MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “N”GESTASI 40 MINGGU 4 HARI DENGAN PBK

DI RSUD I LAGALIGO DAERAH WOTU
TANGGAL 20 APRIL 2016

No. Register : xx xx x
Tanggal MRS : 20 APRIL 2016, jam 15.30
Tanggal Partus : 20 APRIL 2016, jam 16.00
Tanggal Pengkajian : 20 APRIL 2016, jam 19.30
Nama Pengkaji : SELA NUKKA

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Ibu / Suami
Nama : Ny. “ N ” / Tn. “ H”
Umur : 22 tahun / 25 tahun
Nikah/Lamanya : 1x / 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Ds. Jalaja kec. Burau

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama :
Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah
2. Riwayat keluhan utama
a. Sifat keluhan hilang timbul
b. Rasa sakit mulai dirasakan sejak tanggal 20 april 2016
c. Lokasi nyeri dirasakan mulai dari perut bagian bawah tembus belakang
d. Usaha ibu mengatasi keluhan dengan mengelus-elus daerah punggung
dan perut serta baring dengan posisi miring.
 C. Riwayat kehamilan sekarang
1) GI P0 A0
2) HPHT : 11-07-2015
3) HTP : 04-04-2016
4) Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil
5) Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2kali TT1 : tanggal 09
september 2015, TT2 : 09 oktober 2015
6) Pergerakan janin kuat dan teratur pada perut bagian kanan
7) Ibu mulai merasakan pergerakan janinnya pada umur kehamilan 20
minggu
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
1.tidak ada riwayat penyakit keluarga
2.tidak ada riwayat alergi dalam makanan
3.tidak ada riwayat keturunan kembar
E. Riwayat Reproduksi
1.riwayat haid
Monarche : 15 tahun
Siklus : 20-30 hari
Lamanya : 5-7 hari
Dismenorhea : - (tidak ada)
2.riwayat obstetric
-G1P0A0
-HPHT : 11-07-2015
-HTP : 18-04-2016
3. Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
G. Riwayat Pemenuha Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi
a. Makanan 3x sehari ( nasi, sayur, ikan, dan buah ), nafsu makan baik
b. Minuman ± 8 gelas sehari
c. Selama inpartu Kala I :
 a. makan 3x sehari
b. minum ± 4 gelas
2.Kebutuhan Eliminas
a. kebiasan BAB 1 kali sehari,
konsistensi lunak,
kuning kecoklat
b.kebiasaan BAK 5-6 kali sehari,
bau amoniak,
warna kuning muda
a. Selama inpartu Kala I :
1) Belum pernah BAB
2) BAK 2 kali warna kuning
3. Personal Hygiene
a. Mandi 2 kali sehari
b. Sikat gigi 2 kali sehari
c. Keramas 3 kali seminggu
d. Selama inpartu Kala I :
1) Belum pernah mandi, gosok gigi, dan keramas.
4. Kebutuhan istirahat
-tidur siang : 2 jam
Tidur malam : 8 jam
-selama inpartu
-tidur siang : i jam
-tidur malam : 5 jam
5. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum baik
2. Kesadaran komposmentis
3. Tanda – Tanda Vital
TD : 150/ 80 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 37 o C
 P : 20 x/ menit
4. Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi
a. Kepala dan rambut
Inspeksi : kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, tidak ada
ketombe
Palpasi : tidak mudah tercabut dan tidak ada nyeri tekan
b. Telinga
Inspeksi : tidak ada sekret, simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak bersih, konjuntiva merah
muda
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada ke empat sinus
e. Gigi dan mulut
Inspeksi : bibir tidak pecah-pecah dan tidak kering, dan tidak ada caries.
f. Leher
Inspeksi : tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, serta vena
jugolaris
g. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dan hyperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan
h. Abdomen
Inspeksi : tampak linea nigra, tonus otot tampak tegang, pembesaran
perut sesuai umur kehamilan
Palpasi : - Leopold I : 3 jrbpx, (32cm)
Leopold II : PUKA
 - Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BDP (Divergen)
- LP : 100 cm
- TBJ : 3100 gram.
Auskultasi : DJJ terdengar jelas, kuat, pada kuadran kiri bawah perut
ibu dengan frekuensi 140 x/ menit, regular.
i. Genetalia
Inspeksi : tidak ada oedema dan varices
Palpasi : melakukan periksa dalam dengan 10 komponen VT
1) V/V tidak ada kelainan
2) Portio tebal, lunak
3) Pembukaan 4 cm
4) Ketuban (+)
5) Presentase kepala
6) Moulage tidak ada
7) Penurunan : Hodge H111
8) Tidak ada penumbungan
9) Kesan panggul dalam normal
10) Pelepasan lendir dan darah.
j. Ekstremitas
-inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varices, dan oedem
-palpasi : tidak ada oedem
-perkusi : refleks patella +/+

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 40 minggu, Situs memanjang, Tunggal,
Hidup, Presentasi Kepala, Divergen, Keadaan Ibu dan janin baik
1. GI P0 A0
DS : Ini merupakan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.
DO :
- Tonus otot tampak tegang
 - Tampak linea nigra
Analisa dan Interpretasi Data
a. Strie livid merupakan jenis-jenis berwarna kebiruan akibat perengan
dinding perut menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiter yang
menimbulkan getaran (ilmu kebidanan hal.129)
b. Pembesaran pada dasar disebabkan oleh hypertropi otot-otot pada uterus
dan serabut yang meliputi hyreskopik akibat meningkatnya kadar
estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin (obstetrik
fisiologi hal. 170)
2. Gestasi
DS :
- Hari pertama haid terakhir ibu tanggal 11juli 2015
- Umur kehamilannya sekitar 9 bulan
DO :
- Leopold I : 3 jrbpx
- Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan.
Analisa dan Interpretasi Data
a. Untuk menentukan umur kehamilan dapat dihitung dari HPHT tanggal
11 juli 2015
b. Saat palpasi janin teraba dengan jelas yaitu pada leopold 1 bagian yang
difundus “puncak fundus” (obstetrik fisiologi hal.196)
3. Situs Memanjang
DS :
- Pergerakan janin dirasakan ibu sangat kuat terutama sebelah
kanan perut
DO :
- Palpasi Leopold II : punggung janin
Analisa dan Interpretasi Data
a. Karena pergerakan janin yang sangat kuat dirasakan ibu terutama di
sebelah kanan perut ibu yang menandakan bagian terkecil janin maka
bagian terbesar janin atau punggung berada di sebelah kiri perut ibu.
 b. Adanya tahanan yang lebar, kuat, dan lurus ditemukan pada saat
dilakukan palpasi Leopold II pada sisi kiri ibu menendakan bagian
punggung janin. ( Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal : 162 ).
4. Tunggal
DS : -
DO :
- Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Leopold I : 3 jrbpx, teraba bokong
- Leopold II : PUKA
- Leopold III : Kepala
- DJJ terdengar jelas pada satu sisi perut ibu, satu titik, kuat dan
teratur.

