ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY”S” DENGAN BCB/SMK/SPT

USIA 1 HARI DI PUSKESMAS BARA BARAYA

TANGGAL 26 APRIL 2018

No. Registrasi : 32. 04. 18

Tanggal Partus : 26 April 2018, Jam 10.16 Wita
Tanggal Pengkajian : 21 April 2018, Jam 15.00 Wita
Nama Pengkaji : Maria Adeleyd Sogen

STANDAR I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. BIODATA
1. Identitas Bayi
Nama : Bayi Ny “H”
Tangga Lahir : 06 April 2018, Jam 11.00 wita
Jenis Kelamin : laki - laki
Anak ke : 2 (Kedua)
2. Identitas Orang Tua
Nama : NY “I” / TN “A”
Umur : 36 Tahun / 40 Tahun
Nikah / lamanya : 1 Kali / ± 15 Tahun
Suku : jawa / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamt : Jl. Ablam 3 no.32
B. Data Biologis
1. Riwayat Perinatal
a. G1P0 A0
 b. HPHT Tanggal 21-07-2017
c. HTP Tanggal 28-04-2018
d. Masa qastasi ± 9 bulan (39 minggu 5 hari)
e. Ibu memeriksa kehamilan sebanyak 4 kali
1) Trimester 1 : 1 kali
2) Trimester 2 : 1 kali
3) Trimester 3 : 2 kali
f. Ibu mendapat TT2 kali selama hamil di PKM Bara-baraya
g. Selama hamil tidak ada riwayat penyakit Jantung, DM, Hipertensi
2. Riwayat kelahiran bayi
a. Bayi lahir tanggal 26 april 2018 jam 10.16 wita dipuskesmas bara
baraya.
b. Jenis persalinan spontan
c. Ditolong oeh bidan ( H)
d. Perlangsungan normal tanpa penyakit
BBL : 3.200 gram
PBL : 49 cm
LK : 32 cm
LP : 32 cm
LD : 32 cm
LILA : 13 cm
JK : laki laki
A/S :8/10
3. Riwayat persalinan.sekarang
1. Kala I
 ibu masuk kamar bersalin pada tanggal 26 April 2018 jam 02.40
wita
 his mulai dirasakan sejak tanggal 25 april jam 23.00 wita disertai
pelepasan lendir dan darah
 lamanya kala I ± 12 jam
2. Kala II
  Lama kala II ± 15 menit
 Ib partus tanggal 26 April 2018 jam 10.16 wita
Perdarahan ± 50 cc
 Jenis persalinan spontan presentase belakang kepala
 Bayi lahir degan jemis kelamin laki – laki
BB : 3900 gram
PB : 49 cm
A/S : 8/10
3. Kala III
 Lama ± 15 menit
 Perdarahan ± 50 cc
 Plasenta lahir lengkap jam 10.23 wita
 Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, tfu stpst
4. Kala IV : 2 jam jumlah pendarahan 50 cc

e. Apgar Score
M
t SCORE
MENIT
TANDA
0 1 2 1 2
A: apparance pucat badan merah seluruh tubuh 2 2
kemerahan
p < > 1 1
Pulse rate tidak >100 >100 1 2
ada
G r rr 2 2
grimace tidak efleks sedikit batuk/bersin 2 2
ada
a t e 1 2
Aktivity tidak ekstermitas 1 2
ada sedikit fleksi gerak aktif
 r t lle 2
respiration tidak mah/tidak teratur baik/menangis kuat 2 2
2
ada

