ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI PADA

NY “M” GESTASI 37-38 MINGGU DENGAN KPD

DI RSUD Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
TANGGAL 13 SEPTEMBER 2019

No. Register : 0001788697

Tanggal Masuk : 13 September 2019, Jam 04.16 WIB

Tanggal Partus : 13 September 2019, Jam 14.40 WIB

Tanggal Pengkajian : 13 September 2019, Jam 05.15 WIB

Nama Pengkaji : Andi Nasrawati Alham

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “M” / Tn “A”
Umur : 24 tahun / 26 tahun
Nkah : 1× / ± 2 tahun
Suku : Sunda / Sunda
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SLTA / S1
Pekerjaan : IRT / Kary. Swasta
Alamat : Cimahi Selatan
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Riwayat Keluhan
a. Tanggal 13 September 2019, jam 03.00 WIB, terdapat air
yang keluar dari jalan lahir sampai sekarang.
b. Ibu merasakan nyeri perut sampai sekarang.
 2. Upaya mengatasi keluhan : Dengan menarik nafas
panjang.
3. Riwayat kehamilan sekarang :
a. G1P0A0
b. HPHT tanggal 25 desember 2018.
c. TP tanggal 01 oktober 2019.
d. Umur kehamilnan 37 minggu 3 hari.
e. Pemeriksaan ANC sebanyak 4x di puskesmas.
f. Ibu mendapat suntikan TT (Tetanus Toxoid) sebanyak 1
kali yaitu pada tanggal 05 Maret 2019.
g. Pergerakan janinnya dirasakan pada daerah perut ibu
sebelah kanan sejak bulan mei.
h. Tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama
hamil.
i. Ibu tidak pernah mengonsumsi obat – obatan dan jamu
tanpa resep dari dokter/bidan.
C. Riwayat Kesehatan sekarang dan yang lalu
1. Tidak ada riwayat penyakit DM, janung, hipertensi, asma dalam
keluarga.
2. Tidak ada penyakit keturunan atau kehamilan kembar.
3. Tidak ada riwayat operasi.
4. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat – obatan.
5. Tidak ada riwayat ketergantungan terhadap obat – obatan dan
minuman beralkohol.
D. Data Psikologi, Sosial, Ekonomi dan Spiritual
1. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya.
2. Ibu didampingi oleh keluarga dan suaminya.
3. Ibu berdoa agar persalinannya lancar.
4. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
5. Persalinan ibu lancar dan ditolong oleh dokter.
6. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS.
 7. Ibu dan keluarga senantiasa berdoa dalam proses persalinan.
E. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat Haid :
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus haid : 28-30 hari
c. Lamanya haid : 4-5 hari
d. Dismenorhea : (-)
2. Riwayat Ginekologi :
Tidak ada riwayat penyakit tumor, kanker dan infeksi penyakit
menular seksual.
F. Riwayat Keluarga Berencana
Tidak pernah menggunakan akseptor KB
G. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Pola Nutrisi
a. Nafsu makan baik.
b. Frekuensi makan 3x dalam sehari.
c. Kebiasaan minum ± 6 – 8 gelas sehari.
2. Pola Eliminasi
a. BAB 1x sehari.
b. BAK 5 – 6x sehari.
3. Istirahat
a. Tidur siang : 1 – 2 jam
b. Tidur malam : 7 – 8 jam
4. Personal Hygiene
a. Keramas : 3x seminggu
b. Mandi : 2x sehari
c. Sikat gigi : 2x sehari
d. Ganti pakaian tiap kali habis mandi atau basah.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran komposmentis
3. BB : 56 kg
4. TB : 154 cm
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi : 84x/menit
c. Suhu : 36,8ºC
d. Pernafasan : 20x/menit
6. Kepala dan rambut :
a. Inspeksi : Kulit kepala dan rambut bersih.
b. Palpasi : Tidak ada benjolan di kepala.
7. Muka
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada cloasma
gravidarum.
b. Palpasi : Tidak ada oedema.
8. Mata
a. Inspeksi : Simetris, sklera putih bening, konjungtiva
merah muda.
9. Hidung
a. Inspeksi : Simetris kiri kanan, tidak ada polip, sekret,
lesi atau fraktur.
10. Gigi dan Mulut
a. Inspeksi : Mulut bersih, tidak ada caries.
11. Leher
a. Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
kelenjar limfe atau vena jugularis.
12. Dada dan Payudara
a. Inspeksi : Simetris, hyperpigmentasi pada daerah
areola, puting susu menonjol.
b. Palpasi : Tidak ada trauma, nyeri tekan atau benjolan.
c. Perkusi : Tidak ada fraktur.
d. Auskultasi : Pernafasan teratur dan baik.
13. Abdomen
a. Inspeksi : Pembesaran abdomen sesuai dengan umur
kehamilan, tampak linea nigra, striae livide, dan
tidak ada bekas operasi, tonus otot tegang.
b. Palpasi :
1) Leopold I : 2 jrbpx, 30 sm, Bokong
2) Leopold II : PUKA
3) Leopold III : Kepala
4) Leopold IV : BDP
c. TBJ : 3232 gram
d. DJJ : 132x/menit
e. Kontraksi uterus 1x dalam 10 menit durasi 5 – 10 menit.
14. Genetalia
a. Tidak ada oedema pada vulva.
b. Tidak ada varices.
c. Pemeriksaan dalam tanggal 13 September 2019, jam 05.30
WIB
1) Keadaan vulva dan vagina : Normal
2) Portio : Tebal
3) Pembukaan : 1 cm
4) Ketuban : Jernih
5) Presentase : Ubun-ubun kecil lintang
6) Penurunan kepala : Hodge I
7) Molase : (-)
8) Penumbungan : (-)
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir, darah dan air
ketuban
d. VT kontrol pukul 05.30 WIB
1) Keadaan vulva dan vagina : Normal
2) Portio : Tipis
 3) Pembukaan : 1 cm
4) Ketuban : (-)
5) Presentase : Ubun-ubun kecil lintang
6) Penurunan : Hodge I
7) Molase : (-)
8) Penumbungan : (-)
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir,darah dan air
ketuban
15. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas
1) Inspeksi : Terpasang infus RL + Oksi di drips
dengan tetesan 40x/menit. Simetris dan jari – jari
lengkap.
b. Ekstremitas Bawah
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan.
2) Palpasi : Tidak ada oedema.
3) Perkusi : Refleks patella (+).

