ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”A”

UMUR 35 TAHUN, UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU

DENGAN PARTUS SPONTAN

DI PMB SRIWATI

TANGGAL 15 FEBRUARI 2021

OLEH :

ARIANTI .A. KUNTUAMAS

201902005

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

STIKES WIDYA NUSANTARA PALU
TAHUN 2021
 ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY ”A”
UMUR 35 TAHUN, UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU
DENGAN PARTUS SPONTAN
DI PMB SRIWATI
TANGGAL 15 FEBRUARI 2021

No. Register : 201

Tgl. Masuk : 15-02-2021 jam 13.50 WITA
Tgl. Pengkajian : 15-02-2021 jam 13.50 WITA
Tgl partus : 15-02-2021 jam 15.00 WITA

A. LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Istri / Suami
a. Nama : Ny “A“ Nama : Tn “U”

b. Umur : 35 Tahun Umur : 35 Tahun

c. Suku : mandar Suku : Kaili

d. Agama : Islam Agama : Islam

e. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

f. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

g. Kawin : + 10 tahun Kawin : + 10 tahun

h. Alamat : jl. tamako Alamat : jl. tamako

2. Data Biologis / Fisiologi

a. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri pada daerah perut tembus
belakang disertai pelepasan lendir dan darah.
b. Riwayat keluhan utama :
1) Mulai di rasakan sejak tanggal 15 februari 2021 dan pelepasan lendir
dengan darah dari jalan lahir pada jam 09.00 Wita.
2) Sifat keluhan hilang timbul
3) Usaha klien mengatasi keluhan adalah dengan memijat daerah
pinggang
 3. Riwayat kesehatan lalu
a. Ibu tidak pernah menderita suatu penyakit
b. Tidak ada riwayat alergi makanan / minuman dan obat-obatan
c. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan, alkohol, dan rokok.
d. Ibu tidak pernah di operasi
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga dan penyakit keturunan
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche umur : 14 tahun
2) Siklus Haid : 28 Hari
3) Lamanya Haid : 8 Hari
4) Dismenorhoe : Ada
5) Teratur / tidak teratur : Teratur
b. Riwayat kehamilan Lalu
No. Tanggal Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas
Partus Partus Hamil Partus

1. 2012 Pmb aterm normal Bidan Tidak 2500/49/Laki- Sehat/

sriwati Ada Laki/Sehat lancar

2. 2017 Pmb aterm normal Bidan Tidak 3400/48/Laki- Sehat /

sriwati Ada Laki/Sehat Lancar

3. 2019 Pmb aterm normal bidan Tidak 3700/49/laki- Sehat

sriwati ada laki/sehat /lancar

4. HAMIL SEKARANG
c. Riwayat Ginekologi
Tidak ada riwayat infeksi organ Reproduksi
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Ibu mengatakan ini kehamilan yang Ketiga dan tidak pernah
keguguran
2) HPHT : 11-05-2020
3) HTP : 17-02-2021
4) TT yang didapat selama hamil :
 TT 1 : 11-01-2021
TT II : 11-02-2021
6) Ibu mengatakan pergerakan janinnya mulai dirasakan sejak umur
kehamilan 4 bulan yaitu bulan oktober sampai sekarang.
7) ANC : 4X selama hamil di Posyandu
e. Riwayat KB
Pernah KB: ada
Jenis KB : pil KB
6. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Pola Nutrisi
Ibu makan hanya ± 3 sendok dan minum sedikit-sedikit
b. Pola Eliminasi
BAB belum pernah dan BAK + 5x
c. Kebutuhan personal Hygiene
Selama inpartu belum pernah mandi
d. Kebutuhan Tidur / Istirahat
Selama inpartu tidur malam ibu terganggu karena sering merasa sakit.
7. Data sosial, ekonomi, psikologi dan spiritual
a. Menikah 1x dengan suami sekarang
b. Ibu, suami dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang
c. Pengambilan keputusan adalah suami
d. Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri
e. Ibu hanya tinggal bersama suami
f. Keputusan diambil dengan jalan musyawarah
g. Ibu merasa cemas dengan keadaannya
h. Ibu berharap anaknya segera lahir dengan selamat
i. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya sekarang
j. Ibu memasrahkan diri pada Tuhan YME
k. Ibu dan keluarga berdoa agar ibu dan bayinya lahir dengan selamat
8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Keadaan emosi stabil
2) Ibu nampak cemas dengan keadaannya dan janinnya
3) Kesadaran : komposmentis
4) TB : 155 cm, BB : 50 kg
5) TTV : TD : 123/84 MmHg N : 80 x/ menit
O
S : 36,6 C P : 20 x / menit
 6) Keadaan kepala dan rambut
Kulit kepala bersih, tidak berketombe dan tidak mudah rontok.
7) Wajah
Tidak ada oedema dan kloasma pada wajah
8) Mata
Konjungtiva merah muda dan sclera tidak ikterus
9) Hidung
Tidak ditemukan adanya polip, secret dan peradangan
10) Telinga
Tidak ada serumen dan tidak ada peradangan
11) Gigi dan mulut
Gigi tampak bersih, tidak ada caries dan bibir tampak lembab
12) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis
dan pembesaran kelenjar limfe
13) Dada
Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk, keadaan
areola hiperpigmentasi, kolostrum ada pada saat di pencet dan tidak
ada benjolan / massa
14) Abdomen
Tampak striae livide dan perut tegang
a) Palpasi
(1) Leopold I : TFU 30 Cm
(2) leopold II : Pu-Ki
(3) Leopold III : Pres.kep
(4) Leopold IV : Divergen
(5) Kontraksi uterus baik : 4 x dalam 10 menit durasi >40
detik
(6) Tidak ada nyeri tekan
(7) TBJ : 2.790 Gram

