SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN NIFAS

SOAP Note

Nama Klien : Ny. Annis

No Register :
Usia : 26 Thn
Alamat : Pilanggadung RT/RW 003/007 Ds. Tambakrigadung Kec. Tikung Kab.
Lamongan.
No Tlp/HP :
Nama Suami : Tn. Moh. Afandi
Alamat : Pilanggadung RT/RW 003/007 Ds. Tambakrigadung Kec. Tikung Kab.
Lamongan.
Nama Bidan :
Tgl. Pemeriksaan : 30 November 2022

a. Data Subjektif
1) Keluhan utama :
a) Ibu mengatkan sudah tidak merasakan nyeri pada bekas luka jahitan.
b) Ibu mengatakan kedua payudaranya bengkak, keras, terasa nyeri dan hangat
bila disentuh. Ibu juga mengatakan belum mau menyusui bayinya karena
ibu takut kalau putingnya lecet. Ibu mengatakan merasakan hal ini sudah 1
hari yang lalu.
2) Riwayat Persalinan
Melahirkan pada tanggal 25 November 2022 pukul 20.00 WIB, Usia Kehamilan
39 minggu, bayi lahir normal spontan, ketuban jernih, menangis kuat, gerak
aktif, warna kulit kemerahan, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8-9, BB 3000
gram, PB 48 cm, anus (+) tidak ada kelainan konginetal, Laserasi derajat II.
3) Keadaan Psikologis
Ibu sudah lebih mandiri mengurus bayinya, dan hubungan antar keluarga baik.
4) Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Makan : 3 kali/hari dengan porsi sedang nasi porsi, sayur 1 mangkuk
kecil, lauk, 1 telur goreng, tempe, tahu.
Minum : kurang lebih 8 gelas/hari
Pantangan/Alergi : Tidak ada pantangan makanan dan tidak ada alergi
makanan.
a) Pola personal hygine
 Ibu mandi 2x sehari, ganti baju dan celana dalam tiap kali mandi, pembalut
tiap merasa penuh, cebok setiap selesai BAK dan BAB dengan sabun dan
air bersih dari arah depan ke belakang, keramas 2x seminggu.
b) Pola istirahat dan tidur
Ibu tidur ketika bayi tidur dan saat malam hari ibu bangun setiap 2 jam
untuk menyusui bayinya.
c) Pola eliminasi
Ibu BAB 1x sehari konsistensi lembek warna kuning dan BAK 4-5x sehari
warna jernih kekuningan. Tidak ada keluhan dalam BAB dan BAK.
d) Pola aktivitas
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak dan
mencuci baju di bantu oleh suaminya.
e) Pola laktasi
ASI keluar sedikit, puting susu bersih kanan dan kiri menonjol.
b. Data Objektif
2) Pemeriksaan Umum
a) Keadaan Umum : Baik
b) Kesadaran Umum : Composmentis
c) Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Suhu : 37,8°C
Pernapasan : 24x/menit
Nadi : 84x/menit
3) Pemeriksaan Fisik
a) Inpeksi
(1) Mata : Sklera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda,
simetris, gerak pupil normal
(2) Wajah : Tidak pucat, tidak terdapat odema, tidak terdapat cloasma
gravidarum.
(3) Hidung : Tidak terlihat pernapasan cuping hidung, simetris.
(4) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun kelenjar
limfe, tidak ada bendungan vena jugularis.
(5) Payudara : Simetris, bersih, tampak membesar, kedua payudara
bengkak, kedua puting menonjol, terdapat hiperpigmentasi pada areola
dan papila, nyeri tekan pada kedua payudara dan hangat saat disentuh,
 tidak ada benjolan abnormal, ASI sudah keluar sedikit pada saat
dipencet.
(6) Abdomen : simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
bekas luka, kontraksi keras, TFU 5 jari dibawah pusat-symphysis pubis,
kandung kemih kosong.
(7) Ekstermitas : Kuku tidak pucat, tidak terdapat odema pada tangan
dan kaki, tidak terdapat varises.
(8) Genetalia dan anus : ada pengeluaran lochea sanguinolenta,
berwarna merah berlendir, tidak terdapat hemoroid, ada bekas luka
jahitan.
c. Assasment/Diagnosa Masalah
P1A0 Nifas Fisiologis hari ke 5 Bendungan ASI.
d. Penatalaksanaan

Tanggal : 30 November 2022

Jam Penatalaksanaan
09.30 Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami bendungan ASI
karena ibu tidak menyusui bayinya dan tidak melakukan perawatan
payudara.
Ibu mengerti penjelasan yang disampaikan oleh bidan.
09.32 Memberikan motivasi dan dukungan kepada ibu supaya tidak cemas
dengan bendungan ASI karena bendungan ASI dapat diatasi dengan cara
perawatan payudara..
Ibu termotivasi dengan anjuran bidan.
09.35 Mengajarkan ibu untuk melakukan perawatan payudara :
1) Mengompres payudara dengan kain basah dan hangat selama 5 menit.
2) Mengurut payudara dari arah pangkal menuju puting.
3) Keluarkan ASI sebagian dari bagian depan payudara sehingga puting
susu menjadi lunak.
4) Susukan bayi setiap 2 – 3 jam sekali atau kelurkan dengan memerah
ASI dengan tangan.
5) Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui ASI.
Ibu mengetahui perawatan payudara.
09.35 Mengajurkan ibu untuk menyusui bayinya 2-3 jam sekali atau sesering
mungkin jika bayi menginginkan (on demand).
09.39 Mengobservasi teknik menyusui yang benar. Tubuh bagian depan
menempel pada tubuh ibu, dagu bayi menempel pada payudara, dagu bayi
menempel pada dada ibu yang berada didasar payudara (bagian bawah)
telinga bayi berada pada satu garis dengan leher dan lengan bayi. Mulut
bayi terbuka bagian bibir bawah, sebagian besar areola tidak tampak, bayi
menghisap dalam dan perlahan, bayi puas dan tenang, puting susu tidak
terasa sakit atau lecet
09. 50 Melakukan pendokumentasian dan pencatatan. Menganjurkan ibu untuk
tetap menjaga kesehatannya dan apabila ada keluhan sewaktu-waktu
dapat langsung datang ke rumah bidan.
Ibu bersedia datang ke rumah bidan jika ada keluhan.