Analisa dan Interpretasi Data

a. Pembesaran perut ibu sesuai dengan umur kehamilannya maka dapat
diprediksi kehamilan tunggal.
b. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 1 punggung, 1 kepala, 1
bokong dari bagian – bagian janinyang menandakan bahwa janin tunggal.
( Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan, dan KB, Manuba, hal : 116 ).
c. DJJ terdengar jelas pada satu sisi perut ibu menandakan janin tunggal.
( Obstetri Fisiologi Padjajaran )
5. Hidup
DS :
- Ibu merasakan pergerkan janinnya sangat kuat
- Ibu merasakan pergerakan ja\ninnya bergeraksejak umur
- Kehamilan 5 bulan sampai sekarang.
DO :
- DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kiri bawah
perut ibu dengan frekuensi 130 x / menit.
Analisa dan Interpretasi Data
 a. Adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ menandakan janin hidup.
b. Pergerakan janin dapat dirasakan pada pimigravida pada umur 18-20
minggu dan multigravida pada umur kehamilan 16 minggu, sedangkan
DJJ dapat didengar dengan menggunakan leanec pada umur kehamilan
18-20 minggu. Dengan pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu sampai
sekarang dan terdengarnya DJJ menandakan keadaan janin hidup.
( Obstetri Padjajaran, hal 169 ).
6. Presentasi Kepala
DS : -
DO :
- Palapasi Leopold III : Kapala
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pada primigravida kepala sudah menjadi bagian terendah biasanya pada
usia kehamilan 24 – 28 minggu. Jadi dari usia kehamilan ibu yaitu 38
minggu dapat diprediksikan bagian terendah janin adalah kepala.
b. Menurut palpasi Leopold III untuk menentukan bagian terendah janindi
mana palpasi Leopold III teraba kepala yang ditandai dengan bulat,
keras dan melenting sehinga teraba kepala yang merupakan bagian
terendah janin. ( Ilmu Kebidanan, Sarwono. Hal : 158 ).
7. Divergen
DS : -
DO :
- Leopold IV : BDP

Analisa dan Interpretasi Data

a. Umur kehamilan ibu telah mencapai 38 minggu maka kemungkinan
untuk ibu primigravida bagian terendah janin masuk pada pintu bawah
panggul.
b. Pada kehamilan primipara bagian terendah janin masuk pada pintu
bawah panggul pada umur kehamilan 36-38 minggu, sedangkan pada
multipara bagian terendah janin masuk pintu bawah panggul seiring
 degan pembukaan. ( Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan. Hal :250
).
8. Keadaan Ibu dan Janin Baik
DS :
- Pergerakan janin ibu baik dan sangat kuat terutama sebelah
kanan
DO :
- Kesadaran ibu komposmentis
- Konjungtiva merah muda
- Tidak ada oedema pada wajah
- TTV pada ibu dalam batas normal
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 37 o C
P : 20 x/ menit
- DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah
perut ibu degan frekuensi 140x/ menit.

Analisa dan Interpretasi Data

a. Dengan terdengarnya DJJ dengan frekuensi 140x/ menit dan terabanya
pergerakan janin pada saat dipalpasi menedakan janin dalam keadaan
baik, serta dengan tanda-tanda vital ibu dalam batas normal serta ibu
dalam kesadran penuh menandakan keadaan ibu dalam kondisi baik.
b. Dengan tanda – tanda vital dalam batas normal ( tekanan darah < 140/90
mmHg, nadi 60-90 x/menit, suhu 36,5-37,5 oC, dan pernapasan 16-24
x/menit ) serta ibu dalam kesadaran penuh menandakan keadaan ibu
baik. ( Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan hal : 115 )
c. Pergerakan janin yang dirasakan ibu dan DJJ yang terdengar jelas
dengan frekuensi 130 x/menit berada dalam batas normal yaitu dengan
interval 120-160 x/menit menandakan janin dalam keadaan baik.
( Obstetri Fisiologis Padjajaran ).
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang melakukan tindakan kolaborasi