b) Auskultasi
DJJ terdengar jelas, kuat pada perut bagian kanan ibu dengan
frekuensi : 140x / menit
15) Genetalia
Tidak ada varices dan oedema, nampak pengeluaran lendir dan
darah
 VT Tanggal 15 januari 2021 jam 13.50 WITA
(a) Vulva vagina : Tidak ada kelainan
(b) Portio : Lunak dan Tipis
(c) Pembukaan : 5 cm
(d) Ketuban : (+)
(e) Presentase : Kepala UUK kiri depan
(f) Moulage : Tidak ada
(g) Penumbungan : Tidak ada
(h) Penurunan : H II
(i) Kesan panggul: Normal
(j) Pelepasan : Lendir dan darah
16) Tungkai
Tidak varises, tidak ada oedema dan refleks patella +

B. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Ny “F” GIVPIIIA0, umur 35 tahun UK 39 minggu, inpartu kala I, fase
aktif, keadaan ibu dan janin baik.
1. GIVPIIIA0
Ds : Ibu mengatakan hamil Keempat
HPHT : tanggal 11-05-2020
Do : Tampak striae lividae
Tonus otot perut tegang
TP : Tanggal 17-02-2021
Analisa dan Interpretasi Data
Dari HPHT tanggal 11-05-2020 sampai tanggal pengkajian ditentukan masa
gestasi 39
2. Inpartu kala I fase aktif
Ds : Ibu mengatakan nyeri perut tembus kebelakang disertai pelepasan lendir
dan darah.
Do : Pada pemeriksaan dalam jam 13.50 Wita
- Pembukaan serviks 5 cm
- Pelepasan lendir dan darah
Analisa dan Interpretasi Data
- Salah satu tanda-tanda inpartu adalah sakit perut tembus kebelakang, di
sertai pelepasan lendir dan darah. Pelepasan lendir dan darah berasal dari
kanalis servikalis karena pecahnya pembuluh darah pada saat kepala janin
bergerak dan serviks membuka sedangkan nyeri di rasakan karena
 peregangan otot-otot waktu kontraksi. Kontraksi disebabkan oleh
penurunan kadar progesteron pada ibu yang mempengaruhi pengeluaran
dan peningkatan hormon oxitocin. Pada pemeriksaan dalam pembukaan 4
cm yang merupakan fase aktif kala I di mana fase ini mulai dari
pembukaan 4 – 10 cm.
- Selama kala pembukaan nyeri disebabkan oleh peristiwa yaitu : nyeri saraf
simpatik dari fleksus frankenhauser dari nervus hypogastrik inferior dan
serabut saraf torakal 10-12, nyeri karena peregangan mulut dan leher yang
dihantarkan oleh saraf simpatik dari fleksus frankenhauser.
3. Keadaan ibu dan janinya baik
Ds : - Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat
Do : - TTV TD : 123/84mmHg N : 80 x/menit
P : 20 x/menit S : 36,6OC
- Keadaan umum ibu baik
- Teraba gerakan janin pada saat palpasi
- DJJ terdengar jelas dan kuat pada perut bagian kanan 140 x/ menit
Analisa dan Interpretasi Data
- Keadaan umum ibu baik, tanda-tanda vital dalam batas normal, hal ini
menunjukkan keadaan ibu baik(sehat)
- Dari pernyataan ibu yang mengatakan janinnya bergerak kuat dan pada
saat palpasi teraba gerakan janin dan DJJ terdengar jelas dan kuat yang
menandakan janin dalam keadaan baik.

C. LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung
D. LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk pelunya tindakan segera atau kolaborasi
E. LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Tujuan :
1. Kala I berlangsung normal
2. Kondisi ibu baik dan janin baik
Kriteria :
1. Kala I berlangsung normal dan berakhir pada jam 15.00 WITA partograf tidak
melewati garis waspada
2. His adekuat 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
3. Djj 140 x/ menit
 4. TTV dalam batas normal
TD : 123/84 mmHg N : 80 x/ menit
P : 20 x/ menit S : 36,6OC

Intervensi tanggal 31/01/2021 jam 20:00 Wita

1. Observasi TTV
Rasional : Untuk memantau keadaan ibu
2. Anjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk berkemih
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa tidak nyaman pada
ibu dan memperlambat turunnya bagian terendah janin yang menyebabkan
partus macet.
3. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Rasional : Merupakan tindakan untuk memantau kemajuan persalinan dan
tindakan yang akan di lanjutkan selanjutnya
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan dan menyenangkan
Rasional : Dapat meningkatkan oksigenasi O2 ke janin dan membantu
penurunan kepala
5. Ajarkan tekhnik relaksasi bila ada his
Rasional : Merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa sakit dengan
memberikan suplay O2 yang cukup kejaringan
6. Beri intake makanan dan minuman saat tak ada his
Rasional : Intake yang adekuat dapat membantu memberi tenaga pada ibu.
7. Observasi DJJ tiap 30 menit
Rasional : Dengan mengobservasi DJJ untuk menentukan keadaan janin baik
atau tidak.
8. Observasi His tiap 30 menit selama 10 menit
Rasional : Dengan mengobservasi his maka kita dapat mengetahui
perkembangan atau kemajuan kontraksi uterus sehingga kita dapat melakukan
tindakan selanjutnya.
9. Beri support dan motivasi pada ibu
Rasional : Agar ibu dapat bersemangat dan optimis dalam menghadapi
persalinannya
10. Observasi sesuai partograf
Rasional : Memantau kemajuan persalinan

F. LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Implementasi tanggal 15-02-2021
1. Jam 13.50 Wita
Mengobservasi tanda-tanda vital :
TD : 123/84 Mmhg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36,6 OC
2. Jam 13,53Wita
Menganjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk berkemih .
3. Jam 13.53Wita
Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Lunak dan Tipis
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Maulage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Penurunan : HII
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
4. Jam 13.54 Wita
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan, posisi
miring kiri atau kanan.
5. Jam 13.54 Wita
Mengajarkan ibu tehnik relaksasi bila ada his yaitu dengan menarik nafas
panjang dan menghembuskan secara perlahan-lahan.
6. Jam 13.54 Wita
Memberi ibu makanan dan minuman saat tidak ada his.

7. Mengobservasi DJJ tiap 30 menit :

Jam 13.50 Wita DJJ : 140 x/menit
Jam 14.20 Wita DJJ : 142 x/menit
8. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit.
Jam 13.50 Wita 4x dalam 10 menit durasi >40 detik
Jam 14.20 Wita 5x dalam 10 menit durasi >40 detik
9. Jam 13.58 Wita
 Memberi support dan motivasi pada ibu supaya tetap bersemangat
melahirkan bayinya secepat mungkin.
10. Jam 13.58 Wita
Mengobservasi sesuai partograf
G. LANGKAH VII. EVALUASI
Evaluasi t anggal 15-02-2021 jam 14.00 Wita
1. TTV dalam batas normal.
2. Ibu sudah kencing
3. Pemeriksaan dalam jam 13.50 Wita
4. Ibu miring ke kiri dan ke kanan.
5. Ibu mengerti dan mau melakukan tekhnik relaksasi.
6. Ibu makan + 3 sendok dan minum sedikit-sedikit.
7. DJJ dalam batas normal dengan frekuensi 140x/ menit
8. Kontraksi uterus baik : 4x dalam 10 menit durasi >40 detik
9. Ibu bersemangat untuk melahirkan bayinya
10. Partograf terlampir

