Anda di halaman 1dari 33

DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN NIFAS


Tugas Ini disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Asuhan Kebidanan Nifas
yang Telah diberikan
Dosen Pembimbing : RD Rahayu, S.Spsi,M.Psi

Disusun Oleh :
1. Nabila Ayu Farhana P27224014052
2. Nur Zubaidah P27224014053
3. Nurhidayati P27224014054
4. Omegani Christania R P27224014055
5. Prehading Kuncoro J P27224014056
6. Qonitah Auliyaa A P27224014057
7. Rizani Heru Putri P27224014059
8. Rizky Amalia P27224014060
9. Rizqi Amalia Istiqomah P27224014061
10. Rona Meiga A P27224014062

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA


TAHUN AJARAN 2015/2016
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
PADA Ny.S UMUR 29 TAHUN P2A0
DI BPS Ny. ARI GEMOLONG SRAGEN

Tanggal : 12 Desember 2011


Tempat : Bidan Aryanti
Jam : 10.00 WIB
No. Register :

I. Data Subyektif
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. R
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1 Fisioterapi
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Candirejo Rt 7 Kwangen, Gemolong

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan badannya lemas dan perutnya mules.

3. Data Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
HPMT : 3 maret 2011
HPL : 10 Desember 2011

b. Riwayat perkawinan
a. Umur waktu menikah : 21 tahun
b. Kawin berapa kali : Ibu mengatakan 1 kali menikah
c. Lama perkawinan : Ibu mengatakan 8 tahun menikah
d. Jumlah anak : Ibu mengatakan mempunyai 2 anak

c. Riwayat KB
JENIS LAMA KAPAN ALASAN
PENGGUNAAN DROP DROP OUT
OUT
KB Suntik 7 tahun 2011 Ingin
3 bulanan mempunyai
anak kedua

Rencana ber KB : Ibu mengatakan ada rencana ber-KB.


Jenis Kontasepsi : KB Suntik 3 bulanan
Kapan : Setelah 40 hari masa nifas
Tanggapan suami : Suami mendukung ibu untuk berKB.
Jumlah anak yang diinginkan : 2 orang
d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

e. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang


a) Kehamilan :
Keluhan :-
Berapa kali Periksa
TM I : 2x
TM II : 3x
Hamil Komp Tempat UK Jenis Penolong Nifas Anak Ket
ke- likasi persalinan persalinan Lact Perdaraha infeksi JK BB PB
n
1 - BPS Ny. 39mg normal Bidan ari lancar - - L 3400 50 7thn
Ari gram cm

TM III : 5x
Imunisasi TT : 5x
Obat yang dikonsumsi selama hamil : Tablet Fe
b) Persalinan
Kapan mulai sakit : 11 Desember 2011 pukul 05.00 WIB
Perdarahan : normal
Kapan bayi lahir : 11 Desember 2011 jam 12.10 WIB
Lama persalinan :
Kala I = 7 jam
Kala II = 15 menit
Kala III = 10 menit
Kala IV = 2 jam
c) Bayi
Keadaan : baik
Jenis kelamin : laki - laki
BB : 3500 gram
Panjang Badan : 50 cm
Cacat :-
Anus : ada

d) Plasenta : lengkap
e) perdarahan : normal

4. Data Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang : ibu mengatakan badannya lemas dan perutnya
mules setelah persalinan
b. Riwayat kesehatan yang lalu : Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun
( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti dada
berdebar debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas
(Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis),
Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal Gatal (PMS).
c. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak
menderita penyakit menurun ( ashma, DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung
) seperti dada berdebar debar (jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM),
sesak nafas (Asma),tekanan darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning
(Hepatitis), Kejang sampai keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal Gatal
(PMS).

5. Data kebiasaan sehari-hari


a. Pola nutrisi
1) Pola Makan
Frekuensi : 1 kali
Porsi : 1 piring
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur
Makanan pantang : tidak ada
Keluhan : tidak ada
2) Pola Minum
Frekuensi : 5 gelas/ hari
Jenis : air putih
Keluhan : tidak ada
3) Istirahat
Lama Tidur : 1 jam
Keluhan : tidak ada
4) Personal Hygiene
Mandi : 2 x/hari
Keramas : 3x/seminggu

5) Kehidupan Seksual
Frekuensi : belum dikaji
Keluhan : belum dikaji
6) Eliminasi
Frekuensi BAK : 2 kali
Warna : kuning jernih
Bau : khas
Keluhan : tidak ada
Frekuensi BAB : belum
Warna : belum
Bau : belum
Konsistensi : belum
Keluhan : belum