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

G1P0A0, gestasi 37 minggu 3 hari,intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu

dan janin baik, inpartu kala I fase aktif dengan masalah ketuban pecah
dini.

1. G1P1A0
Data Subjektif : Kehamilan Pertama.
Data Objektif : Tonus otot tampak tegang.
Analisa dan Interpretasi Data
 a. Dari hasil pengkajian ibu, tonus otot perut tegang karena
pembesaran perut dan peregangan otot – otot pada kehamilan
(Ilmu Kebidanan Sarwono, hal 174).
b. Pada kulit terdapat hyperpigmentasi yang disebabkan oleh
lobus hipofise anterior. Tidak jarang dijumpai kulit perut seolah
– olah retak – retak, warnanya berubah agak kebiru – biruan
yang disebut striae livide kemudian setelah partus striae livide
berubah menjadi putih disebut striae albicans. Pada seorang
primipara nampak striae livide (Ilmu Kebidanan Sarwono, hal
176).
2. Gestasi 37 minggu 3 hari
a. Data Subjektif : Haid terakhir tanggal 25 Desember 2018
b. Data Objektif :
1) TP : 01 Oktober 2019
2) TFU : 2 jrbpx
Analisa dan Interpretasi Data
Menurut rumur neagel dari HPHT tanggal 25 desember 2018
sampai tanggal 01 oktober 2019, masa gestasi 37 minggu 3 hari
(Varney Lelen, 2005).
3. Intrauterin
a. Data subyektif : Ibu merasakan janinnya bergerak dengan
kuat dan ibu tidak pernah merasakan nyeri
perut yang hebat selama kehamilannya
b. Data Obyektif : ibu tidak merasakan nyeri ketika di palpasi,
TFU sesuai umur kehamilan, pada saat palpasi
leopold teraba bagian-bagian kecil pada janin