LANGKAH V. INTERVENSI
Tujuan : kala I persalinan berlangsung normal, ibu dapat beradaptasi
dengan nyeri, kondisi ibu dan janin baik, tidak terjadi infeksi.
Kriteria : kala I fase aktif tidak lebih dari 8 jam
Kontraksi uterus adekuat 5x dalam 10 menit
DJJ dalam batas normal 120 – 160 x/ menit, kuat dan teratur
TTV ibu dalam batas normal
Kondisi ibu dan janin baik.
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
Intervensi, tanggal 20 APRIL 2013
1.jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Rasional : ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang di alami
2.anjurkan ibu untukberkemih setiap kali ada rangsangan kemih
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat membuat ibu tidak nyaman dan
dapat membuat kontraksi uterus tidak baik
3.anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang menguntungkan dan menyenangkan
seperti miring kiri atau kanan
Rasional : dapat meningkatkan oksigenasi janin karna tidak miring, mencegah
penekanan padavena care interior oleh uterus yang membesar
4.Beri intake minuman dan makanan saat tidak ada his.
Rasional : intake yang adekuat dapat melancarkan metabolisme dalam
tubuh dan memberi semangat bagi ibu dalam persalianan.
5.anjurkan ibu teknik relaksasi bila ada his
Rasional : dapat mengurangi rasa sakit yang dialami ibu dan menambah suplei
62 kejanin
6.observasi DJJ DAN His setiap 30 menit
 Rasional : -observasi Djj untuk mengetahui keadaan janin
-observasi his untuk mengetahui kemajun persalinan
7.observasi TTV
Rasional : untuk mengetahui keadaan ibu
8.Beri support dan motivasi pada ibu
Rasional : memberi dukungan pada ibu agar tetap semangat dan optimis
menghadapi persalinan dan kelahiran bayinya serta ibu merasa
diperhatikan.
9. Pantau kemajuan persalinan dalam partograf
Rasional : pemantauan dalam partograf merupakan standarisasi pelayanan
kebidanan dan memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu
dan janin baik serta memudahkan dalam mengambil keputusan
serta asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 20 APRIL 2016, jam 16.00 WITA
1.jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan memahami rasa nyeri yang dirasakan
2.anjurkan ibu untuk berkemih setiap kali ada rangsangan untuk berkemih
Hasil : ibu berkemih setiap kali ada rangsangan
3.anjurkan ibu untuk mengambil posisi yang menyenangkan dan menguntungkan
seperti miring kiri dan kanan
4.beri intake makanan dan minuman bila tidak ada his
Hasil : ibu diberi makan bila tidak ada his
5.anjurkan ibu teknik relaksasi bila ada his
Hasil : ibu mengerti teknik relaksasi dan mencoba melakukannya
6.observasi DJJ dan his setiap 30 menit
Hasil : kontraksi uterus 3-5x/10 menit dengan durasi 30-40 detik
7.observasi TTV
Hasil : TD : 150/100 mmhg
N : 80xi
 S : 36,5 c
P : 20x/i
8.Memberi support dan motivasi pada ibu
Hasil : ibu tampak semangat dan keluarga juga turut memberi
dukungan kepada ibu
9.Memantau kemajuan persalinan
Hasil : V/V tidk ada kelainan
Porsio tipis, lunak
Pembukaan (8)
Ketuban (-)
Presentase kepala
Molase (-)
Penumbungan
Penurunan H111
Kesan panggul dalam cukup
Pelepasan lendir darah

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 20 APRIL 2016, jam 16.04 WITA
1. Ibu mengerti dengan memahami rasa nyeri yang dirasakan
2. Ibu selalu berkemih jika ada rangsangan untuk berkemih
3. Ibu sudah miring kekiri
4. Ibu melakukan relaksasi saat ada his
5. Ibu sudah minum dan makan
6. Kontraksi uterus 3-5 x/10 menit dengan durasi 30-40 detik DJJ : 140x/i
7. TTV dalam batas normal
TD : sistol (90-120mhg), distol(60-90mmhg)
8. Ibu bersemangat mengalami proses persalinan
9. Kemajuan persalinan
1. V/V tidak ada kelainan
2. Portio tipis, lunak
 1) Pembukaan 10 cm
2) Ketuban( - )
3) Presentase kepala
4) Moulage tidak ada
5) Penurunan : Hodge IV
6) Tidak ada penumbungan
7) Kesan panggul dalam normal
8) Pelepasan lendir, darah dan air ketuban
KALA 11
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : bertambah kuat dan sering
Ada dorongan kuat untuk meneran
DO : tampak perineum menonjol, vulva dan anus membuka kontrak
uterus : 4- 5x/10 dengan durasi 30-40 detik DJJ : 140xi
VT jam 16.15 wita
1. v/v tidak ada kelainan
2. porsio melesap
3. pembukaan 10 cm
4. ketuban (-)
5. presentase kepala
6. molage (-)
7. penumbungan (-)
8. penurunan
9. kesan panggul dalam cukup
10. pelepasan lendir dan darah
LANGKAH 11 IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : perlangsungan kala 11
DS : Ada dorongan kuat untuk meneran
Sakitnya bertambah kuat dan sering
Ada tekanan pada anus
DO : perineum menonjol, vulva dan anus membuka
 HIS 3x/10 durasi 40
DJJ 140x/i
Analisa dan interpretasi data
a. pada saat bagian terendah janin berada pada dasar panggul timbul satu refleks
yang mengakibatkan menutupnya garis akibatnya otot-otot perut tegang
b. bagian terendah janin menekan, plutosus yang mengakibatkan rasa nyeri
bertambah
c. penekanan pada rektum memberi rangsangan pada ibu untuk BAB

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH POTENSIAL

Masalah Potensial : Antisipasi terjadi ruptur perineum
DS :
- ada dorongan kuat untuk meneran
- ingin BAB dan ada tekanan pada anus.
DO :
- Perineum menonjol, vulva dan anus membuka.

Analisa dan Interpretasi Data

a. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka oleh karena tekanan bagian
terendah janin yang menyebabkan perineum meinggi, semakin tegangdan
menipisnya sehingga memungkinkan terjadinya ruptur perineum.