6. Data Psikologi Psikososial Spiritual


a. Psikologi
1) Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya dan dapat lahir dengan
selamat dan keadaan bayinya sehat.
2) Tanggapan suami/keluarga atas kelahiran bayinya
Senang atas kelahiran bayinya
3) Dukungan yang diberikan suami / keluarga
Suami memberi dukungan mental pada ibu dan menyediakan kebutuhan ibu dan
bayinya dan membantu urusan rumah tangga nanti.
4) Rencana menyusui bayinya
Ya, segera setelah bayinya lahir sampai berumur + 2 tahun.
b. Lingkungan sosial
1) Hewan Peliharaan
ibu tidak memiliki hewan peliharaan seperti kucing atau anjing di lingkungan
rumahnya.
2) Adat istiadat : Sepasaran (BBL)
3) Selapanan (BBL) :-
4) Hubungan antara manusia : Hubungan ibu dengan masyarakat baik
5) Hubungan dengan suami dan keluarga : baik
c. Spiritual
Ibu mampu menjalankan ibadahnya dengan baik seperti tekun pengkajian rutin, ibu
aktif sholat 5 waktu

II. Data Obyektif


1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
b. Vital Sign : TD : 120/70 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 370C
R : 22x/ menit
c. BB sebelum hamil : 46 kg
BB sekarang : 59 kg
d. TB : 158 cm
e. LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Leher
a) Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak
ada lesi
b) Wajah : tidak ada oedem, simetris
c) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
sekret
d) Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
e) Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris
f) Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
g) Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem
h) Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
i) Telinga : bersih,tidak ada serumen
b. Leher :
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis : tidak ada pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada
c. Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris
d. Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk : Simetris
Keadaan putting : Menonjol
Pengeluaran ASI : Ada
Jenis : Kolostrum
Hyeprpigmentasi : Pada Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
KGB Axila : tidak ada pembesaran

e. Abdomen :
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Konsistensi : Keras

f. Genetalia :
Oedem : tidak ada oedem
Varices : tidak ada varices
Warna Loche : Merah kehitaman
Jenis : Rubra
Banyaknya : 4-5 kali ganti pembalut/hari, penuhnya 75 cc
Bau : Anyir
Infeksi : Tidak ada

g. Perineum dan Anus :


Luka jahitan : tidak ada
Keadaan luka : tidak infeksi
Tanda radang : tidak ada radang
Keadaan vulva : normal
Anus : tidak haemorroid
Kelainan : tidak ada
h. Ekstremitas :
Atas : Baik,
Bawah : Baik
Oedem : tidak ada
Varices : tidak ada
Kuku jari : kemerahan
Reflek patella : +/+
i. Obat obatan yang dipakai :
Etamox 3 x 500 mg/ hari
Asam Mefenamat 3 x 500 mg/ hari

3. pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan
4. terapi
Etamox 3 x 500 mg/ hari
Asam Mefenamat 3 x 500 mg/ hari
Vitamin A

C. Diagnosa Kebidanan
Ny. S P2A0 umur 29 tahun post partum hari pertama

D. Penatalaksanaan
Tanggal/Jam : 12 Desember 2011/ 10.00 WIB
1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada klien
2) Mengobservasi KU ,VS, PPV. TFU, dan kontraksi uterus.
3) Memberitahu ibu tentang penyebab mules : disebabkan oleh adanya kontraksi dari
uterus untuk kembali ke keadaan semula sebelum hamil.
4) Menganjurkan ibu untuk beristirahat dengan cukup
5) Menjelaskan tanda bahaya nifas
6) Menganjurkan ibu untuk mencukupi asupan nutrisi
CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal /Jam : 12 Desember 2011 / 14.00 WIB

I. Subyektif :
1. Ibu mengatakan rasa mules di perutnya sudah berkurang
2. Ibu mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi.

II. Obyektif :
1. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
2. VS : TD : 120 / 70 mmHg
S : 36,5 0C
N : 84 x / menit
R : 24 x / menit
3. TFU : 2 jari bawah pusat
4. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
5. Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
6. PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 4- 6 x ganti
pembalut, penuhnya 100 cc

III. Assesment :
Ny. S P2A0 umur 29 tahun post partum hari pertama

IV. Penatalaksanaaan :
Tanggal / jam : 12 Desember 2011/ 14.00 WIB
a. Menjelaskan hasil pemeriksaan KU , VS, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.
b. Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi dan minum yang cukup.
Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, makan makanan yang bergizi dan
minum yang cukup
Ibu bersedia ibu untuk cukup istirahat, makan makanan yang bergizi dan minum
yang cukup
c. Anjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya secara on demand.
Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya secara on demand
Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara on demand
d. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Ibu bersedia ibu untuk melakukan mobilisasi dini
e. Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine :
1. Kebersihan mandi 2 x sehari.
2. Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke belakang.
3. Mengganti pembalut bila penuh atau 2 3 x sehari.
CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal /Jam : 13 Desember 2011 / 07.00 WIB