4. Riwayat penuhan kebutuhan dasar

1. Nutrisi dan Cairan
a. Nutrisi yang diberikan ASI
b. Kemampuan mengisap bayi baik dan kuat
c. Bayi disusui segera setelah lahir ( IMD )
d. Bayi disusui oleh ibunya sesuai kebutuhan
2. Eliminasi
a. BAB 1 kali sejak lahir,warna hitam (mekonium
b. BAK ± 3 kali sejak lahir, warna kekuningan
3. Personal Hygiene
a.Popok diganti tiap kali basah dan kotor
b. Baju diganti setiap kali basah dan kotor
4. Istirahat Tidur
a.Bayi lebih banyak tidur dan terbangun setiap kali lapar
b.Bayi terbangun apabila BAB / BAK
5. Imunisasi
a.Bayi di beri imunisasi HB0 2 jam setelah bayi lahir
5. Data psikologis ekonomi dan spiritual
a. Pola eliminasi bayi
1) Bayi menangis kuat saat lapar, BAB , BAK
2) Bayi Nampak senang
3) Bayi bergerak aktif
1) Keadaan ibu baik
2) Orang tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya
3) Ibu berkomunikasi baik dengan bayinya
4) Orang tua dan keluarga selalu berdoa
5) Biaya rumah sakit ditanggung oleh suami
6. Pemerikssan fisik
a. Keadaan umum baik
b. TTV
S : 36,6 ºC
N : 120x/menit
P : 45x/menit
BBL : 3200 gram
PBL : 49cm
LK : 32 cm
LP : 32 cm
LD : 32 cm
LILA : 13 cm
JK : laki laki
c. Kepala
Inspeksi : Rambut tipis lurus, dengan warnah rambut
hitam,tidak tampak kaput
Palpasi : ubun-ubun datar, ubun-ubun besar dan kecil
serta sutura belum menutup.
d. Muka
Inspeksi : Bersih simetris kiri dan kanan, tampak ceria
e. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, scelera tidak icterus
konjungtiva merah mudah
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan , tidak ada serume
Palpasi : telinga lunak, mudah kembali jika dilipat
g. Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan , tidak ada
kelainan, bersih, tidak ada secret
h. Mulut dan bibir
 Inspeksi : tidak ada kelainan atau sumbing bibir tampak
merahmudah
i. Leher
Inspeks : tonus otot baik, tidak ada pembengkakan
j. Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, tidak
ada kesulitan untuk bernapas, gerakan dada
seirama dengan nafas bayi.
k. Abdomen
Inspeksi : abdomen mengikuti gerak nafas datar, tidak ada
perdarahan talipusat, tali pusat tampak basah
tidak di bungkus dengan kasa steril.
l. Punggung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan dan benjolan pada
puggung
m. Genitalia
Inspeksi : penis lurus, meatus urinarius di tengah di ujung
glens penis , tampak scrotum sudah turun
n. Anus
Inspeksi : terdapat lubang anus dan mekonium
o. Ekstermitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, .dan jumlah jari jari lengkap
Ekstermitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jumlah jari jari lengkap
Perkusi : refleks patella kiri dan kanan (+/+)
p. Refleks
Inspeksi : reflex mencari putting susu ( rooting reflex) (+)
Reflex mengisap ( sucking reflex ) (+)
Reflex menelang ( swalking reflex ) (+)
Reflex babysky (+)
7. Pemberian suntikan vit. K segera setelah lahir
 8. Pemberian salep mata untuk mencegah kebutaan pada bayi

STANDAR II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa BCB / SMK , SPONTAN
1. BCB / SMK
Ds :
1. HPHT Tanggal21-07-2017, Bayi lahir tanggal 26 April 2018, jam 10.16
wita
DO :
HTP 21-04-2018, gestasi 39 minggu 5 hari, dengan berat badan 3,200
gram , JK laki laki, PB : 49 cm, LK : 32 cm , LP : 32 cm , LD : 32 cm , LILA
13 cm, A/S 8/10
Analisa dan Interpretasi Data
Bayi cukup bulan mengalami pertumbuhan sempurna ditandai dengan umur
kehamilan 37-42 minggu dengan BBL 2500-4000 gram serta pertumbuhan organ
– organ sudah sempurna, baik anatomi maupun fisiologi ( asuhan kebidanan
bayi dan balita hal 72)
Dari HPHT tanggal 15-07-2017, berat badan 3900 gram panjang badan 52 masa
gestasi cukup bulan dan berat badan sesuai umur kehamilan.
2. SPONTAN (SPT)
DS : ibu melahirkan tanggal 21-04-2018 jam 11.15 wita
DO : Bayi bernafas spontan dan teratur, bayi lahir segera menangis, A/S 8/10