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA I FASE AKTIF
(SOAP)

Kala I
Tanggal 15-02-2021 Jam 13.50 Wita
Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan keempat
2. Ibu mengatakan umur kehamilannya + 9 bulan.
3. HPHT tanggal 11-05-2020
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan terutama pada bagian kanan perut
ibu.
5. TT yang di dapat selama hamil :
 TT I : 11-01-2021
TT II : 11-02-2021
6. ANC : 4x selama hamil
7. Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah.
Obyektif (O)
1. Tonus otot perut tegang
2. Tampak linea nigra
3. Jarak fundus simphysis fundus 29 cm (Mc. Donald)
4. Palpasi : Leopold I : TFU 30 cm
Leopold II : Pu-Ki
Leopold III : Pres.Kep
Leopold IV : Divergen
5. Penurunan kepala 3/5
6. DJJ terdengar jelas dengan frekuensi 140 x/menit.
7. Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit durasi >40 detik.
8. TTV : TD : 123/84 mmHg
N : 80 x/ menit
S : 36,6 OC
P : 20 x / menit
9. Konjungtiva merah muda, dan sclera mata putih
10. Tidak ada oedema pada wajah
11. Tidak ada oedema pada tungkai
12. Pelepasan lendir dan darah
13. Pemeriksaan dalam
a. VT I jam 13.50 Wita
1) Portio : Tipis
2) Pembukaan : 5 cm
3) Ketuban : (+)
4) Presentase : Kepala
5) Maulage : Tidak ada
6) Penumbungan : Tidak ada
7) Penurunan : Hodge II
8) Kesan panggul : Normal
9) Pelepasan : Lendir dan darah.
b. VT II jam 14.50 Wita
Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
Portio : Tipis
 Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Maulage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Penurunana : HIv
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
Assesment (A)
Ny. “A“ GIVPIIIA0, umur 35 tahun UK 39 minggu, inpartu kala I, fase aktif, keadaan
ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 15-02-2021
1. Jam 13.50 Wita
Mengobservasi tanda-tanda vital
Evaluasi : TTV dalam batas normal :
TD : 123/84 mmHg
N : 80 x/ menit
P : 20 x/ menit
S : 36,6oC
2. Jam 13.53 Wita
Menganjurkan ibu untuk berkemih bila ada rangsangan untuk berkemih.
Evaluasi : Ibu sudah kencing
3. Jam 13.53 Wita
Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam
Evaluasi : VT I jam 20:03 Wita : 6 cm
4. Jam 13.54 Wita
Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan.
Evaluasi : Ibu miring ke kiri dan ke kanan.
5. Jam 13.54 Wita
Mengajarkan ibu tehknik relaksasi bila ada his yaitu dengan menarik nafas
panjang dan menghembuskan secara perlahan-lahan.
Evaluasi : Ibu mengerti dan mau melakukan tekhnik relaksasi.
6. Jam 13.54 Wita
Memberi ibu makanan dan minuman saat tidak ada his.
Evaluasi : Ibu makan + 3 sendok dan minum sedikit-sedikit.
7. Mengobservasi his tiap 30 menit selama 10 menit.
 Evaluasi : Jam 13.50 Wita : His 5x/ 10 menit, durasi >40 detik
Jam 14.20 Wita : His 5x/ 10 menit, durasi >40 detik
8. Mengobservasi Tanda- tanda vital tiap 4 jam.
Evaluasi : TTV dalam batas normal :
TD : 123/84 mmHg
N : 80 x/ menit
P : 20 x/ menit
S : 36,6oC
9. Jam 13.58 Wita
Memberi support dan motivasi pada ibu supaya tetap bersemangat melahirkan
bayinya secepat mungkin.
Evaluasi : Ibu bersemangat untuk melahirkan bayinya
10. Jam 13.58 Wita
Mengobservasi sesuai partograf
Evaluasi : Partograf terlampir

