PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB) Kepada Yih. Bupa Lamongan Mela Penal Peneebitan Baru Surat kin Kepala Dinas Perijnan Pra Bidan (SIPB) 1 Kabupaten Lamongan bi Lamongan borat Yang betanda tangan dibavah ini Nama lenghap Zakiyatul Fikiyah Sar Tempat,tanggal lahir Lamongan, 27 Oktober 1989 Jenis Kelamin Perempuan Alamat Dn Lemahbang Ds. Dermolemabbang RURW 0206 Kee Sarirjo Kab, Lamongan Lulusan / Tahun, UNIVERSITAS ISLAM LAMONGAN /2 Nomor SIB:STR 160252121-3536617 Unit Kesja Klinik Al Mustofa Email ‘akiyatulfisiyahsari@gmail com BarwPerpanjang ke Baw Nomor Telp (082141038600 ‘Berdasarka Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : PERMENKES/28/2017 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permahonan untuk mendapatkan Surat lzin Praktck Bidan (SIPB) pada Klinik AT Mustofa Alamat 1. Raya Sariejo Bendil, Dermolemahbang, Sritjo, Lamongan. SSbagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan I. Foto Copy NPWP 2 Foto copy SIPB /SIKB lama ( Perpanjangn Foto Copy SIB/STR yang masih berlaku Foto Copy Hjasah Bidan Logalisir Surat Keterangan dari Insansi Bekerja Foto copy KTP Foto copy KTA Pas foto berwamna ukuran 3X4 = 2 lembar(Begron merah, pakaian seragam IBI) 9. Ket Sehat dari dokter yang memiliki Surat Lin Praktek 10 Foto copy setifkat pelaiah APN,CTU,MU. 11. File dikumpulkan dalam bentuk hardcopy dan shofReopy (pdf satwsatu (pctlembar) mulai dari blangko permohonan, no I s/d 10) khusus untuk STR dan SIPB lama file yang di PDF asl Demikian Surat permohonan i saya buat dan ata perhatannya kami ucapkan terima kasih Lamongan, 06 Apri 2023 Pemohon al Zakiyatul Fikriyah Sari A Md Keb