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI

Tidak ada indikasi

LANGKAH V. INTERVENSI
Tujuan :
- Kala II berlangsung normal
- Bayi lahir tanpa trauma, asfiksia, dan hipotermi.
Kriteria :
 - Bayi lahir dalam 30 menit, bernapas spontan, segera mengis
kuat
- Tidak terjadi perdarahan dan ruptur perineum

Intervensi
1. Amati atau lihat tanda gejala Kala II
Rasional : mengetahui adanya tanda persalinan Kala II, sehingga dapat
diketahui persalinan akan berlangsung.
2. Siap diri dan siap alat
Rasional : - dengan siap diri dapat mencegah infeksi nosokomial
- dengan siap alat yang steril yang akan digunakan akan
mendukung kelancaran proses persalinan.
3. Pakai celemek
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang
4. Pastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan, cuci tangan dan sabun di
air mengalir
Rasional : dengan lengan dan jari tangan tidak memakai perhiasan
kemudian mencuci tangan dapat mencegah infeksi silang,
memastikan penolong dalam keadaan siap sehingga dapat
memimpin persalinan dengan segera.
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan melakukan periksa dalam
Rasional : mencegah infeksi silang
6. Isi spoit dengan oxytocyn 10 unit dengan menggunakan satu tangan
Rasional : menyiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai
7. Bersihkan vulva dan perineum
Rasional : mencegah infeksi silang
8. Lakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah.
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan dilatasi serviks
9. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 cc dan buka dalam
keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit.
 Rasional : mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, pastikan semua dalam keadaan
normal dan beri hidrasi
Rasional : - Periksa DJJ untuk mengetahui keadaan janin
- Hidrasi yang diberikan untuk mencegah dehidrasi
11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
Rasional : agar ibu tidak khawatir dengan keadaan bayi dan
mempersiapkan diri dalam proses persalinan.
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi ibu
untuk meneran
Rasional : dapat membantu proses persalinan
13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk meneran
Rasional : membantu mendorong bagian terendah janin keluar
14. Pasang handuk bersih di atas perut ibu pada saat kepala janin terlihat di
vulva dengan diameter 5 - 6 cm.
Rasional : untuk mengeringkan tubuh bayi setelah lahir
15. Ambil kain bersih / handuk steril dan lipat 1/3 bagian, letakkan di bawah
bokong ibu
Rasional : untuk menyokong perineum agar bayi tidak terkena kotoran
ibu
16. Buka tutup partus set
Rasional : memudahkan mengambil peralatan sehingga membantu
kelancaran proses persalian
17. Pasang sarung tangan DTT pada kedua tangan
Rasional : mencegah infeksi silang
18. Lindungi perineum yang di atas lipatan bokong ibu dengan tangan kanan.
Saat subocsiput di bawah simpisis tahan puncak kepala dengan tangan kiri
dan minta ibu meneran panjang dengan nafas pendek-pendek.
Rasional : tangan kanan unuk menyokong perineum agar tidak terjadi
ruptur perieum, dan tangan kiri menahan puncak kepala agar
 tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat yang menyebabkan
robekan pada klitoris.

19. Bersihkan hidung dan mulut serta muka dengan kasa steril
Rasional : bersihkan hidung dan mulut dapat membersihkan jalan napas
bayi dengan demikian dapat mencegah masuknya cairan ke
dalam paru - paru pada saat bayi bernafas pertama kalinya.
20. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
Rasional : adanya lilian tali pusat dapat menyebabkan asfiksia dan yang
lebih fatal dapat menyebabkan kematian.
21. Tunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
Rasional : putaran paksi luar merupaka gerakan kembali setelah putaran
paksi dalam terjadi untuk menyesuaikan ukuran antara
posterior panggul atau dasar panggul.
22. Lahirkan bahu dengan cara biparietal
Rasional : penempatan tangan secara biparietal dirancang agar dapat
mencegah kontaminasi dengan tagan bawah melalui
persinggungan anus. Mencegah kerusakan pada serviks/
syaraf /
23. Lahirkan badan bayi dengan sangga susur
Rasional : dengan menyangga susur membantu mengeluarkan bayi
seluruhnya, mencegah ruptur perineum dan mencegah agar
bayi tidak jatuh.
24. Lahirkan tungkai dan bokong dengan menelusuri punggung ke arah bokong
dan tungkai janin untuk memegang tungkai bawah dan menilai APGAR
Score
Rasional : dapat memberikan rangsangan yang kuat akan tubuh bayi dan
juga menuntun arag kel ahiran, sisa tubuh bayi melalui kurva
carrus dan penilaian bayi.
25. Letakkan bayi di atas perut ibu posisi kepala lebh rendah dari badan
 Rasional : - Menempatkan bayi di atas abdomen akan memberikan
rangsangan pada bayi di atas abdomen untuk mencegah
hipotermi
- Memberi ibu kontak segera dengan bayi
- Menjaga agar bayi lepas dari genangan iar yang berkumpul
di daerah di antara kaki ibu
- Posisi lebih rendah memungkinkan cairan dibuang dri
saluran pernapasan oral dan nasal.
26. Keringkan dan bungkus badan bayi
Rasional : mencegah terjadinya hipotermi melalui evaporasi
27. jepit tali pusat dengan klem
rasional :menghambat sirkulasi darah dari ibu dan bayi
28. potong tali pusat
rasional : memisahkan bayi dari plat dan membantu proses pernapasan
serta sirkulasi darah
29. ganti selimut bayi dengan selimut kering
rasional : memberi kenyamanan dan kehangatan bayi
30. letakan bayi diatas dada ibu
rasional : untuk menghindari hipotermi
31. segera susukan bayi pada ibu
rasional : hisapan bayi akan merangsang hipofisis parterior mengeluarkan
oksitosin dan membantu untuk berkontraksi