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II
(SOAP)

Kala II
Tanggal 15-01-2021 Jam 14.00 Wita
Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah
2. Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran
3. Ibu merasa ingin BAB
Objektif (O)
1. Kontraksi uterus 5 x dalam 10 menit durasi >40 detik
2. Tampak perineum menonjol
 3. Vulva dan anus membuka
4. VT jam 14.50 Wita
a) Portio : Tipis
b) Pembukaan : 10 cm
c) Ketuban : Tidak ada
d) Presentase : Kepala
e) Maulage : Tidak ada
f) Penumbungan : Tidak ada
g) Penurunan : Hodge III- IV
h) Kesan panggul : Normal
i) Pelepasan : Lendir dan darah.
Assessment (A)
Ny. “A” GIVPIIIA0 umur 35 tahun UK 39 minggu, dengan perlangsungan kala 2
Planning (P)
Tanggal 15-02-2021
1. Jam 14.50 Wita
Mengamati tanda dan gejala kala II
Evaluasi : - Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
- Ibu merasakan tekanan pada anus
- Perineum menonjol
- Vulva dan anus membuka
2. Jam 14.50 Wita
Mempersiapkan alat partus
Evaluasi : Alat partus siap pakai
3. Jam 14.50 Wita
Menyiapkan diri dan memakai celemek
Evaluasi : Celemek terpasang
4. Jam 14.50 Wita
Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkan tangan
dengan handuk satu kali pakai yang bersih
Evaluasi : Tangan sudah bersih
5. Jam 14.50 Wita
Memakai sarung tangan pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam
Evaluasi : Sarung tangan sudah terpasang
6. Jam 14.50 Wita
Mengisap oxytosin dengan tehknik satu tangan sebanyak 10 unit dan meletakkan
spuit kembali kedalam partus set.
 Evaluasi : Oxitosin sudah siap pakai
7. Jam 14.50 Wita
Mengatur posisi ibu dalam posisi setengah duduk yaitu kedua kaki di sanggal alat
/kaki dari tempat tidur tindakan sehingga kedua kaki tidak rapat di tempat tidur.
Evaluasi : Ibu dalam posisi setengah duduk
8. Jam 14.50 Wita
Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas savlon
Evaluasi : Vulva dan perineum sudah bersih
9. Jam 14.50 Wita
Melakukan pemeriksaan dalam.
Evaluasi : Pembukaan lengkap
10. Jam 14.51 Wita
Memeriksa DJJ setelah kontraksi terakhir.
Evaluasi DJJ dalam batas normal
11. Jam 14.51 Wita
Memberi tahu ibu hasil pemeriksaan dan memperbaiki proses persalinan.
Evaluasi : Ibu sudah tahu hasil pemaksaan
12. Jam 14.52 Wita
Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi ibu saat proses persalinan.
Evaluasi : Ibu di damping suami
13. Jam 14.53 Wita
Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk
meneran dan beri kesempatan pada ibu untuk istirahat saat tak ada kontraksi, dan
beri minum.
Evaluasi : ibu meneran dengan baik
14. Jam 14.53 Wita
Siap-siap menolong dan memasang handuk yang bersih di atas perut ibu
Evaluasi : Handuk sudah terpasang
15. Jam 14.53 Wita
Memasang duk steril di bawah bokong ibu.
Evaluasi : Duk steril sudah terpasang
16. Jam 14.54 Wita
Membuka tutup partus set.
Evaluasi : Partus set sudah siap pakai
17. Jam 14.54 Wita
Memakai sarung tangan pada kedua tangan untuk melakukan pemeriksaan dalam
Evaluasi : Sarung tangan sudah terpasang
18. Jam 15.00 Wita
Melakukan pimpinan persalinan, menganjurkan ibu untuk meneran saat ibu
mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran, sokong perineum dan menahan
puncak kepala sampai kepala bayi lahir
Evaluasi : Kepala bayi sudah lahir
19. Jam 15.01 Wita
Mengusap muka bayi dengan has steril
Evaluasi : Muka bayi sudah di usap dengan has steril
20. Jam 15.01 Wita
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat
21. Jam 15.02 Wita
Menunggu putaran paksi luar
Evaluasi : Kepala sudah melak putaran paksi luar
22. Jam 15.02 Wita
Melahirkan bahu depan dengan menarik kebawah dan menarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang.
Evaluasi : Bahu depan dan bahu belakang sudah lahir
23. Jam 15.03 Wita
Melakukan susur yaitu tangan kanan memegang badan bayi dan tangan kiri
melakukan susur.
Evaluasi : sangga susur sudah dilakukan
24. Jam 15.04 Wita
Melahirkan bokong dan selipkan tangan di antara dua tungkai / lutut bayi.
Evaluasi : Bayi lahir spontan
25. Jam 15.05 Wita
Menilai bayi (APGAR)
Evaluasi : 7/8
26. Jam 15.05 Wita
Mengeringkan bayi dan membungkus badan bayi.
Evaluasi : Bayi di selimuti
27. Jam 15.05 Wita
Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem I + 3cm dari umbilicus bayi dan
klem II + 2cm dari klem pertama.
Evaluasi : tali pusat sudah diklem
28. Jam 15.05 Wita
Memotong tali pusat di antara kedua klem dengan perlindungan tangan
 Evaluasi : Tali pusat sudah terpotong
29. Jam 15.06 Wita
Mengganti pembungkus bayi dengan kain yang kering dan bersih
Evaluasi : Selimut bayi sudah di ganti
30. Jam 15.06 Wita
Memberikan bayi pada petugas kamar bayi guna perawatan yang lebih intensif
Evaluasi : Bayi di tangani petugas di kamar bayi.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA III
(SOAP)

