LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS

Nama : Sefi Dwi Nuranningsih

NIM : P1337424219002

Pembimbing Istitusi : Christin Hiyana TD, S.ST.,M.Kes

PRODI DIPLOMA III KEBIDANAN MAGELANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2021
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGIS
PADA NY. S UMUR 26 TAHUN G1P0A0 UH 41 MINGGU 3 HARI
DI PUSKESMAS KUTOWINANGUN

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 16 September 2021
Jam : 23.30 WIB
Tempat : Ruang Bersalin

II. IDENTITAS PASIEN

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. E
Umur : 26 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kuwarisan Alamat : Kuwarisan

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang
Ibu datang diantar keluarga mengatakan ingin melahirkan, perut mulai kenceng-
kenceng
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur sejak jam 18.00 WIB pada tanggal 16
september 2021.
3. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi : Cukup
Frekuensi : Teratur
Lokasi ketidaknyamanan : Punggung sampai perut bagian bawah
PPV : Ada lendir darah
4. Riwayat Kesehatan
a. Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit
(1) Sistem Kardiovaskuler : Jantung, hipertensi
 (2) Sistem Pernafasan : Asma, TBC
(3) Sistem Endokrin : DM, hipertyroid
(4) Sistem Reproduksi : Kista ovarium, mioma uteri
(5) Penyakit Menular : HIV, hepatitis B, sifilis, gonorhoe
b. Yang lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
(1) Sistem Kardiovaskuler : Jantung, hipertensi
(2) Sistem Pernafasan : Asma, TBC
(3) Sistem Endokrin : DM, hipertyroid
(4) Sistem Reproduksi : Kista ovarium, mioma uteri
(5) Penyakit Menular : HIV, hepatitis B, sifilis, gonorhoe
c. Keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita
penyakit menurun : jantung, hipertensi, diabetes mellitus, dan tidak ada yang
memiliki penyakit menular : TBC, hepatitis, HIV/AIDS. Tidak ada riwayat
kembar dan kelainan cacat bawaan dari keluarga ibu maupun suami.
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 4 hari
Banyaknya :
Hari ke 1-2 ganti pembalut 2-3x sehari, penuh
Hari ke 3-4 ganti pembalut 1-2x sehari. ½ penuh
Dismenorhae : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu : Tidak ada
c. Riwayat perkawinan
Ibu mengatakan pernikahannya sah menurut agama. Menikah usia 21 tahun dan
suami 24 tahun. Lama menikah ± 5 tahun.
d. Riwayat KB
Penggunaan kontrasepsi sebelum hamil : Tidak ada
Rencana kontrasepsi pasca persalinan : Belum ada rencana KB
e. Riwayat kehamilan sekarang
 G1P0A0
HPHT : 28 Desember 2020
HPL : 4 September 2021
ANC : 11x di PKM dan PMB
TT : TT5 Tahun 2016
FE : Ibu mengatakan meminum tablet fe selama kehamilan 90 tablet
1×1 sebelum tidur
Minum jamu/obat : Ibu mengatakan tidak mengonsumsi jamu atau obat obatan
Gerak janin : Ibu mengatakan gerak janin aktif frekuensinya 10× dalam 12 jam terakhir
6. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
1) Makan : ibu mengatakan makan terakhir pada malam hari yaitu nasi, sayur
kacang dengan porsi sedang pukul 20.00 WIB
2) Minum : ibu mengatakan minum terakhir pukul 23.00 WIB
b. Pola istirahat
Ibu tidur tidak nyenyak semalam
c. Pola aktifitas
Aktifitas terakhir ibu jalan-jalan kecil sebelum datang ke Puskesmas
d. Pola eliminasi
BAK terakhir : Ibu mengatkan BAK terakhir jam 22.30 WIB berwarna kuning
jernih
BAB terakhir : Ibu mengatakan BAB terakhir pukul 10.00 WIB dengan
konsistensi sedikit padat berwarna kuning kecoklatan
e. Pola hygiene
Ibu mengatakan mandi dan gosok gigi terakhir tadi sore pukul 15.00 WIB
7. Riwayat Psiko,social, culture
Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang diharapkan oleh keluarga.
Hubungan ibu dengan suami baik, ibu didampingi oleh suaminya pada saat
persalinan, ibu berharap agar persalinan berjalan lancar.
8. Tingkat Pengetahuan
Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan dan juga persiapan
persalinan dari informasi yang bidan sampaikan pada kunjungan kehamilan.
IV. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda tanda vital
TD : 110/70 mmHg N : 92 x/menit SpO2 : 94%
S : 36,5 ˚C RR : 22 x/menit
3. Status present
Kepala : Bersih , tidak ada massa, dan tidak ada luka
Muka : Tidak pucat , tidak oedem
Mata : Konjungtiva merah muda , sklera putih, simetris
Hidung : Terdapat 2 lubang, bersih, tidak ada sumbatan
Mulut : Bersih, tidak ada caries, tidak ada bengkak pada gusi
Telinga : Bersih , tidak ada pengeluaran kotoran
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid , limfe , vena jugularis
Dada : Simetris , tidak ada retraksi dinding dada
Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan hepar dan ginjal, tidak ada luka bekas operasi
Lipat paha : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Vulva : Bersih , tidak ada varises
Ekstremitas :
Atas : Tidak ada oedem , capillar refil (+)
Bawah : Tidak ada oedem, tidak ada varises, capillary refil (+),
Reflek patella : kanan (+)/kiri (+)
Punggung : Datar , tidak teraba tonjolan pada ruas tulang belakang
Anus : Berlubang, tidak ada hemoroid
4. Status obstetri
a. Inspeksi
Muka : Tidak oedem , tidak ada chloasma gravidarum
Mammae : Putting susu menonjol , belum ada pengeluaran colostrum
Abdomen : Tampak linea nigra dan tampak sedikit striae gravidarum
Vulva : Tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada candilamo
b. Palpasi
 Leoplod I : TFU setinggi pertengahan px dan pusat teraba bagian
bulat, lunak, tidak melenting
Leoplod II : Bagian kanan teraba kecil terputus-putus
Bagian kiri teraba teraba panjang, seperti ada tahanan keras seperti
papan
Leoplod III : Teraba bagian bulat, keras tidak dapat digoyangkan
Leoplod IV : Divergen
His : 2 x 10 ' 15
TFU : 30 cm
TBJ : ( 30 – 11 ) x 155 = 19 x 155 = 2945 gram
c. Auskultasi
DJJ : (+) Berjumlah satu
Ritme : Teratur
Frekuensi : 140 x/menit
d. Pemeriksaan Dalam
16 September 2021, 23.30 WIB
Oleh Bidan dengan indikasi observasi kemajuan persalinan
- Vulva/uretra : Tenang
- Porsio : Tebal
- Pembukaan : 2 cm
- Effacement : 20 %
- Kulit ketuban : (+)
- Teraba : Kepala
- POD ( Point of Direction ) : Ubun-ubun kecil jam 9
- Moulage :0
- Penurunan kepala : Hodge I
- Bagian lain : Tidak ada
- STLD : + , ( Sudah ada lendir darah pada sarung tangan)
e. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 8 Agustus 2021
HB : 12,3 gr%
Protein Urin : Negatif (-)
Tanggal 16 September 2021
 Rapid Test Antigen : Negatif (-)