I. Subyektif :
1. Ibu mengatakan sudah makan dan minum serta sudah bisa berjalan
2. Ibu mengatakan ASI sudah keluar dan dapat menyusui bayinya secara on demand
3. Ibu mengatakan sudah melakukan personal hygiene seperti yang dianjurkan
II. Obyektif :
1. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
2. VS : TD : 120 / 80 mmHg
S : 37 0C
N : 86 x / menit
R : 22 x / menit
3. TFU : 2 jari bawah pusat
4. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
5. Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
6. PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 4- 6 x ganti
pembalut, penuhnya 100 cc

III. Assesment :
Ny. S P2A0 umur 29 tahun hari ketiga post partum dengan nifas normal.
IV. Penatalaksanaaan :
Tanggal / jam : 13 Desember 2011/ 07.00 WIB
a. Observasi KU , VS, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.
Mengobservasi KU, VS, PPV, TFU dan kontraksi uterus.
KU : Baik Kesadaran : Composmentis
VS : T : 120 / 80 mmHg
S : 37 0C
N : 86 x / menit
R : 22 x / menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 3 4x ganti pembalut,
penuhnya 50 cc
b. Beritahu ibu cara menyusui yang benar
Memberitahu ibu cara menyusui yang benar :
a) Bayi diletakkan di lengkung tangan ibu, telapak tangan ibu memegang bokong
dan kepala bayi menghadap ke payudara ibu, perut bayi menempel perut ibu.
b) Kepala, telinga dan bahu sejajr satu garis lurus.
c) Oleskan sedikit air susu ibu ke putting susu ibu dan areola.
d) Sangga payudara ibu dengan tangan, kemudian rngsang mulut bayi agar
membuka dengan menggunakan putting susu ibu.
e) Masukkanputting susu ibu dan sebagian areola segera setelah bayi membuka
mulut.
f) Perhatikan bayi selama menyusui agar tidak tersedak.
g) Bila bayi sudah puas keluaran putting susu secara perlahan dengan menarik
perlahan dagu bayi atau dengan memasukkan jari kelingking dari sisi mulut
bayi.
h) Oleskan sedikit air susu ibu ke putting dan areola dan biarkan sampai kering.
Ibu paham mengenai cara menyusui yang benar
c. Jelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada masa nifas.
Menjelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada masa nifas
Tanda tanda bahaya pada masa nifas :
1. Perdarahan dan pengeluaran abnormal.
2. Sakit daerah perut atau punggung.
3. Bengkak pada ekstremitas.
4. Demam / muntah / sakit pada saat BAK.
5. Sakit kepala terus menerus / penglihatan kabur / nyeri ulu hati.
6. Perubahan pada payudara : payudara berubah enjadi merah, panas dan
terasa sakit.
7. Kehilangan nafsu makan dalam waktu lama.
8. Rasa sakit / nyeri, kemerahan, panas disertai dengan area pada betis keras.
9. Depresi ostpartum ; perasaan sedih / tidak mampu mengasuh bayinya
sendiri, perasaan letih, nafas terengah rengah.
Ibu sudah mengetahui tanda tanda bahaya pada masa nifas.
d. Jelaskan pada ibu tentang pendidikan kesehatan ASI Eksklusif.
Menjelaskan pada ibu tentang pendidikan kesehatan ASI Eksklusif
1. Pengertian ASI Eksklusif
pemberian ASI saja pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa tambahan cairan
ataupun makanan lain.
2. Manfaat ASI eksklusif :
a. Pada ibu :
Pada lebih hemat, melindungi dan mencegah kanker payudara, membentu
menurunkan berat badan dan mengembalikan bentuk ideal tubuh ibu
seperti sebelu hamil.
b. pada bayi :
mudah dalam memberikan dan lebih higienis, relatif aman dan
kemungkinan terjadi alergi.
Cara Penerapan ASI Eksklusif :
3. IMD selama 1 jam setelah kelahiran bayinya.
4. Pemberian ASI
a. ASI Eksklusif diberikan pada bayi hanya ASI saja tanpa makanan
tambahan atau minuman.
b. ASI diberikan secara on demand, setiap hari setiap malam.
c. ASI diberikan tidak menggunakan botol, cangkir, maupun dot.
d. Cara penyimpanan ASI:
e. ASI dapat disimpan dalam botol gelas/ plastik, termasuk plastik klip 80
100 cc.
f. ASI yang disimpan dalam frezer dan sudah dikeluarkan sebaiknya tidak
digunakan lagi setelah 2 hari.
g. ASI beku perlu dicairkan dahulu dalam lemari es 40C
h. ASI tidak boleh dipanaskan.