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 20 APRIL 2016 JAM 16.15 WITA
1. Melihat tanda gejala Kala II
Hasil : terlihat adanya tanda gejala Kala II yaitu
a. Dorongan meneran
b. Tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka
2. Menyiapkan diri dan menyiapkan alat
Hasil : alat partus telah disiapkan yang terdiri dari
a. Bak partus berisi
- 2 pasang handscoend
- 2 buah klem
- ½ koher
- Kasa steril
- Gunting tali pusat
- Pengikat tali pusat
b. Celemek
c. Oxytocyn
d. Spoit dan jarum
e. Nierbekken
f. Duk steril ( dalam wadah DTT )
3. Memakai celemek
4. Memastikan lengan/ tangan tidak memakai perhiasan, cuci tangan dan sabun
di air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan melakukan periksa
dalam
6. Mengisi spoit dengan oxytocyn 10 unit dengan menggunakan satu tangan
7. Membersihkan vulva dan perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan memastikan pembukaan sudah lengkap
dan selaput ketuban sudah pecah.
Hasil : VT tanggal 04 Februari 2013, jam 08.20 WITA
a. v/v tidak ada kelainan
b. portio melesap
c. pembukaan 10 cm
d. ketuban - , jam 06.00 WITA
e. presentase kepala dengan UUK kiri depan
f. moulage tidak ada
g. penurunan : Hodge IV
 h. tidak ada penumbungan
i. kesan panggul dalam normal
j. pelepasan lendir, darah dan air ketuban
9. Mendekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 cc dan buka
dalam keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit.
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, memastikan semua dalam
keadaan normal dan beri hidrasi
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi ibu
untuk meneran
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk
meneran
14. Memasang handuk bersih di atas perut ibu pada saat kepala janin terlihat di
vulva dengan diameter 5- 6 cm.
15. Mengambil kain bersih / handuk steril dan lipat 1/3 bagian, meletakkan di
bawah bokong ibu
16. Membuka tutup partus set
17. Memasang sarung tangan DTT pada kedua tangan
18. Melindungi perineum yang di atas lipatan bokong ibu dengan tangan kanan.
Saat subocsiput di bawah simpisis menahan puncak kepala dengan tangan
kiri dan meminta ibu meneran panjang dengan nafas pendek-pendek.
19. Membersihkan hidung dan mulut serta muka dengan kasa steril
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi
21. Menunggu hingga kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu dengan cara biparietal
23. Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
24. Melahirkan tungkai dan bokong dengan menelusuri punggung ke arah
bokong dan tungkai janin untuk memegang tungkai bawah dan menilai
APGAR Score
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu posisi kepala lebih rendah dari badan
26. Lakukan IMD jika memungkinkan
27. Keringkan dan bungkus bayi
28. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem
29. Memotong tali pusat
30. Ganti selimut bayi dengan selimut yang bersih dan kering
31. Susukan bayi pada ibunya

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 20 APRIL 2016 JAM 19.40 WITA
1. Kala II berlangsung ± 10 menit dan tidak ada penyulit
2. Anak lahir spontan tanggal 20 APRIL 2016 JAM 19.30
3. TFU setinggi pusat
4. Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
5. Nampak bagian tali pusat di introitus vagina
6. Jumlah perdarahan ± 250 cc.
7. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

KALA III
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
DS : nyeri perut bagian bawah
Senang dengan kelahiran bayinya
DO : Anak lahir spontan , tunggal
Kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat
Tampak bagian tali pusat di introitus vagina

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Perlangsungan Kala III
DS : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
DO : Anak lahir spontan, tunggal
Kontraksi uterus baik
TFU setinggi pusat
Tampak bagian tali pusat di introitus vagina

Analisa dan Interpretasi Data

a. Kala III dimulai sejak bayi lahir seluruhnya dan berakhir sampai plasenta
lahir lengkap.

LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Masalah potensial : antisipasi terjadinya pendarahan
DS : nyeri perut bagian bawah
DO : tampak pengeluaran darah
Analisa dan interpretasi data
Pada kehamilan cukup bulan aliran darah keuterus sebanyak 500-800 cc
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik setelah kelahiran plasenta
Maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 300-500 dari bekas

