MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANAL CARE PATOLOGI

PADA NY “I” DENGAN PREEKLAMPSI

PUSKESMAS KAMPEONAHO
TANGGAL 15 AGUSTUS 2022

No.Register : 17 11 90 27
Tanggal Masuk : 15 Agustus 2022 jam 07.30 wita
Tanggal Operasi : 15 Agustus 2022 jam 09.45 wita
Tanggal Pengkajian : 15 Agustus 2022 jam 07.45 wita
Nama Pengkaji : LUH RAHAYUNI

LANGKAH 1. IDENTITAS DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “ I” / Tn “Y”
Umur : 29 tahun / 34 tahun
Nikah/lamanya : 1x / ± 10 tahun
Suku : Makasar / Makasar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buru Harian
Alamat : Kelurahan Kampeonaho

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua
b. HPHT : 30-10-2021
c. TP : 07-08-2022
d. Usia kehamilan 41 minggu 2 hari
e. Keluhan: ibu mengatakan pusing, pandangan kabur, dan bengkak
pada kaki
f. Ibu mendapatkan imunisasi TT 1x selama kehamilannya
 g. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan
lendir dan darah dari jalan lahir sejak tanggal 15 Agustus 2022, jam
08.00 wita
h. Sifat his hilang timbul dan mengganggu aktivitas
i. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih kuat pada perut sebelah
kiri perut ibu
j. Ibu mengatakan pergerakan janinnya bergerak sebanyak ± 10x
dalam sehari
k. Ibu mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah

C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Ibu mengatakan tidak tidak pernah menderita penyakit sistematik
seperti jantung, ginjal, diabetes, hipertensi, asma, TBC, hepatitis
epilepsi. Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit jantung, DM, dan hipertensi.

D. Riwayat Reproduksi dan Ginekologi

- Riwayat Menstruasi
Menarce : 15 tahun
Siklus : 28-30 hari
Lamanya : 5-7 hari
Disminorhe : tidak ada

E. Riwayat Ginekologi
- Tidak ada riwayat tumor kandungan dan payudara
- Tidak ada riwayat PMS

F. Riwayat Sosial
1. Ibu dan keluarga menerima dengan senang hati terhadap kehamilan
ini dan kehamilan ini merupakan kehamilan yang direncanakan
 2. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

G. Kebutuhan Nutrisi
1. a. Pola makan sebelum inpartu
Makan : Nasi, telur, ikan, sayur, dan buah-buahan
Frekuensi : 3x sehari
Minum : ± 7 gelas/hari
b. Selama inpartu
Makan dan minum berkurang akibat nyeri yang dirasakan
2. 1. Pola Eliminasi
a. BAB : - Frekuensi : 1x sehari
- Konsisten : lembek
b. BAK : Frekuensi : 4x sehari
2. Selama Inpartu
- 7x dalam sehari
- Terpasang kateter menetap
3. Pola Istrahat dan Tidur
a. Selama Inpartu
- Tidur siang : 1-2 jam
- Tidur malam : 7 jam
4. Personal hygiene
Mandi : 2x sehari
Frekuensi : 2x seminggu
Sikat gigi : 2x sehari
Ganti pakaian : setiap basah/lembab

H. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum baik
Kesadaran komposmentis
 TTV : TD : 160/100 mmHg
N : 80x/i
S : 36,50C
P : 20x/i
b. Kepala : tidak nyeri tekan dan benjolan
Muka : tidak oedema
Mata : sklera berwarna putih, dan konjungtiva merah muda
Telinga : tidak ada sekret
Hidung : tidak ada nyeri tekan dan sekret
Mulut : warna bibir tidak pucat
Gigi : tidak ada gigi yang caries, dan 2 gigi yang tanggal
c. Leher
Vena jugularis : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
Kelenjar tyroid : tidak ada pembengkakan
d. Payudara
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, dan puting susu menonjol
e. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, terdapat linea nigra dan striae gravidarum
- Leopold I : 3 jari bpx (33cm)
- Leopold II : PUKI
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP (divergen)
- Auskultrasi DJJ : 133x/menit
- TBJ : 3000 gram
f. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema : ada
Refleks patella : (+) kanan dan kiri
Varises : tidak ada
g. Genetalia
- Vulva/vagina: tidak ada varises
 - Tidak ada hematoma