Analisa dan interpretasi data

Bayi lahir spontan ditandai dengan bayi segera menangis dan bernafas dengan
spontan teratur
Hasil AFGAR SCORE 8/10 pada menit pertama menunjukan bayi berada dalam
kondisi baik atau dinyatakan bayi normal ( Asuhan neonatus dan bayi balita)

STANDAR III INTERVENSI / RENCANA TINDAKAAN

Diagnosa : Bayi cukup bulan (BCB) sesuai masa kehamilan (SMK) spontan (SPT)
Tujuan :
1. Bayi dapat beradaptasi denga perubahan lingkungan dari intrautrrine
ke ekstrauterine
Kriteria :

1. Berat badan bayi bertambah

2. Bayi tidak mengalami gangguan suhu tubuh
3. Bayi mengisap kuat
4. Tanda – tanda vital dalam batas normal
S : (36,5 0C- 37,50C)
P : ( 120x/I – 160x/I )
N : ( 30 – 60 )

Intervensi :

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : dapat mencegah infeksi silang
2. Ganti pakaian dan membungkus bayi dengan kain kering dan bersih
Rasional bayi sangat mudah kehilangan panas
3. Observasi Tanda – tanda Vital
Rasional : perubahan yang abnormal pada tanda-tanda vital bayi mengalami
gangguan
4. Timbang berat badan bayi dan pemeriksaan fisik
Rasional : mengetahui berat badan lahir dan normalnya fisik bayi

5. Beri obat salep mata

Rasional : untuk mencegah infeksi pada mata

6. Pemberian Vit.K
Rasional : untuk mencegaha perdarahan pada otak bayi
7. Beritahu ibu untuk susui bayinya sesering mungkin ,dan hanya memberikan
ASI Eksklusif selama 6 bulan
Rasional : ASI sebagai makanan pokok bayi dan mengandung zat anti body
yang sangat berguna bagi bayi
 8. Pemberian Hepatitis B (HB0)
Rasional : untuk mencegah penyakit Hepatitis B
9. Beritahu ibu untuk mengikuti imunisasi lanjutan
Rasional : agar bayi mendapatkan imunisasi lengkap
10. Ajarkan ibu perawatan sehari-hari
a. Memandikan bayi
b. Perawatan tali pusat
Rasional : agar ibu dapat mengetahui cara memandikan bayi dan perawatan
tali pusat dengan baik dan benar