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/ KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V. INTERVENSI
Tujuan : Kala III berlangsung normal
Kriteria : - Kala III berlangsung normal, tidak lebih dari 30 menit
- Plasenta dan selaput lahir lengkap
- Tidak terjadi perdarahan
- Kontraksi uterus baik
Intervensi
32. Periksa fundus
Rasional : untuk memastikan kehamilan tunggal
33. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oksytocin 10 unit IM
Rasional : agar ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
34. Suntikkan oxytocin 10 unit IM
Rasional : dapat membantu kontraksi uterus
35. tali pusat 2-3 cm menggunakan klem dari umbilicus bayi dan klem kedua 1-
2 Jepit cm dari klem pertama
Rasional : untuk menentukan batas tali pusat yang akan dipotong.
36. Potong tali pusat
Rasional : untuk memutuskan hubungan bayi denga plasenta dan
membantu nproses pernafasan dan sirklasi darah bayi
37. IMD ( Inisiasi Menyusui Dini )
Rasional : ASI segera dapat merangsang hipofisis untuk mengeluarkan
oxytocin yang akan membantu uterus berkontraksi dan dapat
menjalin hubungan kasih sayang antara ibu dan anak.
38. Pindahkan kle pada tali pusat dari vulva berjarak 5-10 cm dari vulva
Rasional : dapat memudahkan proses PTT
39. Letakkan tangan kiri di atas simpisis menahan, bagian lain memegang tali
pusat menggunakan klem
Rasional : tangan di atas simpisis menahan bagian bawah uterus
sementara tangan yang lain memegang tali pusat menggunakan
klem.
40. Peganglah tali pusat saat uterus berkontraksi sementara tangan yang lain
mendorong ke arah dorso cranial
Rasional : dorongan ke arah yang berlawanan pada corpus uteri dapat
mencegah inversi uteri
41.bersihkan darah dan memeriksa adanya robekan jalan lahir
Rasional : memberi rasa nyaman dan mengantisipasi perdarahan jalan lahir
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 20 APRIL 2016 JAM 20.08 WITA
32. Memeriksa fundus
Hasil : fundus setinggi pusat
33. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksytocin 10 unit IM
Hasil : ibu mengerti dengan tindakan yang akan diberikan
34. pindahkan klem 5-6 cm dari vulva dan lakukan PTP
Rasional : memudahkan PTP
35 . letakkan tangan diatas simpisis untuk menahan bagian uterus, dap PTT dan
tangan kanan memegang tali pusat dengan menggunakan klem
Rasional : tangan diatas simpisis dapat merangsang kontraksi uterus saat plasenta
terlepas
36. regangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri
mendorong uterus secara dorso cranial
Rasional : untuk memudahkan dalam pengeluaran plasenta
37. keluarkan plasenta dengan meregangkan tali pusat keatas dan kebawah
Rasional : untuk membantu dan memudahkan dalam pengeluaran plasenta
38. jemput plasenta dengan kedua tangan dan putar searah jarum jam
Rasional : mencegah terjadinya robekan selaput plasenta serta menghindari
terjadinya robekan
39. lakukan masase uterus sambil memeriksa plasenta dan kelengkapannya
Rasional : merangsang kontraksi uterus dan mencegah terjadinya robekan
40. masukan plasenta dalam wadah plasenta
Rasional : mencegah terjadinya infeksi
41. bersihkan darah dan memeriksa adanya robekan jalan lahir
Rasional : memberi rasa nyaman dan mengantisipasi perdarahan
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 20 APRIL 2016 JAM 20.10 WITA
1. Kala III berlangsung ± 15 menit
2. Plasenta lahir lengkap
3. Kontraksi uterus baik
4. TFU setinggi pusat
5. Perdarahan + 100 cc
6. TTV : TD : 150/100 mmhg
N : 80x /i
S : 36 °c
P : 24x/i
KALA IV
LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY /KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : perlangsungan kala IV
Masalah aktual : kelelahan
Masalah potensial : antisipasi terjadinya pendarahan
Tujuan : kala IV berlangsung normal
Kriteria : -kontraksi uterus teraba keras dan
INTERVENSI
TANGGAL 20 APRIL 2016 JAM 20.25 WITA
42. Observasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama dan tiap 30 menit
pada jam kedua.
Rasional : dengan observasi kontraksi uterus merupakan salah satu
indikator untuk mengantisipasi adanya perdarahan post
partum.
43. Ajarkan ibu dan keluarga melakukan masase fundus uteri
Rasional : melibatkan ibu dan keluarga secara tidak langsung untuk
mencegah perdarahan karena atonia uteri
44. Evaluasi kehilangan darah
Rasional : untuk memudahkan pemantauan
45. Periksa tekanan darah dan nadi ibu bila terjadi robekan jalan lahir lakukan
penjahitan
Rasional : salah satu indikator untuk mengetahui keadaan ibu dan
mencegah perdarahan secara terus menerus kerena robekan
jalan lahir.
46. Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5 %
Rasional : dekontaminasi peralatan yang terkontaminasi
47. Buang sampah yang terkontaminasi ke tempat yang disediakan
Rasional : mencegah infeksi silang
48. Bersihkan ibu dari darah dan lendir serta ketuban dan memakaikan pakaian
pada ibu
Rasional : memberi rasa nyaman pada ibu
49. Pastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberikan makan
dan minum
Rasional : dengan makan dan minum akan memulihkan tenaga ibu yang
telah terkuras selama persalinan.
50. Dekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5 %
Rasional : mencegah infeksi silang
51. Bersihkan semua sarung tangan dengan larutan clorin 0,5 % lepas secara
terbalik
Rasional : mencegah infeksi silang
52. Cuci tangan dengan sabun di air mengalir
Rasional : mencegah infeksi silang
53. Membersihkan ibu
Rasional : memberi rasa nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi
silang
54. memastikan ibu merasa nyaman dan aman
Rasional : memberikan rasa nyaman pada ibu
55. dekontaminasi tempat persalinan
Rasional : mencegah infeksi silang
56. celupkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5 °/ο
57. cuci tangan dibawah air mengalir
Rasional : mencegah infeksi silang
58. melengkapi partograf
Rasional : sebagai pendokumentasian dan untuk mempermudah
pengambilan ketuban klinik pada jalannya proses persalinan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 20 APRIL 2016,JAM 20.32 WITA
42.memeriksa pendarahan
Hasil : pendarahan tidak lebih dari 500 cc
43. melakukan observasi kontraksi uterus
Hasil : uterus teraba keras dan bundar
44. bersihkan darah dan celupkan sarung tangan dalam larutan klorin dan bilas
dengan larutan DTT
45.membungkus bayi dengan selimut
Hasil : bayi sudah dibungkus dengan selimut
46. menyerahkan bayi pada ibunya dengan melakukan IMD
Hasil : bayi sudah diberikan pada ibunya dan melakukan IMD
47. observasi kontraksi uterus
Hasil : uterus teraba keras dan bundar
48. menganjurkan ibu untuk masase
Hasil : ibu sudah melakukan masase
49. mengobservasi TTV
Hasil : TD : 150 /100 MMHG
N : 80x/m
S : 36,C
P : 24x/m
50. mengobservasi jumlah pendarahan
Hasil : tidak terjadi pendarahan lebih dari 500 cc
51. merendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5 °/ο
Hasil : alat direndam dalam larutan klorin 0,5 º/ο
52. membuang sampah yang terkontaminasi
Hasil : sampah sudah dibuang pada tempatnya
53. membersihkan ibu
Hasil : ibu tampak bersih
54. memastikan ibu merasa nyaman
Hasil : ibu merasa nyaman dengan ekspresi wajah tampak ceria
55. celupkan sarung tangan kelarutan klorin 0,5 º/ο
Hasil : sarung tangan sudah dicelupkan kedalam larutan klorin 0,5º/ο
56. cuci tangan dibawah air mengalir
Hasil : tangan tampak bersih
57. melengkapi partograf
Hasil : partograf sudah dilengkapi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 20 APRIL 2016, JAM 20.45 WITA
1. Kala IV berlangsung normal
2. TFU 1 jari bawah pusat
3. Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )
4. Perdarahan ± 250 cc
5. TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,2 oC
P : 20 x/menit
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI
PADA NY. “ M “ GESTASI 40 MINGGU 4 HARI DAERAH PBK
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH I LAGALIGO WOTU
TANGGAL 20 APRIL 2016