Pemeriksaan dalam (vt) jam

a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b. Pembukaan : 6cm
c. Ketuban : jernih
d. Presentase : kepala
e. Penurunan : hodge II
f. Molase : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Kesan panggul : normal
i. Pelepasan : lendir bercampur darah
h. Pemeriksaan Lab
Hb : 12 gr
Protein urine : + 2

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIPIA0, Gestasi 41 minggu 2 hari

1. GIIPIA0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilannya yang kedua dan tidak pernah
keguguran
DO : - nampak striae albikans
- Tonus otot perut tampak kendor

Analisa dan interprestasi data:

Pada multi gravida tonus otot tampak kendor, karna telah mengalami
peregangan sebelumnya dan seringkali ditemukan garis berwarna perak
berkilauan yang merupakan sikatrik dari striae sebelumnya yaitu striae
albikan.Pada banyak perempuan kulit digaris pertengahan perut akan berubah
menjadi hitam kecoklatan yang disebut linea nigra (sarwono 2010, hal.110)

2. Gestasi
DS : HPHT tanggal 30-10-2021
Umur kehamilan 41 minggu 2 hari
DO : HTP tanggal 07-8-2022
Tanggal pengakajian : 15 Agustus 2022

Analisa dan interprestasi data:

Dari HPHT tanggal 30-10-2021
sampai tanggal pengkajian 15 Agustus 2022 umur kehamilan ibu yaitu 41
minggu 2 hari

3. Situs memanjang dengan punggung

DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya sebelah kiri perut
ibu
DO : Pada palpasi Leopold II terdapat punggung janin disebelah kiri

Analisa dan interprestasi data:

Pada palpasi leopold II teraba tekanan keras pada sisi kiri perut ibu lebar
seperti papan, sementara pada sisi kanan teraba bagian kecil janin yaitu
tangan dan tungkai yang mana posisi bayi membujur yaitu badan janin sesuai
dengan keadaan ibu.

4. Presentase kepala
DS : -
DO : Pada palpasi Leopolod III teraba kepala

Analisa dan interprestasi data:

Pada leopold III apabila teraba keras, bundar, dan melenting berarti
menandakan kepala sedangkan apabila teraba lunak tidak bulat berarti bokong
pada bagian terendah janin (ilmu kebidanan, hal.56)

5. BDP (bergerak dalam panggul)

DS : Ibu mengatakan adanya tekanan yang bertambah pada perut bagian
bawah
DO : Leopold IV

Analisa dan interprestasi data:

Jika jari-jari tangan saling menjauh (divergen) pada pemeriksaan palpasi
Leopold IV berarti bagian terdepan sudah turun dalam pintu atas panggul
(anatomi asuhan kebidanan pada ibu hamil dalam korteks keluarga, hal.76)

6. Intrauterin
DS : Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil
dan saat palpasi
DO : Teraba jelas bagian janin dan pembesaran sesuai umur kehamilan

Analisa dan interprestasi data:

Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama hamil pada saat
palpasi tidak ada nyeri tekan serta teraba bagian janin menandakan kehamilan
intrauterin (obstetri padjajaran hal.159)

7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya satu sisi
DO : Palpasi : - Leopold I : 3 jari bpx (33cm)
- Leopold II : PUKI
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP (divergen)
 - DJJ terdengar jelas pada satu sisi kuadran kanan perut ibu dengan
frekuensi
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Analisa dan interprestasi data:

Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan palpasi teraba satu kepala
dan satu bokong. DJJ hanya terdengar pada satu sisi pada perut ibu
menandakan kehamilan tunggal (manuaba, ilmu kebidanan penyakit
kandungan dan kelurga berencana untuk pendidikan bidan, hal.127)
8. Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sisi kanan perut ibu
DO : Auskultrasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran perut ibu
dengan frekuensi
Analisa dan interprestasi data:
Salah satu tanda pasti janin hidup adalah gerakan janin sudah dirasakan sejak
18 minggu pada primigravida minggu untuk multigravida (sarwono
prawihardjo,2002)
DJJ dalam batas normal terdengar jelas dan adanya gerakan janin
menandakan janin hidup (obstetri fisiologi UNPAD hal.29-184)
9. Keadaan janin baik dan hidup
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
DO : Auskultrasi DJJ terdengar jelas dan teratur menandakan janin dalam
keadaan baik
10. Keadaan ibu dengan preeklampsi berat
DS : Ibu mengatakan merasakan pusing, penglihatan agak kabur dan kaki
tampak bengkak
DO : TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 80x/i
S : 36,50C
P : 20x/i
 Analisa dan interprestasi data:
Penyakit preeklampsi berat merupakan suatu komplikasi kehamilan yang
ditandai dengan timbulnya hipertensi 160/100 mmHg atau lebih disertai
protein urine dan oedema pada kehamilan 20 minggu atau lebih (ilmu
kebidanan dan penyakit kandungan)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : Preeklampsi

DS : - Ibu merasa ada tekanan pada perut bagian atas
- Ibu merasa pusing, penglihatan agak kabur, sesak napas, dan
bengkak pada kaki
DO : Leopold III presentase kepala
TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 80x/i
S : 36,50C
P : 20x/i

Analisa dan interprestasi data:

Preeklamsia berat merupakan suatu komplikasi kehamilan yang ditandai
dengan timbulnya hipertensi 160/100 mmHg atau lebih disertai protein urine
dan oedema pada kehamilan minggu atau lebih (ilmu kebidanan dan
penyakit kandungan,156)

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan operasi/sc dan diberikan

anti kejang MgSo4 40% 4 gram dalam infus RL (ringer laktat) 500cc IV
sebanyak 28 tpm dan diberikan injeksi cefriaxone 2gr/IV dan pemasangan
oksigen dengan nosal canul (4-6 lt/menit)
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan : Kehamilan ibu berlangsung normal dan keadaan janin baik

Kriteria :
1. Keadaan ibu dan janin baik
2. Keadaan ibu baik di tandai dengan TTV dalam batas normal
3. Tekanan darah : - Systole : (100-120 mmHg)
- Diastole (90-100 mmHg)
- Nadi (60-100x/menit)
- Suhu (36,5-37,50C)
4. Keadaan janin baik ditandai dengan pertumbuhan dan perkembangan
janin sesuai umur kehamilan dan DJJ dalam batas normal
(120-160x/menit)

LANGKAH VI. INTERVENSI

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu

Rasional: Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan sangat
penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan ilmu kehamilan
2. Lakukan pemasangan kateter agar kandung kemih kosong
Rasional: Untuyk tidak menghalangi penurunan terendah janin
3. Anjurkan ibu cara relaksasi dan peraturan napas
Rasional: Agar pada saat kontraksi rasa sakit ibu akan berkurang dengan
adanya peraturan napas dengan cara penarikan napas melalui hidung dan
hembusan melalui mulut
4. Anjurkan ibu untuk berbaring miring kiri
Rasional: Berbaring kiri dapat mencegah penekanan pada pembuluh darah
vena inferior yang menyebabkan aliran darah terhambat sehingga miring
kiri bisa membuat darah lancar dengan oksigen ke janin lancar
5. Sampaikan pada keluarga ibu untuk memberi makan dan minum pada ibu
 Rasional: Agar ibu dapt memperoleh tenaga dan menjaga keseimbangan
cairan tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi
6. Observasi his dan DJJ
Rasional: Agar keadaan ibu dan janin dapat terpantau
7. Pemberian obat bersama dokter obgyn
Rasional: Agar keadaan ibu dapat teratasi dan bisa bersalin secara normal

