ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

NY.A UMUR 35 TAHUN G3P2A0 UK 41 MINGGU

DI PUSKESMAS ROWOSARI II

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 06 April 2022
Jam : 21.00 WIB
Tempat : Ruang PONED Puskesmas Rowosari II

II. IDENTITAS PASIEN

Identitas Pasien
No Register : Penanggung Jawab
Nama ibu : Ny A Nama suami : Tn. J
Umur : 35 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jatipurwo Alamat : Jatipurwo

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang : Ibu mengatakan sudah ingin melahirkan
Keluhan utama : Ibu mengatakan perut terasa kenceng-kenceng sejak pukul 16.30
WIB
2. Tanda-tanda persalinan:
Kontraksi : Teratur
Frekuensi : 4 x 10’ x 40’’
Lokasi ketidak nyamanan: perut bagian bawah ibu terasa sakit dan pinggang
belakang terasa pegal
PPV : Lendir darah
3. Riwayat kesehatan
Sekarang : Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit
seperti hipertensi, jantung, DM, ginjal, asma, hepatitis dan
infeksi menular seksual
Dahulu : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti
hipertensi, jantung, DM, ginjal, asma, hepatitis dan infeksi
menular seksual.
Keluarga : Ibu mengatakan dari keluarga ibu dan suami tidak ada yang
menderita penyakit seperti hipertensi, jantung, DM, ginjal,
asma, hepatitis dan infeksi menular seksual
4. Riwayat obstetri:
a. Riwayat haid:
Menarche : 12 Tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6- 7 Hari
Banyak : 4 kali ganti pembalut Dismenorhae: Tidak
b. Riwayat kehamilan persalinan yang lalu :
Kead.
No Tahun UK Jenis Penolong BB JK Penyulit Anak
sekarang
1 2014 39 Spontan Bidan 400 ♀ - Sehat
mgg 0 gr
2 2016 40 Spontan Bidan 390 ♀ - Sehat
mgg 0 gr