STANDAR IV IMPLEMENTASI
Tanggal, 21 APRIL 2018
1. Jam 13.52 wita, Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan,
tangan sudah bersih
2. Jam 13.53 wita, Mengganti pakayan dan membungkus bayi dengan kain
kering dan bersih, bayi dalam keadaan hangat
3. Jam 13.54 wita, Mengobservasi Tanda-tanda Vital bayi , S : 37,2 0c , P : 50x/I
, N : 120X/i
4. Jam 14.00 wita, Menimbang berat badan bayi dan pemeriksaan fisik, BBL:
3900 gram , JK laki laki, PB : 52cm, LK : 34 cm , LP : 33 cm , LD : 35 cm ,
LILA 13 cm,
A/S 8/10
5. Jam 14.06 wita, Pemberian obat salap mata , bayi sudah diberikan obat
salep mata
6. Jam 14.07 wita, Pemberian Vit.K ,sudah diberikan kepada bayi secara IM di
paha kiri luar bayi
7. Jam 14.10 wita, Memberitahu kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering
mungkin dan hanya memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan , Ibu mengerti
dan mau menyusui bayinya
8. Jam 14.11 wita , Pemberian HB0 , sudah diberikan kepada bayi secara IM di
paha kanan bayi
9. Jam 14.14 wita
Memberitahu ibu intuk mengikuti imunisai lanjutan pada bayinya , ibu sydah
mengerti dan mau melakukannya
10. Jam 14.15 wita
a. Cara memandikan bayi
1. Tuangkan air ke dalam bak mandi bayi dengan suhu 37˚C dan
ketinggian kurang lebih 7cm
2. Kemudian letakkan bayi diatas meja ganti dan buka baju bayi secara
perlahan
3. Lalu gunakan salah satu tangan juga lengan anda untuk menopang
bagian kepala juga leher bayi.
4. Masukkan tubuh bayi kedalam bak mandi bayi yang sudah berisi air
5. Mulailah membersihkan bagian kelopak mata bayi menggunakan kain
katun lembut yang sudah dicelupkan kedalam air, bersihkan kedua
mata bayi menggunakan kain katun yang berbeda
6. Bersihkan bagian hidung bayi telinga bayi juga bagian wajahnya
7. Sabuni seluruh bagian tubuh bayi menggunakan sabun yang aman
kemudian bersihkan dengan waslapp
8. Dan jika semuanya telah selesai angkat tubuh bayi anda dan
keringkan tubuhnya mrnggunakan handuk yang lembut, ibu mengerti
dan mau melakukannya.
b. Perawatan tali pusat
1. Ibu harus selalu mencuci tangan, dengan menggunakan sabun
antiseptic dan dengan menggunakan air yang mengalir sebelum
membersihkan talipusat bayi agar kuman-kuman yang menempel pada
tangan ibu tidak membahayakan tali pusat bayi
2. Jaga tali pusat bayi, jangan sampai terkena kotoran ketika sedang
membersihkan kotoran bayi. Jika terkena kotoran bayi, cucilah tali
pusat dengan air hangat yang matang, bersih,beserta pembersih bayi
lalu keringkan.
STANDAR V EVALUASI

Tanggal 26 April 2018, Jam 15.00 wita.

1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intrauteri ke ekstrauteri

2. Berat badan 3200 gram
3. Apgar score 8/10
4. Berat badan bayi belum bertambah
5. Bayi tidak mengalami gangguan suhu tubuh, pernapasan dan metabolism
4. TTV dalam batas normal

S : 37 ºc ( 36,50C – 37,50C )
N : 45 x/i ( 30x/i - 36x/I )
P : 140 x/I ( 120 - 160x/I )
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA BY NY“I”

TANGGAL 26 APRIL 2018

SOAP

Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 26 - 04 – 2018, jam 10.16 wita

2. Penolong persalinan adalah bidan
3. Bayi mengisap dengan kuat
4. G1 P0 A0
Data Objektif (O)

1. Bayi lahir tanggal 26 april 2018 , jam 11.15 wita

2. Umur kehamilan 39 Minggu 5 Hari
3. Bayi lahir segera menangis, dengan A/S : 8/10
4. BBL: 3200 gram , JK laki laki, PB : 49 cm, LK : 32 cm , LP : 32 cm , LD :
32cm , LILA 13 cm,
5. Jenis persalinan spontan

ANALISA (A)

Bayi cukup bulan (BCB) sesuai masa kehamilan (SMK) spontan (SPT)

PENATALAKSANAAN (P)

Tanggal, 26 APRIL 2018

2. Jam 13.52 wita, Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan,
tangan sudah bersih
3. Jam 13.53 wita, Mengganti pakayan dan membungkus bayi dengan kain
kering dan bersih, bayi dalam keadaan hangat
4. Jam 13.54 wita, Mengobservasi Tanda-tanda Vital bayi , S : 37,2 0c , P : 50x/I
, N : 120X/i
5. Jam 14.00 wita, Menimbang berat badan bayi dan pemeriksaan fisik, BBL:
3900 gram , JK laki laki, PB : 52cm, LK : 34 cm , LP : 33 cm , LD : 35 cm ,
LILA 13 cm,
A/S 8/10