LANGKAH VII. IMPLEMENTASI

Tanggal 15 Agustus 2022, jam

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil: Ibu mengetahui kondisinya
2. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil: Ibu memakai kateter tetap
3. Mengajarkan ibu cara relaksasi dan peraturan napas
Hasil: Ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
Hasil: Ibu mengerti
5. Menyampaikan pda keluarga ibu untuk memberi makan dan minum pada
ibu
Hasil: Ibu makan dan minum
6. Observasi his dan DJJ
Hasil: jam
His : 2x10 menit (20-25 detik)
DJJ : 135x/menit
7. Pemberian obat MgSo4 dalam infus RL (ringer laktat)
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
PATOLOGI PADA NY “I” DENGAN PRESENTASE KEPALA DISERTAI
PREEKLAMPSI
DI PUSKESMAS KAMPEONAHO
TANGGAL 15 AGUSTUS 2022

No.Register : 17 11 90 27
Tanggal Masuk : 15 Agustus 2022 jam 07.30 wita
Tanggal Operasi : 15 Agustus 2022 jam 09.45 wita
Tanggal Pengkajian : 15 Agustus 2022 jam 07.45 wita
Nama Pengkaji : LUH RAHAYUNI

A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “ I” / Tn “Y”
Umur : 29 tahun / 34 tahun
Nikah/lamanya : 1x / ± 10 tahun
Suku : Makasar / Makasar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buru Harian
Alamat : Kelurahan Kampeonaho

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1.Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan tidak pernah keguguran
2. HPHT tanggal 30 oktober 2021
3. Usia kehamilan 41 minggu 2 hari
4. Keluhan: Ibu mengatakan nyeri tembus belakang disertai pelepasan
lendir, pusing, pandangan agak kabur, dan bengkak pada kaki
5. Ibu mendapatkan imunisasi TT 1x selama kehamilannya
 6. Ibu mengatakan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan
darah dari jalan lahir sejak tanggal 15-08-2022
7. Sifat ini hilang timbul dan mengganggu aktivitas
8. Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih kuat pada sisi kiri perut ibu
9. Ibu mengatakan pergerakan janinnya sebanyak ± 10x dalam sehari
10. Ibu mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah
11. Ibu tidak pernah menderoita penyakit sistemik
12. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit menular seksual (PMS), tumor,
kandungan dan kanker payudara

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan fisik : tidak ada kelainan
2. HTP tanggal 07-08-2022
3. Nampak striae albikans
4. Pada palpasi leopold II terdapat punggung janin disebelah kiri perut ibu
5. Pada palpasi leopold III teraba bokong
6. Leopold IV BDP (divergen)
7. Teraba jelas bagian janin dan pembesaran sesuai umur kehamilan
8. Palpasi : - Leopold I : 3 jari bpx (33cm)
- Leopold II : PUKI
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP (divergen)
9. DJJ terdengar jelas pada satu sisi kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi
135x/menit
10. TTV : TD : 160/100 mmHg
N : 80x/i
S : 36,50C
P : 20x/i
D. ASSESMENT (A)
Diagnosa: GIIPIA0, Gestasi 41 minggu 2 hari, situs memanjang dengan
PUKI, presentase kepala, BDP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan
janin baik, dan keadaan ibu dengan preeklampsi berat

E. PLANNING (P)

Tanggal 16 Agustus 2022

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil: ibu mengatakan telah mengetahui kondisinya
2. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil: ibu memakai kateter tetap
3. Menganjurkan ibu cara relaksasi dan peraturan napas
Hasil: ibu mengerti
4. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kiri
Hasil: ibu mengerti
5. Menyampaikan pada keluarga ibu untuk memberi makan dan
minum pada ibu
Hasil: ibu makan dan minum
6. Observasi his dan DJJ
Hasil: janin
His : 2x10 menit (20-25 detik)
DJJ : 135x/menit
7. Pemberian obat MgSo4 dalam infus RL (ringer laktat)
Hasil: telah terpasang