5. Jenis ASI
a. Kolostrum : pencahar yang membersihkan mekonium sehingga
mukosa usu bayo baru lahir segera bersih dan siap menerima ASI,
duhasilkan pada hari pertama sampai hari keempat.
b. ASI Peralihan : ASI ini diproduksi pada hari kelimasampai hari
kesepuluh, komposisi protein semakin rendah, sedangkan lemak dan
hidrat arang semakin tinggi.
c. ASI Matur : ASI yang disekresikan pada hari kesepuluh sampai
seterusnya, ASI matur merupakan nutrisi bayi yang terus berubah
disesuaikan dengan perkembangan bayi sampai enam bulan.
6. Komposisi ASI :
a. Imunoglobulin : seperti IgA, IgM, IgD, dan IgE
b. Lisozim : terdapat dalam ASI sebanyak 6 300 ml / 1000 ml,
fungsinya bakteriostatik terhadap enterobakteria dan kuman gram (-)
c. Laktoperiodase: membantu membunuh streptococcus
d. lipase. : zat antivirus

Ibu sudah mengetahui tentang pendidikan kesehatan ASI Ekskluasif.

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal /Jam : 15 Desember 2011 /08.00 WIB

I. Subyektif :
1. Ibu mengatakan ASI keluar dengan lancar, bayi dapat menyusu secara penuh, ibu
memberikan ASI eksklusif
2. Ibu mengatakan sudah makan bergizi dan beristirahat cukup sesuai kebutuhan
3. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya masa nifas
4. Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan
II. Obyektif :
1. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
2. VS : TD : 110 / 70 mmHg
S : 36,8 0C
N : 88 x / menit
R : 23 x / menit
3. TFU : pertengahan antara pusat dan simfisis
4. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
5. Kontraksi uterus : konsistensi teratur
6. PPV : lochea sanguilenta, warna putih bercampur merah,
banyak 3 x ganti pembalut, penuhnya 20 cc

III.Assesment :
Ny. S P2A0 umur 29 tahun hari kelima post partum dengan nifas normal.
IV. Penatalaksanaaan :
Tanggal / jam : 15 Desember 2011/ 08.00 WIB
a. Observasi KU , VS, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.
1. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
2. VS : TD : 110 / 70 mmHg
S : 36,8 0C
N : 88 x / menit
R : 23 x / menit
3. TFU : pertengahan antara pusat dan simfisis
4. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis ASI peralihan
5. Kontraksi uterus : konsistensi teratur
6. PPV : lochea sanguilenta, warna putih bercampur merah,
banyak 3 x ganti pembalut, penuhnya 20 cc
b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan normal. Ibu sudah
mengetahui keadaannya.
c. Menganjurkan ibu untuk datang membawa bayinya ke posyandu secara rutin
d. Melakukan kontrak waktu pada ibu untuk kunjungan ulang
LEMBAR OBSERVASI
Hari /
Tanggal, T N S R F L E E B Keterangan
Jam
13
Desember
2011
BAK
2 Jari di Merah
: 2X ASI Observasi
10.00 WIB 120/70 82 37 22 bawah Kehitam -
BAB lancar fisik ibu
pusat an
:-
Menjelaska
10.30 WIB n penyebab
mulas
Penkes
nutrisi
11.00 WIB
Memberika
n nutrisi
Ibu
12.00 WIB
beristirahat
BAK
2 jari di Merah
36. : 2X ASI Observasi
14. 00WIB 120/70 84 24 bawah Kehitam -
5 BAB lancar fisik ibu
pusat an
:-
Ibu
15.00WIB
beristirahat
Penkes
16.00WIB personal
hygiene
Penkes
16.30WIB
mobilisasi
13
Desember
2011
BAK
2 jari di Merah
: 1x ASI Observasi
07.00WIB 120/80 86 37 22 bawah Kehitam -
BAB lancar fisik ibu
pusat an
: 1x
Penkes
teknik
08.00WIB
menyusui
yang benar
Penkes
09.00WIB tanda
bahaya
Penkes
10.00WIB ASI
ekslusif
Ibu
11.00WIB
beristirahat
Ibu
12.00WIB mendapatk
an nutrisi
15
Desember
2011
Pertenga BAK
Putih
36. han pusat : 1x ASI Observasi
08.00WIB 110/70 88 23 bercamp -
8 dan BAB lancar fisik ibu
ur merah
simfisis : 1x

TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS
PADA Ny.R UMUR 26 TAHUN P1A0 DENGAN NIFAS NORMAL
DI BPS Ny.S JATENKARANGANYAR

Tanggal /Jam Masuk : 7 September 2012/ 14.00 WIB


Bidan : Bidan Sari

I. Data Subyektif
7. Identitas
Identitas Pasien Nama Suami
Nama : Ny. A Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun Umur : 27 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Kebidanan Pendidikan : S1 Arsitek
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Arsitek
Alamat : Wates Rt 01 Rw 10 Jetis, Jaten, Karanganyar

8. Keluhan Utama
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tangal 7 September
2012 jam 17.00 WIB dan saat ini ibu mengatakan badannya lemas dan perutnya
mules.