Analisa dan interpretasi data

Pembesran perut sesuai usia kehamilannya, janindapat diraba saat

palpasi serta tidak ada nyeri perut yang hebat dan tidak ada nyeri
 tekan, hal ini menandakan kehamilan ibu intrauterine
(Prawirohardjo,2010)

4. Tunggal
a. Data Subyektif : Ibu merasa pergerakan janin lebih sering
bergerak di sebelah kiri perut ibu
b. Data Obyektif : Palpasi abdomen
Leopold I : 2 jrbpx,30 cm, bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP 5/5
Djj terdengar jelas,kuat, dan teratur pada
kuadran bawah perut ibu dengan frekuensi 132
kali per menit

Analisa dan interpretasi Data

Pembesaran perut sesuai usia kehamilan dan pergerakan

janin hanya pada satu tempat dan auskultasi DJJ terdengar pada
kuadran kanan bawah perut ibu. Ini menandakan kehamilannya
tunggal (Manuaba,208)

5. Hidup
a. Data subyektif : Ibu merasakan pergerakan janinnya 12 kali
dalam sehari
b. Data Obyektif : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada
kuadran kanan bawah perut ibu dengan
frekuensi 132 kali per menit

Analisa dan interpretasi data

Tanda-tanda janin hidup adalah DJJ dapat di dengar dengan

jelas serta pembesaran perut sesuai usia kehamilan dan terasa
pergerakan janin (Obstetri Fisiologi,184)
6. Keadaan ibu dan janin baik.
a. Data Subjektif :
1) Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius
selama hamil.
2) Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama di
bagian perut sebelah kanan.
b. Data Objektif :
1) Ibu tampak cemas dan kesadaran komposmentis.
2) Hb : 11,2 gr%
3) Auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran
kanan perut ibu dan frekuensi 140x/menit.
4) Tanda – tanda vital dalam batas normal :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5ºC
Pernafasan : 20x/menit
Analisa dan Interpretasi Data :
a. Dengan adanya pergerakan janin dan terdengar DJJ dalam
batas normal (120 – 160x/menit).
b. TTV ibu dalam batas normal serta tidak ada tanda – tanda pre
eklampsia dan tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan yang menandakan kehamilan ibu baik.
7. Inpartu Kala I fase aktif
a. Data Subjektif : Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang
serta pelepasan lendir dan darah.
b. Data Objektif :
1) Pengeluaran lendir bercampur darah.
2) Kontraksi uterus (his) 1x dalam 10
menit durasi 5-10 detik.
3) Hasil pemeriksaan dalam pukul 05.30
WIB
 a) Vulva dan vagina : Normal
b) Portio : Tebal
c) Pembukaan : 1 cm
d) Ketuban : Jernih
e) Presentasi :-
f) Penurunan : Hodge I
g) Molase : Tidak ada
h) Penumbungan : Tidak ada
i) Kesan panggul : Normal
j) Pelepasan : Lendir,darah,dan
air ketuban

Analisa dan Interpretasi Data :