Kala III
Tanggal 15-02-2021 Jam 15.00 WITA
Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum
Objektif (O)
1. Bayi lahir jam 15.00 WITA, tanggal 15-02-2021 , JK : Perempuan, BB : 2,700
gram, PB : 46 cm
2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. Tinggi fundus uteri 1 jari bawah pusat
4. Plasenta l ahir lengkap
5. Tidak ada ruptur perineum
Assessment (A)
Ny. “A” GIVPIIIA0 umur 35 tahun UK 39 minggu, dengan perlangsungan kala 3
Planning (P)
Tanggal 15-02-2021
1. Jam 15.07 Wita
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal atau ganda
Evaluasi : Kehamilan tunggal.
2. Jam 15.07 Wita
Memberi tahu pada ibu bahwa ia akan di suntik.
Evaluasi : ibu mengetahuinya
3. Jam 15.07 Wita
Meyuntikkan oxytosin 10 unit di 1/3 paha kanan atas ibu bagian luar setelah
mengaspirasinya terlebih dahulu
Evaluasi : Oxytocin sudah di suntikan
4. Jam 15.08 Wita
Memindahkan klem dari tali pusat sekitar 5-10cm dari vulva
Evaluasi : Tali pusat sudah diklem 5-10 cm dari vulva.
5. Jam 15.08 Wita
Meletakkan satu tangan di atas perut ibu untuk melakukan palpasi kontraksi
uterus (di bagian atas dari tulang pubis)
Evaluasi : palpasi sudah dilakukan
6. Jam 15.08 Wita
Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi dan melakukan peregangan tali
pusat ke arah kanan bawah dengan lembut dan tangan yang satu melakukan
dorso cranial dengan hati-hati.
Evaluasi : PTT sudah dilakukan
7. Jam 15.08 Wita
Melihat adanya tanda pelepasan plasenta yaitu adanya darah keluar dan pada
saat rahim di tekan terasa adanya pelepasan. Setelah plasenta terlepas meminta
ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke arah
mengikuti kurve jalan sambil meneruskan tekanan berlawanan arah pada uterus.
Evaluasi : plasenta telah lepas
8. Jam 15.09 Wita
Menjemput plasenta dengan kedua tangan saat nampak pada vulva dengan hati-
hati memutar plasenta searah jarum jam hingga selaput ketuban terpilih dan
perlahan melahirkan selaput ketuban tersebut.
Evaluasi : Plasenta telah lahir
9. Jam 15.09 Wita
 Melakukan mesase uterus segera setelah plasenta lahir dengan meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar
melingkar hingga uterus uterus berkontraksi (fundus menjadi keras). Evaluasi :
Kontraksi uterus baik, bundar dan lepas.
10. Jam 15.09 Wita
Memeriksa kelengkapan plasenta
Evaluasi : Plasenta lahir lengkap
11. Jam 15.09 Wita
Memeriksa adanya robekan perineum.
Evaluasi : Tidak ada robekan perineum