9. Data Kebidanan
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama : 7 hari
Warna : Merah Segar
Siklus : 29 hari
Banyaknya : 3 - 4x ganti pembalut/hari
Keluhan : tidak ada
Amenorea : tidak ada
HPMT : 2 Desember 2011
HPL : 9 September 2012

b. Riwayat perkawinan
a. Umur waktu menikah : 23 tahun
b. Kawin berapa kali : Ibu mengatakan 1 kali menikah
c. Lama perkawinan : Ibu mengatakan 2 tahun menikah
d.Jumlah anak : Ibu mengatakan mempunyai 1 anak

c. Riwayat KB
Tidak ada

d. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu


Tidak ada

e. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang


f) Kehamilan :
Keluhan :-
Berapa kali Periksa :
TM 1 :1x
TM 2 :1x
TM 3 :2x
Imunisasi TT :5x
Obat yang dikonsumsi selama hamll
g) Persalinan
Kapan mulai sakit : 6 September 2012 jam 23.00 WIB
Palpasi
Auskultasi
Perdarahan : Normal
Kapan bayi lahir : 6 September 2012 jam 23.00 WIB
Lama persalinan Kala I = 11 jam
Kala II = 1,5 jam
Kala III = 15 menit
Kala IV = 2 jam
h) Bayi
Keadaan : Bergerak aktif , menangis kuat
Jenis kelamin : Laki- laki
BB : 3500 gram
Panjang Badan : 50 cm
Cacat : Tidak ada
Anus : Ada

i) Plasenta : Lengkap
j) perdarahan Kala III : 200 cc
Kala IV : 80 cc

10. Data Kesehatan


d. Riwayat kesehatan sekarang
ibu mengatakan badannya lemas dan perutnya mules setelah persalinan
e. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menurun ( ashma, DM ), menular (
TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti dada berdebar debar (jantung),sering
makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma),tekanan darah >140/90
mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai keluar busa
(Epilepsi) dan keputihan Gatal Gatal (PMS).
f. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak menderita penyakit menurun ( ashma,
DM ), menular ( TBC ), menahun ( jantung ) seperti seperti dada berdebar debar
(jantung),sering makan,minum, dan kencing (DM), sesak nafas (Asma),tekanan
darah >140/90 mmHg (Hipertensi). Sakit Kuning (Hepatitis), Kejang sampai
keluar busa (Epilepsi) dan keputihan Gatal Gatal (PMS).

11. Data kebiasaan sehari-hari


f. Pola nutrisi
7) Pola Makan
Frekuensi : 2 kali
Porsi : 1 piring
Jenis makanan : nasi, lauk, sayur
Makanan pantang : tidak ada
Keluhan : tidak ada
Merokok : tidak
Minuman keras : tidak
Minum jamu : tidak
8) Pola Minum
Frekuensi : 5 kali
Jenis : air putih
Keluhan : tidak ada
9) Istirahat
Lama Tidur : 2 jam
Keluhan : tidak ada
10) Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
Keramas : 2x seminggu

11) Kehidupan Seksual


Frekuensi : belum
Keluhan : belum
12) Eliminasi
Frekuensi BAK : 2 kali sehari
Warna : kuning jernih
Bau : khas
Keluhan : tidak ada
Frekuensi BAB : belum
Warna : belum
Bau : belum
Konsistensi : belum
Keluhan : belum

12. Data Psikologi Psikososial Spiritual


e. Psikologi
5) Tanggapan ibu terhadap kelahiran bayinya
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya dan dapat lahir
dengan selamat dan keadaan bayinya sehat.
6) Tanggapan suami/keluarga atas kelahiran bayinya
Senang atas kelahiran bayinya
7) Dukungan yang diberikan suami / keluarga
Suami memberi dukungan mental pada ibu dan menyediakan kebutuhan ibu
dan bayinya dan membantu urusan rumah tangga nanti.
8) Rencana menyusui bayinya
Ya, segera setelah bayinya lahir sampai berumur + 2 tahun.
f. Lingkungan sosial
6) Hewan Peliharaan
ibu tidak memiliki hewan peliharaan seperti kucing atau anjing di
lingkuangan rumahnya.
7) Lingkungan : bersih dan nyaman.
8) Adat istiadat : Sepasaran (BBL)
9) Selapanan (BBL) :-
10) Hubungan antara manusia
Hubungan ibu dengan masyarakat : baik
Hubungan dengan suami dan keluarga : baik
11) Kegiatan sosial
Ibu aktif dalam kegiatan di kampong
g. Spiritual
Ibu mampu menjalankan ibadanya dengan baik seperti tekun pengajian rutin,
ibu aktif sholat 5 waktu

II. Data Obyektif


1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM
b. Vital Sign : TD : 120/80 mmHg N : 82 x/ menit
S : 370C R : 21x/ menit
c. BB sebelum hamil : 45 kg
BB sekarang : 60 kg
d. TB : 158 cc
e. LILA : 27 cm