6. Jam 14.06 wita, Pemberian obat salap mata , bayi sudah diberikan obat
salep mata
7. Jam 14.07 wita
Pemberian Vit.K ,sudah diberikan kepada bayi secara IM di paha kiri luar bayi
8. Jam 14.10 wita, Memberitahu kepada ibu untuk menyusui bayinya sesering
mungkin dan hanya memberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan , Ibu mengerti
dan mau menyusui bayinya
9. Jam 14.11 wita
Pemberian HB0 , sudah diberikan kepada bayi secara IM di paha kanan bayi
10. Jam 14.14 wita
Memberitahu ibu intuk mengikuti imunisai lanjutan pada bayinya , ibu sydah
mengerti dan mau melakukannya
11. Jam 14.15 wita, Cara memandikan bayi
a. Tuangkan air ke dalam bak mandi bayi dengan suhu 37˚C dan ketinggian
kurang lebih 7cm
b. Kemudian letakkan bayi diatas meja ganti dan buka baju bayi secara
perlahan
c. Lalu gunakan salah satu tangan juga lengan anda untuk menopang
bagian kepala juga leher bayi.
d. Masukkan tubuh bayi kedalam bak mandi bayi yang sudah berisi air
e. Mulailah membersihkan bagian kelopak mata bayi menggunakan kain
katun lembut yang sudah dicelupkan kedalam air, bersihkan kedua mata
bayi menggunakan kain katun yang berbeda
f. Bersihkan bagian hidung bayi telinga bayi juga bagian wajahnya
g. Sabuni seluruh bagian tubuh bayi menggunakan sabun yang aman
kemudian bersihkan dengan waslapp
h. Dan jika semuanya telah selesai angkat tubuh bayi anda dan keringkan
tubuhnya mrnggunakan handuk yang lembut, ibu mengerti dan mau
melakukannya.
i. Perawatan tali pusat
1) Ibu harus selalu mencuci tangan, dengan menggunakan sabun
antiseptic dan dengan menggunakan air yang mengalir sebelum
membersihkan talipusat bayi agar kuman-kuman yang menempel pada
tangan ibu tidak membahayakan tali pusat bayi
2) Jaga tali pusat bayi, jangan sampai terkena kotoran ketika sedang
membersihkan kotoran bayi. Jika terkena kotoran bayi, cucilah tali
pusat dengan air hangat yang matang, bersih,beserta pembersih bayi
lalu keringkan.
 CATATAN PERKEMBANGAN PADA BAYI NY “H”
TANGGAL 23 APRIL 2018

N0 Hari/ Catatan perkembangan evaluasi Paraf

tanggal/
Jam
1. 07-04 2018
SUBJEK (S)
- Bayi lahir tanggal 21-04-2018
- Bayi sudah mandi jam 11.15
wita
- Kemampuan mengisap bayi Bayi sudah
kuat BAK/BAB
- Bayi sudah BAB/BAK
3900 gram
OBJEKTIF ( O ) laki laki
- BBL : 52 cm
- JK : 34 cm
- PB : 33 cm
- LK : 35 cm
- LP : 13 cm
- LD : 8/10
- LILA :
- A/S :

ANALISA ( A )
Bayi cukup bulan (BCB)
sesuai masa kehamilan
(SMK) spontan (SPT)

13.52 wita PENATALAKSANAAN ( P ) N : 130X/i

P : 42x/i
Mengobservasi TTV S : 36,50c

13.58 wita Sudah

dilakukan
Melakukan perawatan tali pusat
14.00 wita Sudah
dilakukan
Mengganti popok bayi sehabis
BAB / BAK
14.01 wita ibu mengerti
Pengobatan
Menganjurkan ibu merawat
14.03 wita bayinya perawatan
dilanjutkan di
Bayi diperbolehkan pulang rumah