V. ANALISA
Ny. S umur 26 tahun, G1P0A0 usia kehamilan 40 minggu 3 hari, janin tunggal, hidup,
intra uteri, punggung kiri, presentasi belakang kepala, inpartu kala I fase laten,
patologis

VI. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 16 September 2021 Jam : 23.30 WIB
KALA I PERSALINAN
Jam : 23.30 WIB
1. Memberi tahu ibu bahwa hasil pemeriksaan dalam bahwa ibu sudah pembukaan 2 cm
Hasil : Ibu tampak senang dengan hasil pemeriksaan dan siap melewati persalinan
2. Memberikan dukungan emosional pada ibu dan menganjurkan suami atau
keluarga untuk mendampingi ibu selama proses persalinan
Hasil : Suami ibu bersedia mendampingi ibu selama proses persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk tiduran miring ke kiri agar memperlancar aliran darah
ibu terhadap janin dan mengurangi nyeri pada saat kontraksi
Hasil : Ibu bersedia miring kiri
4. Memberikan ibu makan dan minum untuk memenuhi asupan nutrisi ketika
sedang tidak ada kontraksi dan mencegah terjadinya dehidrasi saat mengejan
Hasil : Ibu bersedia makan dan minum
5. Menganjurkan ibu untuk menarik nafas dari hidung selanjutnya dikeluarkan lewat
mulut setiap kali ada kontraksi
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran tersebut
6. Melakukan manajemen nyeri
Hasil : Ibu dibantu oleh mertua mengelus punggung ibu
7. Menganjurkan pada ibu untuk tidak meneran selama pembukaan belum lengkap
Hasil : Ibu bersedia melakukan anjuran dari bidan
8. Menyiapkan alat-alat partus set, hecting set, air klorin, air DTT, tempat plasenta,
baju bayi, baju ibu, dan alat lainnya yang dibutuhkan
Hasil : Alat telah disiapkan
 9. Melakukan pemantauan kala 1 meliputi DJJ, kontraksi, dan nadi setiap ½ jam
sekali, pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah janin, tekanan darah dan
suhu tubuh setiap 4 jam sekali
Tanggal/ TTV His DJJ VT
Jam TD N S RR Frek Lama Kuat Frek Teratu
r
16/09/2
1
23.30 110/7 86 360C 22 2x 15” Kuat 135 Teratu Pembukaan 2 cm, portio
0 r tebal lunak, KK (+),STLD(-)
03.30 85 360C 22 2x 20’’ Kuat 134 Pembukaan 2 cm, portio
110/7 Teratu tebal lunak, KK (+),STLD(-)
07.30 85 0
36 C 22 2x 20’’ Kuat 136
0 r Pembukaan 2 cm, portio
Kuat tebal lunak, KK (+),STLD(-)
11.30 120/8 86 360C 22 2x 20’’ 138 Teratur
Pembukaan 2 cm, portio
0 Kuat
tebal lunak, KK (+),STLD(-)
15.30 86 360C 22 2x 20’’ 140 Teratur
Pembukaan 2 cm, portio
120/8 Teratur
tebal lunak ,KK(+),STLD(-)
0

120/8
0

10. Konsultasi dengan dokter

Hasil : Dokter menyarankan untuk merujuk pasien
11. Memberitahu kepada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi
ibu diharuskan untuk mendapatkan penanganan yang lebih lanjut dikarenakan sudah
lebih dari 16 jam tidak ada penambahan pembukaan.
Hasil : Ibu dan keluarga menerima hasil pemeriksaan dan menyetujui saran bidan
agar mendapatkan penanganan yang terbaik.
12. Merujuk ke RS dan menyiapkan semua perlengkapan rujukan
Hasil : Ibu dirujuk ke RS dengan diagnosis kala 1 lama.

\
 Magelang, 2021
Pembimbing Lahan Praktikan

Sri Atun Mahmudah, A.Md.Keb Sefi Dwi Nuranningsih

NIP. 19750813 200604 2 020 NIM. P1337424219002

Mengetahui
Pembimbing Askeb

Christin Hiyana TD, S.ST.M.Kes

NIP. 19801002 200212 2 002