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA IV
(SOAP)

Kala IV
Tanggal 15-02-2021 Jam 15.09 WITA
Subjektif (S)
Ibu merasa lelah dan masih agak lemah
Objektif (O)
1. Plasenta lahir lengkap jam 15.09 WITA
2. Kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
3. Tinggi Fundus Uteri 1 jari bawah pusat
4. Perdarahan + 50 cc
5. TTV : TD : 122/81 mmHg
N : 70 x/menit
S : 37oC
P : 24 x.menit
Assesment (A)
Ny.“F” GIIIPIIA0 umur 21 tahun UK 38 minggu 5 hari, dengan perlangsungan kala
4
Planning (P)
Tanggal 15-02-2021
1. Jam 15.09 Wita
Memeriksa adanya tidaknya laserasi pada vagina dan perineum.
Evaluasi : tidak ada laserasi pada vagina dan perineum.
2. Jam 15.09 Wita
Menilai ulang kontraksi uterus.
Evaluasi : Kontraksi + (baik)
3. Jam 15.09 Wita
Menjepit tali pusat dengan umbilical klem
Evaluasi : tali pusat telah di klem.
4. Jam 15.09 Wita
Melepaskan klem arteri dan rendam dalam larutan clorin.
Evaluasi : klem arteri telah direndam dalam air larutan clorin 0,5 %.
5. Jam 15.10 Wita
Membungkus bayi dengan kain yang bersih dan kering.
Evaluasi : bayi diam dan terjaga kehangatannya.
6. Jam 15.10 Wita
Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI
Evaluasi : IMD telah diberikan
7. Jam 15.11 Wita
Memantau kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam
Evaluasi : kontraksi + baik dan tidak ada perdarahan pervaginam.
8. Jam 15.11 Wita
Mengajarkan ibu untuk massase uterus
Evaluasi : Ibu mengerti cara melakukan masasse uterus.
9. Jam 15.12 Wita
Mengevaluasi jumlah perdarahan
Evaluasi : ± 50 cc
10. Jam 15.13 Wita
Memeriksa tekanan darah, nadi, keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama
1 jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan
Evaluasi : TTV : TD : 123/84 mmHg
N : 70 x/i
 P : 20 x/i
S : 36 ºc
11. Jam 15.15 Wita
Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5 %
Evaluasi : semua alat direndam dalam larutan clorin 0,5 %
12. Jam 15.15 Wita
Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
Evaluasi : sampah telah dibuang ditempat sampah
13. Jam 15.15 Wita
Membersihkan ibu dari sisa ketuban dan darah serta mengganti pakaiaannya
Evaluasi : ibu sudah bersih dan mengganti pakaiannya.
14. Jam 15.15 Wita
Memastikan ibu merasa nyaman dan menganjurkan keluarga untuk memberikan
makan dan minuman yang di inginkan
Evaluasi : ibu telah makan dan minum
15. Jam 15.16 Wita
Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan clorin 0,5 %
Evaluasi : alat dan tempat tidur telah di semproti alkohol.
16. Jam 15.16 Wita
Mencuci tangan dengan sabun di air yang mengalir
Evaluasi : sudah mencuci tangan dengan cara 6 langkah di air yang mengalir.
17. Jam 15.16 Wita
Melengkapi partograf.
Evaluasi : patograf terlampir
18. Pemantauan Persalinan Kala IV :
Jam Pukul Tekana Nadi Suh Tinggi Kontraksi Kandung Perdarahan
ke n Darah u Fundus Uterus Kemih
Uteri
1 15.13 123/84 70 36 1 jr bpst + Baik Kosong ± 3 Cc
15.28 120/87 79 1 jr bpst + Baik Kosong ± 4 Cc
15.43 120/70 77 1 jr bpst + Baik Kosong ± 3 Cc
15.58 118/76 76 2 jr bpst + Baik Kosong ± 2 Cc
2 16.28 120/80 82 36 2 jr bpst + Baik Kosong ± 3 Cc
16.58 124/80 80 2 jr bpst + Baik Kosong ± 2 Cc