No. Register : xx xx xx
Tanggal MRS : 20 APRIL 2016, Jam 15.30 WITA
Tanggal Partus : 20 APRIL 2016, Jam 16.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 20 APRIL 2016, Jam 19.30 WITA
Nama Pengkaji : SELA NUKKA

KALA I
A. Identitas Ibu/ Suami
Nama : Ny. “ N “ / Tn. “ H “
Umur : 22 Tahun / 25 Tahun
Nikah/ Lamanya : 1kali / 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : DS. Jalaja keb.burau
DATA SUBYEKTIF (S)
1.G1P1A0
2.HPHT tanggal 11 juli 2015
3.ibu tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
4.ibu merasa pergerakan janinnya kuat pada perut sebelah kanan ibu
5. tidak pernah menderita penyakit asma

DATA OBYEKTIF (O)

1. HTP tanggal 18 april 2016
2. Keadaan umum ibu baik, wajah tampak pucat.
3. Kesadaran komposmentis
4. Tanda- tanda Vital
TD : 150 / 100 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 37oC
P : 20 x/ menit
5.pembesaran perut sesuai umur kehamilan
6. tonus otot perut tampak tegang
7. palpasi abdomen
8. beri support dan motivasi pada ibu

ASSESMENT (A)
Diagnosa : G I P O A O, Gestasi 40 minggu, Situs Memanjang,
Tunggal, Hidup, Presentasi Kepala, Divergen,
Keadaan ibu dan janin baik.
Masalah Aktual :-
Masalah Potensial : Infeksi jalan lahir

PLANNING (P)
Tanggal 20 april 2016, jam 16.00 WITA
1. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
2. Anjurkan ibu berkemih tiap ada rangsangan untuk berkemih
Hasih : ibu mau melakukannya
3. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menyenangkan
Hasil : ibu bersedia melaksanankan apa yang dianjurkan
4. Observasi DJJ dan His tiap 30 menit
Hasil : 08.20 WITA : HIS 5 x 10’ durasi > 40 detik
DJJ 130 x/ menit
5. Anjurkan teknik relaksasi dengan nafas panjang bila ada His
Hasil : ibu mengerti dan mnecoba melakukan tekhnik tersebut
6. Barikan makan dan minum pada ibu
Hasil : ibu minum 200 cc
7. Monitoring kemajuan persalinan
Hasil : VT, tanggal 04 Februari 2013, Jam 08.20 WITA oleh dokter :
- V/V tidak ada kelainan
- Portio tipis
- Pembukaan 10 cm
- Ketuban (-), Jam 06.00 WITA
- Presentasi kepala dengan UUK kiri depan
- Muolase tidak ada
- Penurunan : Hodge IV
- Tidak ada penumbungan
- Kesan panggul dalam normal
- Pelepasan lendir, darah, dan air ketuban
8. Mempersiapkan alat partus
Hasil : nampak alat partus telah disediakan.

KALA II
B. Identitas Ibu/ Suami
Nama : Ny. “ S “ / Tn. “ S “
Umur : 24 Tahun / 25 Tahun
Nikah/ Lamanya : 1kali / ± 1 tahun
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Satpol PP / Bendahara Desa
Alamat : Desa Lestari

DATA SUBYEKTIF (S)

1.ada dorongan kuat untuk meneran
2.merasa ingin BAB
3.sudah ada pengeluaran lendir darah
4. nyeri perut yang sakitnya tembus belakang

DATA OBYEKTIF (O)

1.DJJ : 140x/m
2. TTV : TD : 150/100mmhg, N : 80x/m, S : 36 ºc, P : 20x/m
3. ada dorongan kuat untuk meneran
4. ada tekanan pada anus, perineum menonjol
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kal II

PLANNING (P)
Tanggal 20 apri 2016, jam 16.15 WITA
1. Melihat adanya tanda gejala kala II
a. Dorongan meneran
b. Tekanan pada anus
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus terbuka
2. Menyiapkan diri dan peralatan persalinan
a. Bak partus berisi
1) 2 pasang handscoond
2) 2 buah klem
3) ½ kocher
4) Has steril
5) Gunting tali pusat
6) Pengikat tali pusat
b. Celemek
c. Oxytocin
d. Spuit dan jarum
e. Nierbekken
 f. Duk steril (dalam wadah DTT)
3. Memakai celemek
4. Pastikan lengan / tangan tidak memakai perhiasan, cuci tangan dengan sabun
di air mengalir
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan melakukan pemeriksaan
dalam.
6. Mengisi spoit dengan oxytocin 10 unit dengan menggunakan 1 tangan.
7. Membersihkan vulva dan perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan pastikan pembukaan sudah lengkap dan
selaput ketuban sudah pecah.
Hasil VT tanggal 04 Februari 2013, Jam 08.20 WITA oleh dokter :
a. V/V tidak ada kelainan
b. Portio melesap
c. Pembukaan 10 cm
d. Ketuban (-), Jam 06.00 WITA
e. Presentasi kepala dengan UUK kiri depan
f. Muolase tidak ada
g. Penurunan : Hodge IV
h. Tidak ada penumbungan
i. Kesan panggul dalam normal
j. Pelepasan lendir, darah, dan air ketuban.
9. Mencelupkan tangan yang bersarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 %
dan buka dalam keadaan terbalik dan rendam selama 10 menit.
10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus selesai, pastikan semua dalam
keadaan normal dan beri hidrasi
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Meminta bantuan keluarga untuk membantu ibu menyiapkan posisi ibu untuk
meneran
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mmepunyai dorongan untuk meneran
14. Memasang handuk bersih di atas perut ibu pada saat kepala janin terlihat pada
vulva dengan diameter 5-6 cm.
15. Pasang duk steril pada 1/3 bokong ibu
16. Membuka partus set
17. Menggunakan sarung tangan pada kedua tangan
Hasil : sarung tangan sudah terpasang

