plasenta dengan mengerakan ke arah atas dan ke arah bawah
Hasil : plasenta telah lahir pada jam 13.40 wita
39. Pegang dan putar plasenta searah jarum jam
Hasil : plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
40. Melakukan masase secara sirkular dengan bagian falmar tangan kiri
Hasil : kontraksi uteru baik
41. Memeriksas plasenta (selaput dan kotiledon)
Hasil : plasenta dan selaput ketuban serta kotiledo lahir lengkap
42. Memeriksa jalan lahir dan observasi perdarahan
Hasil : rupture perineum tingkat II dan sudah dilakukan hacting pada jam
13.50
43. Memeriksa kembali uterus dan adanya perdarahan pervaginam
Hasil : sudah dilakukan
44. Membiarkan bayi di atas perut ibu sampai bayi berhasil menyusui selama
1 jam
Hasil : sudah dilakukan
45. Setelah 1 jam lakukan penimbangan berat badan, panjang badan bayi,
penyuntikan vit. K pada paha kiri anterolateral secara IM pada jam 14.00
wita
Hasil : sudah dilakukan
46. Setelah 1 jam kemudian beri vaksin hepatitis B dan letakan bayi dalam
jangkauan ibu
Hasil : sudah dilakukan pemberian vaksin HB 0 pada jam 15.00 wita
47. Melakukan pemantauan terhadap kontraksi uterus, TFU, kandung kemih
dan perdarahan tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada jam
kedua pasca persalinan
Hasil : Terlampir pada patograf
48. Mengajarkan serta mengajurkan pada ibu atau keluarga untuk melakukan
masase uterus
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan
49. Mengevaluasi kontraksi dan mencegah perdarahan pervagian 2-3 kali
sehari dalam 15 menit pertam pasca persalinan dan setiap 30 menit pada
jam kedua
Hasil : sudah dilakukan
50. Mengevaluasi jumlah perdarahan
Hasil : sudah dilakukan
51. Memeriksa TTV dan kandung kemih
Hasil :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36.5 c
P : 20 x/menit
52. Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bayi dalam keadaan
baik
Hasil : A/S : 8/10
53. Merendam semua peralatan dalam larutan klorin 0,5 %
Hasil : sudah dilakukan
54. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi ke tempat sampah
Hasil : sudah dilakukan
55. Bersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah dengan air DTT serta
ganti pakaian ibu dengan pakaian bersih
Hasil : sudah dilakukan
56. Memastikan ibu merasa nyaman
Hasil : sudah dilakukan
57. Memberi makan dan minum pada ibu
Hasil : sudah dilakukan
58. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5 %
Hasil : sudah dilakukan
59. Cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
Hasil : sudah dilakukan
60. Mendekumentasikan dan melengkapi partograf
Hasil : sudah dilakukan