a. Tanda inpartu adalah sakit perut tembus belakang disertai
pelepasan lendir dan darah serta adanya pembukaan.
b. Pelepasan lendir dan darah berasal dari canalis servikalis
karena serviks membuka dan mendatar.
c. Pembukaan serviks 4 cm merupakan fase aktif dimulai dari
pembukaan 7 cm – 10 cm.
d. Pada pemeriksaan dalam, posisi kepala masuk pada pinggir
atas shympisis di dalam rongga panggul dan bagian kepala
berada pada palpasi perlimaan 4/5.
8. Ketuban Pecah Dini
a. Data Subjektif : Ada pengeluaran air dari jalan lahir,
bersama putih keruh, berbau amis, keluar sejak tanggal 12
September 2019, jam 05.15 wib.
b. Data Objektif : Pemeriksaan dalam tanggal 12
September 2019, jam 05.15 wib
1) Keadaan vulva dan vagina : Normal
2) Portio : Tebal
3) Pembukaan : 4 cm
 4) Ketuban : (-)
5) Presentase : Kepala
6) Penurunan kepala : Hodge I
7) Molase : (-)
8) Penumbungan : (-)
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir dan darah.
Analisa dan Interpretasi Data :
Ketuban pecah dini diduga disebabkan oleh berkurangnya
kekuatan membran karena adanya infeksi yang berasal dari vagina
serviks.
9. Kecemasan
a. Data Subjektif : Merasa cemas dengan keadaan
janinnya.
b. Data Objektif : Ekspresi wajah nampak cemas.
Analisa dan Interpretasi Data :
Sehubungan dengan kecemasan ibu dan kekhawatiran ibu
memikirkan keadaan janinnya dan mengharapkan janinnya dapat
diselamatkan.
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
1. Potensial terjadinya infeksi
a. Data Subjektif : Adanya pelepasan air ketuban dari
jalan lahir tanggal 13 September 2019.
b. Data Objektif : Adanya air ketuban dari jalan lahir
yang berbau amis.
Analisa dan Interpretasi Data :
Dengan adanya pengeluaran air dari jalan lahir dan berbau amis
membuat alat genetala luar tampak basah merupakan salah satu
tempat mikroorganisme penyebab infeksi berkembang.
2. Potensial terjadinya gawat janin.
a. Data Subjektif : -
 b. Data Objektif : Ketuban Pecah Dini
Analisa dan Interpretasi Data :
Air ketuban semakin berkurang, dikhawatirkan DJJ akan melewati
batas normal yaitu 120 – 160xx/menit dan akan menyebabkan
terjadinya gawat janin.

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolabirasi
Kolaborasi dengan dokter obgyn :
1. Pemasangan infus RL 28 tpm per menit
Rasional : Membantu mengganti cairan ibu yang hilang selama
proses persalinan
2. Pemasangan Misoprostol 1/8 tab pervaginam
Rasional : untuk pematangan serviks dan membantu kontraksi
uterus
3. Injeksi Cefitaxime 1 gr/IV
Rasional : Mencegah resiko terjadinya infeksi

LANGKAH V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN

A. Tujuan
1. Persalinan dapat berlangsung dengan normal.
2. Tidak terjadi gawat janin
3. Tidak terjadi infeksi
4. Kecemasan teratasi
5. Ibu dapat beraadaptasi secara fisiologi terhadap nyeri akibat
kontraksi uterus.