18.memimpin persalinan, sokong perineum, dan menekan puncak kepala, agar

tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat dan mencegah ruptur pada perineum

Hasil : tangan kanan menyokong perineum dan tangan kiri menahan puncak
kepala
19.membersihkan mulut,hidung dan wajah bayi
Hasil : mulut hidung dan wajah bayi sudah dibersihkan
20. memeriksa lilitan tali pusat
Hasil : tidak ada terdapat lilitan tali pusat
21. menunggu sampai kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Hasil : kepala bayi sudah melakukan putaran paksi luar
22. melahirkan bahun dengan posisi biparetal
Hasil : bahu sudah dilahirkan
23. lahirkan tubuh bayi dengan menyanggah tubuh bayi
Hasil tubuh bayi lahir dengan disanggah tangan kanan,leher.bahu,dan tangan kiri
menyanggah bahu dan leher atas
24. melahirkan tungkai dan menyusuri daerah punggung ke arah kaki
Hasil : tungkai lahir dan tangan kiri memegang kaki bayi dan tangan knan
memegang kepala bayi
25. letakkan bayi diatas perut ibu
Hasil : bayi sudah berada diatas perut ibu
26.lakukan IMD jika memungkinkan
Hasil : IMD sudah dilakukan
27.keringkan dan bungkus bayi
Hasil : tubuh bay sudah dikeringkan dan terbungkus
28. menjepit tali pusat dengan menggunakan klem
 Hasil : tali pusat sudah terjepit dengan klem 3-5cm dari umbilicus dan mengarah
kearah ibu kemudian measang klem ke 2 2-3cm dari kem pertama
29.memotong tali pusat
Hasil : tali pusat sudah terpotong
30.ganti selimut bayi dengan selimut bersih dan kering
Hasil : selimut bayi sudah diganti
31.susukan bayi pada ibunya
Hasil bayi sudah disusukan

KALA III
DATA SUBYEKTIF (S)
1. Ibu merasakan nyeri perut hebat pada perut bagian bawah
2. Ibu merasa senang dengar kelahiran bayinya
3. Bayi lahir spontan
4. Kontraksi perut teraba keras dan bundar

DATA OBYEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan,
2. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
3. Tampak pengeluaran darah
4. Plasenta masih dalam uterus dan tali pusat masih terjepit dengan klem

ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II
PLANNING (P)
Tanggal 04 Februari 2013, Jam 08.30 WITA
32. Memeriksa fundus untuk memastikan kehamilan tunggal
Hasil : uterus teraba keras
33.Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oxytocin 10 unit IM
Hasil:ibu sudah disuntik oxytocin 10 unit secara IM
34.Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva
Hasil: klem sudah di pindahkan
35.meletakkan tangan kiri diatas simpisis untuk menahan uterus secara derco
oranial dan tangan kanan menarik plasenta
Hasil : tangan kiri sudah diletakkan diats simpisis
36.tangan kanan meregangkan tali pusat pada uterus berinteraksi,sedangkan kiri
mendorong uterus secara dorsa cronial
Hasil: tali pusat sudah diregangkan dan tangan kiri mendorong uterus
37.mengeluerkan plasenta dengan menarik ke atas dan ke bawah
Hasil: sudah dilakukan
38.menjepit plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam
Hasil : plasenta lahir lengkap
39.melakukan masase uterus sambil memeriksa kelengkapan plasenta
Hasil : uterus teras keras dan bundar 1 plasenta lahir lengkap
40.memasukkan plasenta kedalam wadah plasenta
Hasil : plasenta sudah dimasukkan kedalam wadah plasenta
41.membersihkan darah dan memeriksa robekan jalan lahir
Hasil : sudah dibersihkan dan tidak ada robekan jalan lahir

KALA IV
DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu mengeluh kelelahan pada saat persalinan
DATA OBYEKTIF (O)
1. Plasenta lahir lengkap
2. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
3. TFU I jari di bawah pusat
4. Perdarahan ± 250 cc
5. Kala III berlangsung 10 menit
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)
Tanggal 20 april 2016, jam 20.32 WITA
42.memeriksa perdarahan
Hasil : perdarahan tidak lebih dari 500 cc
43.melakukan observasi kontraksi uterus
Hasil : uterus teraba keras dan bundar
44. bersihkan darah dan celupkan sarung tangan kedalam larutan bilas dengan
larutan DTT
Hasil : darah sudah dibersihkan dan sarung tangan sudah direndam lalu bilas
dalam larutan DTT
45. membungkus bayi dengan selimut
Hasil : bayi sudah dibungkus dengan selimut
46. menyerahkan bayi pada ibunya dan melakukan IMD
Hasil : bayi sudah diberikan pada ibu dan melakukan IMD
47. observasi kontraksi uterus
Hasil : uterus teraba keras dan bundar
48. menganjurkan ibu untuk masase
Hasil : ibu sudah melakukan masase
49. mengobservasi TTV
Hasil :TD : 150/100mmhg
N : 80x/m
S : 36ºC
P : 20x/m
50.mengevaluasi jumlah pendarahan
Hasil : tidak terjadi perdarahan lebih dari 500 cc
51. merendam alat-alat dalam larutan clorin 0,5 º/ο
Hasil : alat sudah direndam dalam larutan clorin 0,5º/ο
52. membuang sampah yang terkontaminasi
 Hasil : sampah sudah dibuang pada tempatnya
53. membersihkan ibu
Hasil : ibu tampak bersih
54. memastikan ibu merasa nyaman
Hasil : ibu merasa nyaman dengan ekspresi wajah tampak ceria
55. dekontaminasi tempat persalinan
Hasil : tempat persalinan sudah didekontaminasi tempat beersih
56. celupkan sarung tangan pada larutan klorin 0,5 º/ο
Hasil : tangan tampak bersih
57. melengkapi partograf
Hasil : partograf sudah dilengkapi