Contoh Asuhan Kebidanan Pada ibu Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny. “Y” UMUR 25 TAHUN P1 A0 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
No. Register                : 01XX
Masuk tgl/jam             : 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
Ruang                          : R.Nifas
Oleh                            : Bidan Baiq

DATA SUBYEKTIF
Identitas
                                                      Istri                                    Suami           
Nama                                : Ny. A                                    Tn. R
Umur                                : 25 tahun                                29 tahun
Agama                              : Islam                                     Islam
Pendidikan                       : SMP                                      SMA
Pekerjaan                          : IRT                                        Karyawan
Suku/bangsa                     : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia          
Alamat                             : Serangan                               Serangan        
Telp                                  : 085728xxx                            085725xxx

1.      Alasan masuk ruang nifas

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.
2.      Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.
3.      Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan    :  Perkawinan yang pertama, syah
Menikah sejak umur  : ibu   22 tahun  suami  24 tahun
Lama perkawinan     : 3 tahun
 4.      Riwayat Menstruasi
      HPHT                       : 11 Maret 2011
      HPL                          :  18 Desember 2011
      Menarche                  : 14 tahun                   
      Lama Menstruasi      : 7 hari
      Teratur/tidak             : Teratur
      Siklus                        : 28 hari
        Banyaknya                : 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti    pembalut pada hari
kedua
      Keluhan                    : Tidak ada
5.      Riwayat obstetri
P1 A0
6.      Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Nifas
Hamil lahir UK Jenis Penolong Tempat L/P BB Komplikasi Laktasi Komplikasi
ke- Persalinan Lahir
1 18/12 40 spontan bidan BPS p 3100 Tidak lancar Tidak
/2011 mg gram ada ada
g

7.      Riwayat persalinan ini

       Tanggal persalinan           : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
       Tempat persalinan            : BPS RIZQY
       Jenis persalinan                : Spontan
       Penolong                          : Bidan
KALA LAMA TINDAKAN PERDARAHAN KET
I 8 jam - 20cc normal
II 1 jam Episiotom 100cc normal
III 15 menit - 100cc normal
IV 2 jam Penjahitan laserasi 100cc normal
derajat 2 teknik jelujur
secara mediolateral
dengan benang cutgut
 Jumlah 11 jam 15 320cc
menit

8.      Keadaan Bayi Baru Lahir

       Lahir tanggal        : 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
       BB/PB lahir          : 3100 gram/50cm
       Jenis kelamin        : perempuan
       Pola tidur             : 12 jam/hari
    Pola nutrisi
Frekuensi menyusu                 : 9 kali/hari
Durasi                                      : 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi    : tidak ada
    Pola eliminasi
BAK               : 7-8 kali/hari
Konsistensi      : cair
Warna              : khas urin
Bau                  : khas urin
BAB                : 3 kali/hari
Konsistensi      : lembek
Warna              : khas feses
Bau                  : khas feses
9.      Riwayat Pola kebutuhan sehari-hari
         Nutrisi
Porsi makan sehari       : 1 porsi habis
Jenis                             : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan pantang        : tidak ada makanan pantangan
Pola minum                 : 7-8 gelas/hari
Jenis                             : Air putih, teh, susu
Keluhan                       : Tidak ada

         Eliminasi
 a.    BAK
Frekuensi  : 6-7x/ hari                   Jumlah            : 1200 cc
Warna       :  kuning jernih            Keluhan          :  tidak ada
b.    BAB        
Frekuensi  : 1x/hari                       Jumlah            : -
Warna       :  kuning                      Keluhan          :  tidak ada
         Istirahat
Tidur siang      : ½-1 jam
Tidur malam    : 5-6 jam          Tidak ada keluhan
         Pola Aktivitas    
Mobilisasi            : sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan             : merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
Olahraga /senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan bidan, yaitu
senam kegle setiap pagi
Keluhan               : tidak ada
         Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman    menyusui
         Kebiasaan Menyusui
Posisi                           : tiduran dan duduk
Perawatan Payudara   : membersihkan putting sebelum menyusui
Masalah                       : tidak ada
         Personal higiene     : mandi 2 kali/hari
gosok gigi 2 kali/hari
    keramas 3 kali/minggu
    ganti pakaian dalam 2  kali/hari
    ganti pakaian luar 2 kali/hari
         Pola seksual         : Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami,
Keluhan : tidak ada
10.  Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun

11.  Riwayat Kesehatan

 -    Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma,
diabetes militus, TBC, dan HIV
-    Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik
seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
-    Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar
12.  Riwayat Psikososial Spiritual
        ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu  mendukung dia untuk merawat bayinya dan
hubungannya baik.
        Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas
        Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia
        Ibu mengatakan taat  beribadah dan sering mengikuti pengajian           
        Ibu mengatakan tinggal bersama suami
        Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah
13.  Kebiasaan yang menggaggu kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada
pantangan makanan apapun.