B. Kriteria
1. Kala I persalinan berlangsung normal
2. Keaadaan ibu dan janin baik
3. Tanda – tanda vital ibu dalam batas normal
 Tekanan darah : Sistole : 100 – 140 mmHg
Diastole : 60 – 90 mmHg
Nadi : 60 – 100x/menit
Suhu : 36,5 – 37,5ºC
Pernafasan : 16 – 24x/menit
4. DJJ dalam batas normal 120 – 160x/menit teratur dan
terdengar jelas.
5. Meningkatkan rasa adaptasi ibu terhadap nyeri.
C. Rencana Tindakan
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.
Rasional : Agar klien dan keluarga dapat mengetahui
keadaaannya dan janinnya sehingga tidak cemas lagi.
2. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan
tidak menahan air kencingnya.
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat memberi
rasa tidak nyaman dan menyebabkan partus macet.
3. Meminta persetujuan pada ibu setiap melakukan tindakan.
Rasional : Agar ibu mengerti dan setuju untuk ditindaki.
4. Observasi kemajuan persalinan tiap 4 jam kemudian.
Rasional : Dapat mengetahui persalinan berlangsung
normal atau tidak sehingga dapat dilakukan antisipasi apabila
terjadi kelainan.
5. Pasang infus RL + drips oxy.
Rasional : Agar uterus dapat berkontraksi karena
kehamilan ibu, ketuban pecah dini dan untuk mempercepat
persalinan.
6. Observasi his dan DJJ tiap 30 menit kemudian dan TTV tiap 1
jam.
Rasional : Memudahkan pengambilan tindakan
selanjutnya jika sewaktu – waktu dicurigai terjadi kelainan.
7. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman.
 Rasional : Mengurangi penekanan pada vena cava
inverior dan aorta hypogastrik sehingga dapat mengurangi
suplai darah ke jantung.
8. Ajarkan ibu untuk teknik relaksasi.
Rasional : Menunjukkan sirkulasi O2 ke jaringan
sehingga hipoksia dapat dihindari dan nyeri tidak di
manifestasikan ke otak.
9. Berikan hidrasi dan intake yang cukup.
Rasional : Meningkatkan metabolisme sehingga
kebutuhan energi bisa bertambah.
10. Beri support dan motivasi pada ibu.
Rasional : Dengan memberi support dan motivasi pada
ibu diharapkan ibu tetap optimis dan bersemangat menghadapi
persalinan dan kelahiran bayinya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 13 September 2019, jam 05.40 wib
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga ; Klien
dan keluarga merespon positif apa yang telah disampaikan dan
mencoba menerimanya.
2. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dengan
tidak menahan kencingnya ; Ibu berkemih di kamar kecil.
3. Meminta persetujuan pada ibu setiap melakukan tindakan ; Ibu
bersedia.
4. Kolaboraasi dengan memasang infus RL + drips oxy 5 IU
tetes/menit.
5. Observasi kemajuan persalinan tiap 4 jam kemudian dan
cantumkan pada partograf.
a. Keadaan vulva dan vagina : Normal
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 5 cm
 d. Ketuban : Jernih (Merembes)
e. Presentase : Ubun-ubun kecil kanan lintang
f. Penurunan kepala : Hodge II
g. Molase : (-)
h. Penumbungan : (-)
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir,darah dan air ketuban
6. Observasi DJJ dan his
a. DJJ : 132x/menit
b. His : 1x dalam 10 menit durasi 10-15 detik
c. TTV :
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5ºC
Pernafasan : 20 x/menit
7. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman ; Ibu berbaring
miring kiri dan kanan.
8. Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi yaitu dengan menarik
nafas panjang dan menghembuskan secara perlahan – lahan.
9. Anjrukan ibu untuk hidrasi dan intake yang cukup ; Ibu makan
mengikuti menu RS.
10. Memberikan support dan motivasi pada ibu.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 13 September 2019, jam 14.40 wib

1. Keadaan ibu dan bayi baik ditandai dengan TTV

a. Tekanan darah : 120/80x/menit
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36,5ºC
d. Pernafasan : 20x/menit
2. Keadaan janin baik dengan DJJ 132x/menit.
3. Tidak ada tanda – tanda infeksi seperti rubor, colos, dolor, tumor,
infungsional.
4. Kecemasan teratasi.
5. VT dilakukan oleh bidan, dokter dan mahasiswa
a. Keadaan vulva dan vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih (Merembes)
e. Presentase : Ubun-ubun depan
f. Penurunan : Hodge IV
g. Molase : (-)
h. Penumbungan : (-)
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir,darah dan air ketuban
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PATOLOGI PADA

NY “M” GESTASI 37-38 MGG DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

TANGGAL 13 SEPTEMBER 2019

KALA II

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Sakitnya bertambah sering dan kuat.
2. Ingin BAB dan ada tekanan pada anus.
3. Ada dorongan kuat untuk meneran.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum menonjol.
2. Vulva dan anus membuka.
3. Kontraksi uterus dan teratur.

ASESSMENT (A)