c. Riwayat perkawinan : Ibu mengatakan menikah sah, lamanya perkawinan 8

tahun
d. Riwayat KB: Sebelumnya ibu memakai pil KB dan setelah melahirkan ibu
berencana memakai pil KB lagi
B. Riwayat kehamilan sekarang:
G3P2A0
HPHT : 21 Juni 2021
HPL : 29 Maret 2022
ANC : 4 x ( 1 kali trimester I, 1 kali trimester II , 2 kali trimester III)
TT : TT5
FE : 90 Tablet
Minum jamu / obat : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi jamu/obat tertentu saat
hamil
Gerak janin : 10 kali dalam 24 jam
5. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
- Pola nutrisi : makan / minum terakhir
Ibu mengatakan makan terakhir pukul 17.00 WIB jenis nasi, sayur dan lauk
sedangkan minum terakhir dengan air teh hangat sesaat sebelum melahirkan
- Pola Istirahat:
Ibu mengatakan tadi malam sudah tidak bisa tidur karena kencengnya sudah
semakin sering dan sakit
- Pola aktifitas:
 Ibu mengatakan masih bisa berjalan- jalan berpegangan dengan suami apabila
sedang terasa kenceng-kenceng dan aktivitas dirumah sebelum persalinan
masih dilakukan oleh ibu seperti biasa namun sering beristirahat karena
merasa sakit pinggang
- Pola eliminasi:
BAK : ibu mengatakan sudah buang air kecil terakhir pukul 19.30 WIB,
warna kuning jernih,keluhan tidak ada
BAB : ibu mengatakan sudah buang air besar tadi siang setelah makan pukul
18.00 WIB
- Personal hygiene:
Ibu mengatakan mandi terakhir pada tanggal 6 April 2022 pukul 15.30 WIB
ganti pakaian terakhir pukul 20.30 sebelum pergi ke puskesmas.
- Psiko, sosial, culture:
Ibu dan suami mengatakan senang dengan kehamilan ini, selama menjelang
persalinan ibu mendapatkan perhatian lebih dari suami dan keluarga serta
sebelum persalinan suami selalu mendampingi. Ibu mengatakan keadaan
ekonominya cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarganya. Ibu selalu
melaksanakan sholat 5 waktu bersama suami dan tidak menganut budaya
tertentu.
6. Tingkat Pengetahuan:
Ibu mengatakan sudah mengetahui bagaimana tanda-tanda persalinan melalui
pengalamannya dari anak-anak yang sebelumnya, suami pun sudah siaga
membawa perlengkapan persalinan.
IV. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/menit
T : 36 °C
RR : 20 x/menit
3. Status present:
Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak rontok, tidak ada nyeri tekan,dan
tidak terdapat benjolan
Muka :.tidak pucat, tidak oedema, tidak ada chloasma gravidarum, tidak ada nyeri
tekan pada dahi, pipi dan rahang.
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, fungsi penglihatan baik
Hidung : bersih, tidak ada pembengkakan
Mulut : bibir tidak pucat, tidak pecah-pecah, terdapat gigi berlubang
 Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak ada benjolan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan parotis, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Dada : tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada retraksi dinding dada
Ketiak : tidak ada benjolan
Abdomen : luka bekas operasi tidak ada, striae (+), Linea (+)
Lipat paha : tidak ada pembengkakan / varises
Vulva : bersih, tidak oedema, tidak ada bekas luka