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN FISIK IBU
a. Keadaan umum           :  baik                         
b. Kesadaran  : compos mentis
c. Status emosional         : stabil
d. Tanda vital                  :
                   Tekanan darah             : 120/80 mmHg
                   Nadi                            : 85 x per menit
                   Pernafasan                   : 22x per menit
                   Suhu                            : 36,80C

e. Antropometri 
  BB      : 65 kg            
TB       : 160 cm
LILA   : 27 cm
f. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut            : Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah              : Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata                : konjungtiva merah muda, sklera putih 
Mulut               : bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher               : tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
g. Pemeriksaan Payudara
Bentuk             : simetris
Puting susu      : menonjol
Areola              : hiperpigmentasi, bersih
ASI                  : lancar, tidak ditemukan bendungan ASI

h. Abdomen                   
Pembesaran                 : normal, TFU 2  jari di bawah pusat
Benjolan                      : tidak ada
Bekas luka                   : tidak ada
Kontraksi : baik
i. Ekstremitas
Oedem             : tidak ada oedema
Tanda Homan : negatif (-)
Varices            : tidak ada varises
Reflek patella  : kiri (+), kanan (+)
Kuku               : bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda
j. Genetalia
Varices                            : tidak ada
Oedem                             : tidak ada
 Bekas luka                       : Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur
secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus,  sedikit bengkak,
ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
k. Anus
Tidak ada hemoroid.
PEMERIKSAAN FISIK BAYI
a. Keadaan umum           : baik                          
b. Kesadaran       : compo smetis
c. Tanda Vital
Suhu                : 36,60C
Pernafasan       : 46 kali/menit
Nadi                : 144 kali/menit
d. Antropometri
BB       : 3100 gram                             LK       : 33 cm
PB       : 50 cm                                     LILA   : 10,5 cm
LD       : 33 cm
e. Kepala             : simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal
f. Ubun-ubun      : datar, tidak cekung
g. Wajah              : tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
h. Mata                : simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
i. Hidung            : simetris, bersih, tidak ada polif
j. Mulut              : bersih, tidak pucat, tidak ada trush
k. Leher               : tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada
pelebaran 
                           vena jugularis.
l. Dada               : simetris, tidak ada wheezing
m. Abdomen        : saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
n. Tali Pusat        : bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
o. Genitalia          : labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina  
                                berlubang.
 p. Ekstermitas     : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
q. Reflek
2. Pemeriksaan Penunjang
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

ASSESMENT
Ny. “Y” umur 25 tahun P1 A0 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan
perineum.
DS :
1. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
2. Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri
DO:
1. Tanggal pengkajian 20 Desember 2011 / 13.00 WIB
2. TTV normal ( Tekanan darah : 120/80 mmHg, Nadi : 85 x per menit, Pernafasan : 22x
per menit, Suhu : 36,80C )
3. Tidak ada tanda anemia (Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih 
4. Pemeriksaan Payudara ( simetris, Puting susu menonjol, hiperpigmentasi Areola ,
ASI  lancar, tidak ditemukan bendungan ASI )
5. Abdomen  ( Pembesaran normal, TFU 2  jari di bawah pusat, tidak ada Benjolan dan
Bekas luka, Kontraksi baik )
6. Genetalia (tidak ada varices, odema, Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan
jelur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus,  sedikit bengkak, tidak ada tanda
infeksi, Pengeluaran pervaginam berupa lochea rubra.

PLANNING
Tanggal/jam     : 20 Desember 2011 / 14.15 WIB s/d 15.00 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan
normal
  Evaluasi   : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan
lega
 2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu
untuk membersihkan alat genetalia dengan sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah
atas menuju anus
     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan
serta  ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran tersebut
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan
episiotomi yaitu dengan  mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi
betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun
     Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya
                        Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu
selama masa nifas dan menjelaskan faktor resikonya
Evaluasi      : Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan
hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
     Evaluasi      :Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan
melakukannya dirumah
6. Menjelaskan  pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah
baik dilakukan dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu 
karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin (sayur
dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk
mempercepat penyembuhan luka episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan
seimbang terutama konsumsi protein