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan Leher
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala
tidak ada lesi
Wajah : tidak ada oedem, simetris
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak
ada sekret
Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris
Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem
Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
Telinga : bersih,tidak ada serumen
g. Leher :
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis : tidak ada pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada
h. Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris
i. Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk dan ukuran : Simetris
Warna : Normal
Keadaan putting : Menonjol
Pengeluaran : Ada
Jenis : Kolostrum
Hyeprpigmentasi : Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
KGB Axila : tidak ada pembesaran
j. Abdomen
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Konsistensi : Teratur
f. Genetalia
Oedem : tidak ada oedem
Varices : tidak ada varices
PPV :
Warna Loche : Merah
Jenis : Rubra
Banyaknya : 1-2 kali ganti pembalut/hari, penuhnya 75 cc
Bau : Khas Darah
Infeksi : Tidak ada
Kelenjar Bartholini : tidak ada oedem, massa maupun cairan abnormal.
g. Perineum dan Anus :
Luka jahitan : tidak ada
Keadaan luka : tidak infeksi
Tanda radang : tidak ada radang
Keadaan vulva : normal
Anus : tidak haemorroid
Kelainan : tidak ada
h. Ekstremitas :
Atas : Baik
Bawah : Baik
Oedem : tidak ada
Varices : tidak ada
Kuku jari : kemerahan
Reflek patella : +/+
i. Obat obatan yang dipakai :
Etamox 3 x 500 mg/ hari
Asam Mefenamat 3 x 500 mg/ hari
j. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Pemeriksaan laboratorium
Tidak dilakukan
4. Terapi
Etamox 3 x 500 mg/ hari
Asam Mefnamat 3 x 500 mg/ hari

III. Diagnosa Kebidanan


Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tangal 7 September
2012 jam 17.00 WIB dan saat ini ibu mengatakan badannya lemas dan perutnya
mules.

IV. Penatalaksanaan
Tanggal/Jam : 12 Desember 2011/ 14.20 WIB
1) Mengobservasi KU ,VS, PPV. TFU, dan kontraksi uterus.
2) Memberitahu ibu tentang penyebab mules : disebabkan oleh adanya kontraksi dari
uterus untuk kembali ke keadaan semula sebelum hamil.
3) Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini seperti mulai miring,
duduk dan benjalan jalan.
4) Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine :
a. Kebersihan mandi 2 x sehari.
b. Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke belakang.
c. Mengganti pembalut bila penuh atau 2 3 x sehari.
5) Memberitahu ibu cara menyusui yang benar :
a. Bayi diletakkan di lengkung tangan ibu, telapak tangan ibu memegang bokong
dan kepala bayi menghadap ke payudara ibu, perut bayi menempel perut ibu.
b. Kepala, telinga dan bahu sejajr satu garis lurus.
c. Oleskan sedikit air susu ibu ke putting susu ibu dan areola.
d. Sangga payudara ibu dengan tangan, kemudian rngsang mulut bayi agar
membuka dengan menggunakan putting susu ibu.
e. Masukkanputting susu ibu dan sebagian areola segera setelah bayi membuka
mulut.
f. Perhatikan bayi selama menyusui agar tidak tersedak.
g. Bila bayi sudah puas keluaran putting susu secara perlahan dengan menarik
perlahan dagu bayi atau dengan memasukkan jari kelingking dari sisi mulut
bayi.
h. Oleskan sedikit air susu ibu ke putting dan areola dan biarkan sampai kering.
6) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesuai kebutuhan.
7) Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang.
8) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
9) Memberikan terapi :
Etamox 3 x 500 mg/ hari
Asam Mefnama 3 x 500 mg/ hari

CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal /Jam : 7 September 2012 / 18.00 WIB


I. Subyektif
2. Ibu mengatakan rasa mules di perutnya sudah berkurang
3. Ibu mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi.

II. Obyektif
7. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
8. VS : TD : 120 / 70 mmHg
S : 36,7 0C
N : 80 x / menit
R : 22 x / menit
9. TFU : 2 jari bawah pusat
10. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
11. Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
12. PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 4- 6 x ganti
pembalut, penuhnya 100 cc

III. Assesment :
Ny. R P1A0 umur 26 tahun hari kedua post partum dengan nifas normal.

IV. Penatalaksanaaan :
Tanggal / jam : 7 September 2012/ 18.00 WIB
a. Observasi KU , VS, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.
Mengobservasi KU, VS, PPV, TFU dan kontraksi uterus.
KU : Baik Kesadaran : Composmentis
VS : T : 120 / 70 mmHg S : 36,7 0C
N : 80 x / menit R : 22 x / menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 4- 6 x ganti pembalut,
penuhnya 100 cc
b. Anjurkan ibu makan makanan yang bergizi dan minum yang cukup.
Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat, makan makanan yang bergizi dan
minum yang cukup
Ibu bersedia ibu untuk cukup istirahat, makan makanan yang bergizi dan minum
yang cukup
c. Anjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya secara on demand.
Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya secara on demand
Ibu bersedia untuk menyusui bayinya secara on demand
d. Anjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini
Ibu bersedia ibu untuk melakukan mobilisasi dini
k. Memberitahu ibu tentang cara menjaga personal hygine :
4. Kebersihan mandi 2 x sehari.
5. Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke belakang.
6. Mengganti pembalut bila penuh atau 2 3 x sehari.