Ekstremitas : tidak ada oedema, reflex patella kanan (+), reflex patella kiri (+)
Punggung : tidak ada kelainan pada tulang punggung
Anus : tidak ada pembesaran pembuluh darah.
4. Status Obstetrikus
Muka : tidak pucat, tidak oedema dan tidak ada chloasma gravidarum
Mamae : simetris, bersih, tidak ada benjolan, areola menghitam, putting
menonjol
Abdomen : luka bekas operasi tidak ada, striae +, linea +
Vulva : tidak ada oedema, tidak ada varises, keluar lender darah
5. Pemeriksaan Leopold:
Leopold I : TFU pertengahan px dan pusat bagian atas perut ibu teraba 1
bagian bulat lunak
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba 1 tahanan memanjang, dan bagian
kiri
perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin
Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba 1 bagian bulat keras masih bisa
digoyangkan
Leopold IV : konvergen 4/5 bagian terbawah belum masuk PAP
TFU dengan Mc. Donald = 36 cm
TBJ = (36-11) x 155
= 3,875 gram
6. DJJ = 134 x
7. Reflek patella:kanan (+) /kiri (+)
8. Pemeriksaan dalam: tgl/jam: 6 April 2022 / 21.30
Vulva/vagina : elastis
Serviks : portio teraba lunak
- Keadaan : posisi anterior
- Pembukaan : 2 cm
- Efficemen : 25 %
Kulit ketuban : +
Presentasi : kepala
 POD (Point of direction): UUK belakang kepala

9. Pemeriksaan penunjang:
HB : 11 mg/dl
Golongan darah :O
GDS : 98 g/dl
VCT : - NR
V. ANALISA
Ny. A usia 34 tahun, G3P2A0 usia kehamilan 41 minggu, janin tunggal, hidup
intra uteri, letak bujur, puka, preskep, konvergen 1/5 bagian dengan inpartu kala 1
fase laten.
VI. PENATALAKSANAAN
KALA I:
Pukul : 22.00
1. Memberitahu ibu dan suami bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan
baik, pembukaannya sudah 2 cm dan tanda-tanda vital ibu TD : 110/70 , N :
80x/menit, RR : 20x/menit, S : 36 C
Hasil : Ibu dan suami mengerti dan senang mendengar hasil pemeriksaan
2. Menganjurkan kepada suami untuk memberikan dukungan dan support mental
kepada ibu agar semangat dalam menjalani proses persalinan.
Hasil : suami bersedia untuk memberikan dukungan dan support mental
kepada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri untuk mempercepat penurunan kepala
dan mengurangi rasa sakit ketika kontraksi
Hasil : ibu paham mengenai penjelasan bidan dan bersedia untuk miring ke
kiri
4. Menganjurkan kepada ibu untuk tarik nafas panjang ketika merasa kenceng-
kenceng
Hasil : ibu bersedia melakukan tarik nafas panjang jika perut ibu terasa
kencang-kencang.
5. Menganjurkan ibu untuk makan atau minum ketika tidak sedang kontraksi
untuk menambah energi saat mengejan nanti.
Hasil : ibu bersedia untuk makan atau minum
6. Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan seperti partus set,
handscoon steril, umbilical cord, baju bersih untuk ibu dan bayi, tempat
pakaian kotor, tempat plasenta.
Hasil : alat partus set, handscoen steril, umbilical cord, baju bersih untuk ibu
dan bayi, tempat pakaian kotor, tempat plasenta sudah disiapkan.
7. Menganjurkan kepada ibu untuk tidak meneran karena pembukaan belum
lengkap ditakutkan jalan lahir bengkak.