Perlangsungan kala II

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal 13 September 2019

1. Mengamati tanda dan gejala kala II

a. Nampak adanya tanda dan gejala kala II
b. Ada dorongan kuat untuk meneran.
 c. Adanya tekanan kuat pada anus.
d. Perineum menonjol.
e. Vulva dan spingter ani terbuka.
2. Memastikan kelengkapan alat, bahan dan obat – obatan esensial untuk
menolong persalinan dan mencegah bayi asfiksia.
a. Alat partus
b. Hecting set
c. Larutan klorin 0,5%
d. Air DTT
e. Tempat plasenta
f. Tempat sampah
g. Perlengkapan penolong serta pakaian ibu telah siap dan lengkap.
3. Memakai celemek.
4. Mencuci tangan di bawah air mengalir lalu keringkan.
5. Memakai sarung tangan DTT.
6. Menghisap 1 ampul oxytosin.
7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon.
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. VT tanggal 13 September 2019, jam 14.30 wib
a. Keadaan vulva dan vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih (Merembes)
e. Presentase : Ubun-ubun depan
f. Penurunan : Hodge IV
g. Molase : (-)
h. Penumbungan : (-)
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepaasan : Lendir,darah dan ketuban
1. Mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan membuka
handscoon secara terbalik.
2. Memantau DJJ 138x/menit terdengar jelas, kuat dan teratur.
3. Memberitahu bahwa pembukaan telah lengkap dan keadaan bayi baik
dan bantu ibu menemukan posisi yang nyaman ; Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan dan memilih posisi yang nyaman.
4. Meminta keluarga membantu dan mendampingi ibu ; Keluarga
mendampingi ibu menghadapi persalinannya
5. Membimbing ibu meneran saat ada kontraksi dan memberi semangat
serta dukungan saat meneran ; Ibu meneran baik saat kontraksi.
6. Menganjurkan ibu untuk mengambil posisi yang nyaman saat ibu
belum ada dorongan untuk meneran ; Ibu memilih posisi miring kiri.
7. Meletakkan handuk / sarung untuk mengeringkan bayi ; Handuk telah
siap.
8. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu ;
Kain telah siap.
9. Membuka partus set, memperhatikan kelengkapannya ; Partus set
lengkap.
10. Memakai sarung tangan DTT ; Handscoon telah terpasang..
11. Melindungi perineum dengan satu tangan dan tangan yang lain
menahan kepala bayi dan membantu lainnya saat kepala nampak 5 –
6 cm ; Kepala bayi disokong dan dilahirkan.
12. Memeriksa adanya liltan tali pusat ; Tidak ada lilitan tali pusat.
13. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan ;
Kepala bayi melakukan paksi luar.
14. Memegang kepala bayi secara biparietal dan dengan lembut gerakkan
ke atas distal untuk melahirkan bahu belakang ; Bahu belakang telah
lahir.
15. Menggeser tangan ke bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah atas.
16. Menelusuri punggung, bokong, tungkai, kaki dan jepit kaki dengan dua
jari agar bayi tidak terlepas.
17. Melakukan penilaian spontanitas terhadap bayi ; Bayi menangis kuat
dan bergerak aktif, warna kulit kemerahan.
18. Mengeringkan tubuh bayi dengan kain bersih dan mengganti kain
basah dengan kain kering lalu biarkan diatas perut ibu ; Bayi telah
kering dan bersih.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PATOLOGI PADA

NY “M” GESTASI 37-38 MGG DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

TANGGAL 13 SEPTEMBER 2019

KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu senang dengan kelahiran bayinya.

2. Nyeri perut bagian bawah.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Bayi lahir spontan tanggal 13 September, jam 15.05 wib.

2. Jenis kelamin ♂ ( laki – laki ).
3. Kandung kemih kosong.
4. Anus (+).
5. A/S : 8/9.
6. Kontraksi uterus teraba keras dan bulat, TFU setinggi pusat.
7. Tali pusat bertambah panjang.
8. Ada semburan darah tiba – tiba.

ASESSMENT (A)