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal /Jam : 8 September 2012 / 07.00 WIB


IV. Subyektif :
4. Ibu mengatakan sudah makan dan minum serta sudah bisa berjalan
5. Ibu mengatakan ASI sudah keluar dan dapat menyusui bayinya secara on demand
6. Ibu mengatakan sudah melakukan personal hygiene seperti yang dianjurkan
V. Obyektif :
7. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
8. VS : TD : 120 / 80 mmHg
S : 36,3 0C
N : 83 x / menit
R : 24 x / menit
9. TFU : 2 jari bawah pusat
10. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
11. Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
12. PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 4- 6 x ganti
pembalut, penuhnya 100 cc

VI. Assesment
Ny. R P1A0 umur 26 tahun hari ketiga post partum dengan nifas normal.

IV. Penatalaksanaaan :
Tanggal / jam : 8 September 2012/ 10.00 WIB
a. Observasi KU , VS, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.
Mengobservasi KU, VS, PPV, TFU dan kontraksi uterus.
KU : Baik Kesadaran : Composmentis
VS : T : 120 / 80 mmHg
S : 36,3 0C
N : 83 x / menit
R : 24 x / menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
Kontraksi uterus : keras, konsistensi teratur
PPV : lochea rubra, warna merah, banyak 3 4x ganti pembalut,
penuhnya 50 cc
b. Beritahu ibu cara menyusui yang benar
Memberitahu ibu cara menyusui yang benar :
i) Bayi diletakkan di lengkung tangan ibu, telapak tangan ibu memegang bokong
dan kepala bayi menghadap ke payudara ibu, perut bayi menempel perut ibu.
j) Kepala, telinga dan bahu sejajr satu garis lurus.
k) Oleskan sedikit air susu ibu ke putting susu ibu dan areola.
l) Sangga payudara ibu dengan tangan, kemudian rngsang mulut bayi agar
membuka dengan menggunakan putting susu ibu.
m) Masukkanputting susu ibu dan sebagian areola segera setelah bayi membuka
mulut.
n) Perhatikan bayi selama menyusui agar tidak tersedak.
o) Bila bayi sudah puas keluaran putting susu secara perlahan dengan menarik
perlahan dagu bayi atau dengan memasukkan jari kelingking dari sisi mulut
bayi.
p) Oleskan sedikit air susu ibu ke putting dan areola dan biarkan sampai kering.
Ibu paham mengenai cara menyusui yang benar
c. Jelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada masa nifas.
Menjelaskan pada ibu tentang tanda tanda bahaya pada masa nifas
Tanda tanda bahaya pada masa nifas :
1. Perdarahan dan pengeluaran abnormal.
2. Sakit daerah perut atau punggung.
3. Bengkak pada ekstremitas.
4. Demam / muntah / sakit pada saat BAK.
5. Sakit kepala terus menerus / penglihatan kabur / nyeri ulu hati.
6. Perubahan pada payudara : payudara berubah enjadi merah, panas dan
terasa sakit.
7. Kehilangan nafsu makan dalam waktu lama.
8. Rasa sakit / nyeri, kemerahan, panas disertai dengan area pada betis keras.
9. Depresi ostpartum ; perasaan sedih / tidak mampu mengasuh bayinya
sendiri, perasaan letih, nafas terengah rengah.
Ibu sudah mengetahui tanda tanda bahaya pada masa nifas.
h. Jelaskan pada ibu tentang pendidikan kesehatan ASI Eksklusif.
Menjelaskan pada ibu tentang pendidikan kesehatan ASI Eksklusif
7. Pengertian ASI Eksklusif
pemberian ASI saja pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa tambahan cairan
ataupun makanan lain.
8. Manfaat ASI eksklusif :
a. Pada ibu :
Pada lebih hemat, melindungi dan mencegah kanker payudara, membentu
menurunkan berat badan dan mengembalikan bentuk ideal tubuh ibu
seperti sebelu hamil.
b. pada bayi :
mudah dalam memberikan dan lebih higienis, relatif aman dan
kemungkinan terjadi alergi.
Cara Penerapan ASI Eksklusif :
9. IMD selama 1 jam setelah kelahiran bayinya.
10. Pemberian ASI
i. ASI Eksklusif diberikan pada bayi hanya ASI saja tanpa makanan
tambahan atau minuman.
j. ASI diberikan secara on demand, setiap hari setiap malam.
k. ASI diberikan tidak menggunakan botol, cangkir, maupun dot.
l. Cara penyimpanan ASI:
m. ASI dapat disimpan dalam botol gelas/ plastik, termasuk plastik klip 80
100 cc.
n. ASI yang disimpan dalam frezer dan sudah dikeluarkan sebaiknya tidak
digunakan lagi setelah 2 hari.
o. ASI beku perlu dicairkan dahulu dalam lemari es 40C
p. ASI tidak boleh dipanaskan.