8. Memberikan support mental kepada ibu agar ibu bersabar dan menikmati
proses persalinan dengan cara melantunkan kalimat istigfar.
Hasil : ibu mulai bersabar dan menikmati proses persalinan dengan perasaan
tenang dan nyaman.
9. Mendokumentasikan tindakan dan melengkapi partograf
Hasil : dokumentasi telah dilakukan dan partograf sudah dilengkapi

Pembimbing Klinik Praktikan

Suyanti A.Md.Keb Iis Isma Rimadhan

NIM :P1337424120237

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Titik Sapartinah S.Kp.Ns.,M.kes

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: No. RM Ruang : PONED

Ny.A
Umur : 34 Tanggal : 7 April 2022
Tahun
Tanggal/jam : Catatan Perkembangan Nama dan Paraf :
(SOAP)
7 April S = Ibu menyatakan kenceng- kenceng
2022 / 00.30 semakin sering dan ingin mengejan dan
WIB ada tekanan anus.
O=
1. Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg,
N : 80 x/mnt
S : 36,5 C
RR : 20 x/mnt
2. Pemeriksaan fisik
Leoplod I : Bagian atas perut ibu teraba
1 bagian bulat lunak
Leoplod II : Bagian kanan perut ibu
teraba 1 tahanan memanjang dan bagian
kiri perut ibu teraba bagian kecil kecil
janin.
Leoplod III : Bagian bawah perut ibu
teraba 1 bagian bulat keras yaitu kepala
janin sudah tidak bisa digoyangkan
Leopold IV: Divergen, 1/5 bagian
Djj : 134 x/menit
His : 4 x 10’ 50”
VT : 10 cm
Effacement : 100%
A=
Ny. A G3P2A0 Umur 34 tahun hamil 41
minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak
bujur,
PUKA, preskep, Divergen 1/5 bagian dengan
Inpartu Kala II
P=
1. Memakai alat pelindung diri, membuka
partus set dan memakai handscoon
Hasil : APD sudah dipakai, partus set
sudah dibuka dan handscoon telah
dipakai.
2. Memberitahu ibu bahwa sekarang ibu
pembukaannya sudah lengkap
Hasil : pukul 00.30 wib ibu ingin meneran
3. Memposisikan ibu dorsal recumbent dan
mengajari ibu cara mengejan yang benar.
Hasil : ibu nyaman dengan posisi dorsal
recumbent dan bisa mengejan dengan
benar.
4. Meminta suami atau keluarga untuk
mendampingi dan memberikan support
kepada ibu saat persalinan dan
memberikan makan atau minum saat tidak
ada kontraksi
Hasil : suami bersedia mendampingi,
memberi support dan memberi makan
atau minum kepada ibu
5. Memasang handuk diatas perut ibu dan
memasang kain 1/3 bagian dibawah
Bokong
Hasil : handuk telah diletakkan diatas
perut ibu dan kain sudah terpasang di
bawah bokong ibu
6. Memimpin ibu mengejan dengan
mendekatkan kaki ke paha, tangan
memegang mata kaki dan dagu menempel
di dada, pandangan mata ke perut ibu,
 tarik napas panjang lalu mengejan seperti
mau BAB
Hasil : ibu mengejan dengan baik
7. Melakukan pertolongan persalinan dan
membantu ibu melahirkan bayi
melahirkan bayi.
Hasil : Bayi lahir spontan pukul 00.40
wib, bayi menangis kuat, kulit kemerahan
dan tonus otot baik berjenis kelamin
perempuan.
8. Mendokumentasikan tindakan dan
melengkapi partograf
Hasil : dokumentasi telah dilakukan dan
partograf sudah lengkap.
7 April S= Ibu menyatakan sudah lega bayinya sudah
2022 / 00.41 lahir
O= TFU setinggi pusat
- Fundus teraba Globuler
- Tali pusat bertambah panjang
- Ada semburan darah tiba – tiba
A= Ny. A usia 34 tahun P3A0 dengan inpartu
Kala III
P=
1. Memindahkan klem 5-10 cm dekat
dengan vulva
Evaluasi : klem telah dipindahkan
2. Meletakkan tangan kiri ditepi atas
simfisis, tangan kanan memegang tali
pusat sejajar lantai
Evaluasi : belum ada tanda – tanda
pelepasan plasenta
3. Mengecek kembali tanda tanda
pelepasan plasenta
Evaluasi : terdapat tanda-tanda
pelepasan plasenta, tali pusat
bertambah panjang, perut membulat
adanya semburan darah tiba tiba .
4. Melahirkan plasenta dengan cara
mendekatkan klem 5-10 cm dari vulva
 dengan tangan kiri menekan uterus
secara dorsokranial dan tangan kanan
menegangkan tali pusat sejajar lantai
lalu diarahkan ke atas kemudian
mengeluarkan plasenta, putar searah
jarum jam hingga semua selaput
keluar.
Hasil : plasenta lahir pukul 00.45 WIB
5. Memberitahu ibu bahwa terdapat
laserasi jalan lahir derajat 2 dan akan
dilakukan penjahitan perineum.
Hasil : ibu bersedia dilakukan
penjahitan luka perineum.
07 April S= ibu menyatakan perut masih terasa mulas
2022/ 01.00 dan lelah
WIB O=
- Plasenta lahir lengkap, kotiledon
lengkap
- perdarahan ±200cc
- kontraksi uterus keras
- TD : 110/70 mmhg
- N : 80x/menit
- S : 36,5 C
- RR : 20 x / menit
- Fundus uteri 2 jari dibawah pusat
A= Ny. A usia 34 tahun P3A0 dengan inpartu
kala IV
P=
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
TTV kepada ibu bahwa TD : 110/70
N: 82x/menit, S : 36,5 C RR :
22x/menit
Hasil : ibu mengerti dan sudah
mengetahui hasil pemeriksaan
2. Menilai perdarahan yang keluar dari
jalan lahir
Hasil : perdarahan kurang lebih ± 100
cc
3. Membersihkan dan membantu ibu
 menggunakan pembalut di celana,
mengganti pakaian ibu dan
menyelimuti ibu.
Hasil : ibu sudah bersih dan ganti
pakaian
4. Menempatkan semua alat bekas pakai
dalam larutan clorin 0,5% selama 10
menit
Hasil : dekontaminasi telah dilakukan
5. Mencuci tangan 7 langkah dan
melepas APD
Hasil : cuci tangan telah dilakukan dan
APD sudah dilepas
6. Melakukan pemantauan kala IV
selama 2 jam postpartum yaitu setiap
15 menit pada satu jam pertama dan
setiap 30 menit pada jam kedua.
Hasil : pemantauan 2 jam postpartum
telah dilakukan.
7. Mendokumentasikan hasil tindakan
dan melengkapi partograf.
Hasil : dokumentasi telah dilakukan