Perlangsungan kala III

PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 13 September 2019

1. Memeriksa keadaan uterus untuk memastikan bayi tunggal : Bayi

tunggal.
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oxytosin agar uterus
berkontraksi dengan baik ; Ibu bersedia disuntik.
3. Menyuntik oxytosin 10 UI / IM pada 1/3 paha bagian distal lateral ;
Oxytosin telah disuntik.
4. Menjepit tali pusat kira – kira 3 cm dari pusat bayi, mendorong tali
pusat ke arah distal dan menjepit kembali pada 2 cm distal dari
klem pertama ; Tali pusat dijepit.
5. Memotong tali pusat diantara 2 klem dan mengikatnya ; Tali pusat
telah dipotong dan terikat.
6. Melakukan IMD dengan meletakkan bayi diatas dada ibu agar
terjadi kontak kulit, luruskan bahu bayi agar bayi menempel pada
dada/perut ibu dan dada, kepala bayi berada diantara payudara ibu
dengan posisi lebih rendah dan puting ibu, bayi beraada diatas
dada dan perut ibu posisi tertelungkup lalu menyelimuti ibu dan
bayi dengan kain ; Bayi telah dibungkus kain dan telah berhasil
IMD.
7. Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak 5 – 10 cm dari
vulva ; Klem telah dipindahkan.
8. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu ditepi atas
shympisis untuk mendeteksi dan tangan lain meregangkan tali
pusat ; Plasenta telah terlepas.
9. Saat berkontraksi, regangkan tali pusat ke atas dan ke bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang
secara hati – hati.
10. Melakukan peregangan dan dorsol cranial hingga plasenta
terlepas.
11. Melahirkan plasenta dengan dua tangan lalu pegang dan putar
plasenta hingga selaput ketuban terpilih lalu tempatkan pada
wadah yang telah disediakan ; Plasenta lahir jam 15.10 wib.
12. Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar searah
jarum jam hingga uterus berkontraksi ; Uterus berkontraksi dengan
baik.
13. Memeriksa kelengkapan plasenta ; Plasenta lahir lengkap dengan
selaputnya.
14. Memeriksa adanya laserasi pada perineum dan melakukan
penjahitan ; Laserasi tingkat I dan telah dilakukan hecting.
15. Memantau kontraksi uterus dan pendarahan.
16. Cuci tangan.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INC PATOLOGI PADA

NY “M” GESTASI 37-38 MGG DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

TANGGAL 13 SEPTEMBER 2019

KALA IV

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Merasa lelah setelah melahirkan.

2. Mules pada perut bagian bawah.

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.

2. Plasenta dan selaput lahir lengkap jam 15.10 wib
3. TFU setinggi pusat.
4. Pendarahan ± 250cc

ASESSMENT (A)

Persalinan kala IV, keadaan ibu dan janin baik

PENATALAKSANAAN (P)

1. Memastikan kandung kemih kosong.

2. Mengajarkan ibu cara massase.
3. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
pendarahan ; Kontraksi baik, tidak terjadi pendarahan.
4. Memeriksa nadi.
5. Melakukan pemeriksaan fisik bayi dan pastikan suhu dan
pernafasan normal.
a. Tanda – tanda vital
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36,6ºC
Pernafasan : 24x/menit
b. Kepala tidak ada molase atau caput, konjungtiva merah muda
dan sklera putih, tampak lanugo tipis, amus (+), pergerakan
aktif.
c. Bayi kuat menetek, tali pusat masih basah, fisik dan pernafasan
normal.
6. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit, mencuci dan membilas peralatan yang telah
didekontaminasikan ; Semua alat telah direndam, dicuci, dibilas dan
dikeringkan.
7. Membuang bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat yang
sesuai ; Sampah bahan bekas pakai telah dibuang.
8. Membersihkan ibu dengan air DTT dan mengganti pakaian bersih ;
Ibu telah dibersihkan dan digantikan pakaiannya.
9. Memastikan ibu merasa nyaman, membantu ibu memberi ASI,
menganjurkan keluarga untuk memberi ibu makanan dan
minuman ; Ibu merasa nyaman dan memberi ASI pada bayinya, ibu
diberi makan dan minum.
10. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% ;
Tempat bersalin telah didekontaminasi.
11. Mencelupkan handscoon kotor ke dalam larutan klorin.
12. Mencuci tangan
13. Memakaikan sarung tangan bayi.
14. Menimbang dan mengukur bayi lalu memberi vit. K, salep mata, BB
: 2700 gram, PBL : 45 cm, tetes mata dan injeksi vit.k1 telah
diberikan.
15. Memberikan bayi imunisasi hepatitis B di paha kanan anterior
lateral ; Imunisasi telah diberikan.
16. Mencelup sarung tangan.
17. Cuci tangan.
18. Melengkapi partograf.