11. Jenis ASI


d. Kolostrum
Pencahar yang membersihkan mekonium sehingga mukosa usu bayo baru
lahir segera bersih dan siap menerima ASI, duhasilkan pada hari pertama
sampai hari keempat.
e. ASI Peralihan
ASI ini diproduksi pada hari kelimasampai hari kesepuluh, komposisi
protein semakin rendah, sedangkan lemak dan hidrat arang semakin
tinggi.
f. ASI Matur
ASI yang disekresikan pada hari kesepuluh sampai seterusnya, ASI matur
merupakan nutrisi bayi yang terus berubah disesuaikan dengan
perkembangan bayi sampai enam bulan.
12. Komposisi ASI :
a. Imunoglobulin : seperti IgA, IgM, IgD, dan IgE
b. Lisozim : terdapat dalam ASI sebanyak 6 300 ml / 1000 ml,
fungsinya bakteriostatik terhadap enterobakteria dan
kuman gram (-)
c. Laktoperiodase : membantu membunuh streptococcus
d. lipase. : zat antivirus

Ibu sudah mengetahui tentang pendidikan kesehatan ASI Ekskluasif.

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal /Jam : 10 September ber 2012 /08.00 WIB


IV. Subyektif :
5. Ibu mengatakan ASI keluar dengan lancar, bayi dapat menyusu secara penuh, ibu
memberikan ASI eksklusif
6. Ibu mengatakan sudah makan bergizi dan beristirahat cukup sesuai kebutuhan
7. Ibu sudah mengerti tentang tanda bahaya masa nifas
8. Ibu mengatakan sudah tidak ada keluhan
V. Obyektif :
7. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
8. VS : TD : 110 / 70 mmHg
S : 36,8 0C
N : 80 x / menit
R : 21 x / menit
9. TFU : pertengahan antara pusat dan simfisis
10. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis kolostrum
11. Kontraksi uterus : konsistensi teratur
12. PPV : lochea sanguilenta, warna putih bercampur merah,
banyak 3 x ganti pembalut, penuhnya 20 cc

VI. Assesment :
Ny. R P1A0 umur 26 tahun hari kelima post partum dengan nifas normal.

IV. Penatalaksanaaan :
Tanggal / jam : 10 September 2012/ 08.00 WIB
a. Observasi KU , VS, PPV, TFU, dan kontraksi uterus.
7. KU : Baik Kesadaran : Composmentis
8. VS : TD : 110 / 70 mmHg
S : 36,8 0C
N : 80 x / menit
R : 21 x / menit
9. TFU : pertengahan antara pusat dan simfisis
10. Payudara : pengeluaran ASI lancar, jenis ASI peralihan
11. Kontraksi uterus : konsistensi teratur
12. PPV : lochea sanguilenta, warna putih bercampur merah,
banyak 3 x ganti pembalut, penuhnya 20 cc
e. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan normal. Ibu sudah
mengetahui keadaannya.
f. Menganjurkan ibu untuk datang membawa bayinya ke posyandu secara rutin
g. Melakukan kontrak waktu pada ibu untuk kunjungan ulang

LEMBAR OBSERVASI
Hari / T N S R F L E E B Keterangan
Tanggal,
Jam
7
September
2012
BAK
2 Jari di Merah
: 3X ASI Observasi
14.00 WIB 120/80 82 37 21 bawah Kehitam -
BAB lancar fisik ibu
pusat an
:-
Menjelaska
14.30 WIB n penyebab
mulas
Penkes
nutrisi
15.00 WIB
Memberika
n nutrisi
Ibu
16.00 WIB
beristirahat
Ibu
17. 00WIB -
beristirahat
BAK
2 jari di Merah
36, : 3X ASI Observasi
18.00WIB 120/70 80 22 bawah Kehitam
7 BAB lancar fisik ibu
pusat an
:-
Penkes
19.00WIB personal
hygiene
Penkes
20.00WIB
mobilisasi
8
September
2012
BAK
2 jari di Merah
36, : 1x ASI Observasi
07.00WIB 120/80 83 24 bawah Kehitam -
3 BAB lancar fisik ibu
pusat an
: 1x
Penkes
teknik
08.00WIB
menyusui
yang benar
Penkes
09.00WIB tanda
bahaya
Penkes
10.00WIB ASI
ekslusif
Ibu
11.00WIB
beristirahat
12.00WIB Ibu
mendapatk
an nutrisi
10
September
2012
Pertenga BAK
Putih
36. han pusat : 5x ASI Observasi
08.00WIB 110/70 80 21 bercamp -
8 dan BAB lancar fisik ibu
ur merah
simfisis : 2x