Puskesmas Bab V Casur

KOMITE
AKREDITASI
KESEHATAN
PRATAMA
BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
(PMP)
TIM FASILITATOR
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN PRATAMA
DISAMPAIKAN PADA:
PELATIHAN CALON SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS DAN KLINIK
TAHUN 2023
JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA ELEMEN

PENILAIAN
5.1 5.1.1 – 5.1.4 15
5.2 5.2.1 – 5.2.2 9
5.3 5.3.1 – 5.3.5 14
5.4 5.4.1 – 5.4.2 5
5.5 5.5.1 – 5.5.5 13
5 20 56
01/22/2024
SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PENGENDALIAN INFEKSI 5.5 5.1
PELAPORAN INSIDEN 5.4 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
KESELAMATAN PASIEN DAN

PENGEMBANGAN BUDAYA
KESELAMATAN
5.3
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR 5.1
PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya
peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya
pencegahan dan pengendalian infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan

program peningkatan mutu Puskesmas
Pokok Pikiran
a). Penyelenggaraan pelayanan harus dapat
j) Perencanaan, pelaksanaan dan capaian menjamin mutu dan keselamatan pasien,
pelayanan program peningkatan mutu keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
didokumentasikan, disosialisasikan, dan
dikomunikasikan b) Ditetapkan Penanggung Jawab Mutu,
yang dalam pelaksanaan tugasnya
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas
i) Program peningkatan mutu disusun
dengan memperhatian antara lain
pencapaian indikator mutu, c)Penunjukan dan persyaratan kompetensi
perkembangan kebutuhan dan harapan Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh
masyarakat, ketentuan perundang- Kepala Puskesmas.
undangan, perkembangan teknologi dan
KRITERIA
pedoman yang berlaku 5.1.1
d) Kapus menetapkan tugas tim mutu
h)Program peningkatan mutu disusun

e)Kebijakan,
. prosedur, pedoman dan
secara kolaboratif
program peningkatan mutu Puskesmas
sebagai acuan, serta pelaksana kegiatan
Puskesmas
g) Kepala Puskesmas perlu memfasilitasi,
mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya yang f)Program peningkatan mutu yang dibuat
dibutuhkan untuk program mutu sesuai dengan harus mencakup minimal tujuan, target,
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di pembagian tanggung jawab yang jelas serta
Puskesmas kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai tujuan dan target tersebut.
Elemen Penilaian 5.1.1
Elemen Penilaian R D O W S
a) Kepala Puskesmas 1. Program peningkatan Kepala Puskesmas
membentuk tim mutu mutu yang terintegrasi dan PJ mutu
sesuai dengan dalam RUK Puskesmas Penggalian informasi
persyaratan, dilengkapi 2. Kerangka acuan kegiatan
dengan uraian tugas, dan ( KAK) terkait penyusunan
menetapkan program 3. SK Tim peningkatan program mutu di
peningkatan mutu(R, W). mutu dilengkapi uraian Puskesmas
tugas yang terintegrasi
dengan SK penanggung
jawab Puskesmas
b) Puskesmas bersama 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu

tim mutu pelaksanaan Penggalian informasi
mengimplementasikan program peningkatan terkait
dan mengevaluasi mutu menyesuaikan
program peningkatan dengan jenis proses pelaksanaan
mutu (D, W). kegiatan yang dan evaluasi program
dilakukan. peningkatan mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program peningkatan
mutu
8
c) Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu dan rencana Penggalian informasi
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu secara berdasarkan dalam proses evaluasi
berkesinambungan (D, W). evaluasi program mutu,
penyusunan rencana
2. Bukti hasil tindak perbaikan, tindak lanjut
lanjut upaya upaya perbaikan
peningkatan mutu berkesinambungan
secara
berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu

dikomunikasikan kepada lintas komunikasi program Puskesmas, LP, LS
program dan lintas sektor, serta peningkatan mutu Penggalian informasi
dilaporkan secara berkala sesuai media terkait
kepada kepala Puskesmas dan komunikasi kepada LP
dinas kesehatan daerah dan LS yang pelaksanaan komunikasi
kabupaten/kota sesuai dengan ditetapkan oleh program peningkatan
prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas mutu kepada LP dan
(D, W) LS
STANDAR 5.1

Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran
f) Indikator mutu yang sudah
tercapai dan dapat
dipertahankan selama tahun a) Kepala Puskesmas bertanggung
berjalan dapat diganti dengan jawab untuk menetapkan prioritas
indikator mutu yang baru.
program dan kegiatan yang perlu
diperbaiki
e) Kepala Puskesmas dan petugas
yang diberi tanggung jawab dalam b) Prioritas perbaikan untuk tingkat
perencanaan dan penerapan Puskesmas ditetapkan setiap
peningkatan mutu mendapatkan tahun berdasarkan masalah
pelatihan untuk meningkatkan
KRITERIA
5.1.2 kesehatan yang ada di wilayah
pengetahuan dan keterampilan kerja sebagai hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat
d) Puskesmas melakukan
.
pengukuran yang terdiri atas
indikator sebagai berikut.
(1) Indikator Nasional Mutu
(INM) c) Keberhasilan perbaikan
(2) Indikator Mutu Prioritas terhadap prioritas program
Puskesmas (IMPP) diukur dengan indikator mutu
(3) Indikator Mutu Pelayanan
a) Terdapat kebijakan 1. SK tentang indikator
tentang indikator mutu mutu di Puskesmas
Puskesmas yang dilengkapi yang terintegrasi
dengan profil indikator (R). dengan indikator
kinerja Puskesmas,
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b) Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu
indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan tim mutu:
indikator (D, W). sesuai profil
indikator mutu Penggalian informasi
dan periode terkait pengukuran
pelaporan indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ

terhadap upaya peningkatan peningkatan mutu mutu dan tim mutu
mutu Puskesmas sesuai dengan
berdasarkan tindak lanjut hasil pelaksanaan Penggalian informasi
dari rencana perbaikan (D, tindak lanjut terkait proses evaluasi
W). pengukuran mutu
15
STANDAR 5.1

Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu
sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja
Pokok Pikiran
j) Analisis data dapat dilakukan dengan cara
a)Manfaat dan keberhasilan program
pencapaian dibandingkan : peningkatan mutu ditunjukkan
oleh ketersediaan data yang sahih.
1. secara serial dari waktu ke waktu.
2. dengan target yang telah ditentukan. b) dilakukan validasi data
3. pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan
sejenisnya. c)Validasi data dilakukan ketika
4. standar dan referensi yang digolongkan (1) ada indikator baru yang digunakan;
sebagai best practice atau panduan praktik (2) data akan ditampilkan kepada
klinis. masyarakat
(3) ada perubahan profil indikator,
(4) ada perubahan data pengukuran
i) Puskesmas wajib menyediakan KRITERIA yang tidak diketahui sebabnya; dan
informasi publik yang akurat, benar,
dan faktual.
5.1.3 (5) sumber data berubah,.
d)Pelaksanaan validasi data hasil

. pengukuran dilakukan oleh petugas
g)Penetapan frekuensi pengumpulan data
yang ditunjuk
dan analisisnya
e) Analisis data melibatkan individu di dalam tim

mutu yang memahami manajemen informasi,
f) Teknik statistik dapat berguna dalam mempunyai keterampilan dalam metode
proses analisis data pengumpulan data, dan mengetahui cara
menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis
data harus dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
a) Dilakukan validasi data Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu serta
terhadap hasil pengumpulan data validasi data hasil terhadap PJ indikator
indikator sebagaimana diminta pengukuran indikator Penggalian informasi
pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok proses validasi hasil terkait
pikiran pengumpulan data
indikator mutu proses validasi hasil
Puskesmas pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis data seperti Hasil analisis data Tim mutu dan PJ indikator
yang disebutkan dalam pokok yang dilakukan oleh mutu
pikiran (D, W). tim mutu sesuai
dengan pokok Penggalian informasi
pikiran terkait analisis data
capaian indikator
c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj

berdasarkan hasil analisis dalam rencana tindak lanjut mutu dan tim mutu
bentuk program peningkatan mutu. berdasarkan hasil Penggalian informasi
(R, D, W) analisis terkait
penyusun rencana tindak

lanjut
19
d) Dilakukan tindaklanjut Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim

dan evaluasi terhadap evaluasi program mutu Penggalian
program peningkatan mutu minimal terdiri dari informasi
pada huruf c. (D,W). daftar hadir dan notula
yang diserta dengan terkait tindak lanjut
foto kegiatan dan evaluasi
program
mutu
e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu

indikator mutu kepada kepala indikator mutu sesuai pengukuran dan Dinas
puskesmas dan dinas prosedur yang indikator mutu Kesehatan Kab/
kesehatan daerah ditetapkan melalui aplikasi Kota
kabupaten/kota sesuai mutu fasyankes Penggalian
dengan prosedur yang telah informasi
ditetapkan (D, W)
terkait pelaporan
indikator mutu
20
STANDAR 5.1

Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Pokok Pikiran
a) Informasi dari analisis data digunakan untuk
g) Program peningkatan mutu Puskesmas mengidentifikasi potensi perbaikan dan untuk
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan
kabupaten/kota minimal setahun sekali
b) Ada metode untuk meningkatkan

dan mempertahankan mutu dan
keselamatan pasien/masyarakat
f) Perbaikan baik yang bersifat
mempertahankan capaian maupun upaya
peningkatan, didokumentasikan
KRITERIA
5.1.4
c) Setelah perencanaan, dilakukan uji coba
peningkatan dan dipelajari hasilnya
. dengan mengumpulkan data selama
kegiatan uji coba, kemudian dilakukan
e)Perubahan efektif yang dapat dilakukan, penilaian
d) dipastikan bahwa dilakukan perbaikan

berkelanjutan berdasarkan pengumpulan dan
analisis data secara berkesinambungan.
a) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti
telah mengujicobakan rencana coba peningkatan Penggalian informasi Puskesmas telah
peningkatan mutu berdasarkan mutu (PDSA) terkait penyusunan mengujicobakan
kriteria berdasarkan hasil rencana peningkatan
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). evaluasi program proses peningkatan mutu berdasarkan
mutu dan capaian mutu (PDSA) kriteria 5.1.1
indikator mutu berdasarkan hasil dan 5.1.2 (D, W).
capaian indikator
2. Bukti mutu
pelaksanaan uji
coba rencana
peningkatan mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
telah melakukan evaluasi dan hasil uji coba Penggalian informasi Puskesmas telah
tindak lanjut terhadap hasil uji peningkatan terkait melakukan evaluasi
coba peningkatanmutu (D, W). mutu dan
evaluasi dan tindak tindak lanjut
2. Bukti hasil tindak lanjut peningkatan mutu terhadap hasil uji
lanjut (PDSA) coba peningkatan
berdasarkan berdasarkan hasil mutu (D, W).
hasil evaluasi capaian indikator
mutu
24
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
peningkatan mutu di pelaksanaan keberhasilan Penggalian informasi peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan upaya peningkatan mutu terkait Puskesmas
dan disosialisasikan kepada dikomunikasika n dan
LP dan LS serta dilakukan 2. Bukti komunikasi hasil pendokumentasian dan disosialisasikan kepada LP
pendokumentasian kegiatan peningkatan mutu sesuai komunikasi upaya dan LS serta dilakukan
program peningkatan mutu mekanisme komunikasi yang perbaikan. pendokumentas ian
(D, W). ditetapkan oleh Puskesmas kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan
program peningkatan mutu peningkatan mutu ke Dinkes Penggalian informasi program peningkatan mutu
kepada dinas kesehatan Kab/ kota yang terintegrasi terkait kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dalam laporan kinerja daerah kabupaten/kot a
minimal setahun sekali (D, W) Puskesmas laporan hasil program minimal setahun sekali
peningkatan mutu ke (D, W)
Dinkes termasuk
pelaporan INM
25
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis,
evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi
kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas
dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen

risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan
konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan
risiko, pemantauan dan reviu.
Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis,
dan dilakukan penatalaksanaannya. 27
Pokok Pikiran
Kategori risiko di Puskesmas
meliputi Risiko dikelola penanggung jawab dan
• risiko klinis yang berhubungan
dengan keselamatan pasien pelaksana untuk mengupayakan
• risiko non klinis meliputi risiko langkah pencegahan dan/atau
terkait manajemen fasilitas meminimalisasi risiko sehingga tidak
keselamatan (MFK), risiko PPI menimbulkan akibat negatif atau
yang tidak berdampak pada
pasien, risiko keuangan, risiko kerugian
kepatuhan, risiko reputasional
dan risiko strategis pada KMP,
pelayanan UKM, serta UKP,
laboratorium, dan kefarmasian. KRITERIA Program Manajemen Resiko
5.2.1 merupakan pendekatan proaktif
Register risiko/daftar resiko yang komponen pentingnya
• harus dibuat sebagai dasar meliputi :
penyusunan program 1. Proses identifikasi risiko
manajemen risiko 2. Integrasi risiko
• untuk membantu petugas 3. Pelaporan proses manajemen
Puskesmas mengenal dan risiko
mewaspadai kemungkinan 4. Pengelolaan terkait tuntutan
risiko dan akibatnya
a) Disusun program manajemen risiko Ditetapkan SK Penggalian informasi kepada
untuk ditetapkan oleh Kepala tentang PJ Manajemen resiko tentang
Puskesmas (R, W). pelaksanaan
manajemen resiko pelaksanaan manajemen resiko
dan SOP nya di Puskesmas
b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian

Puskesmas memandu manajemen informasi, tentang
penatalaksanaan risiko (D, W). resiko,yang meliputi
poin b).(1) sd b). (4) progress pelaksanaan
manajemen resiko di
Puskesmas
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan Bukti identifikasi,
evaluasi risiko yang dapat terjadi di analisis dan evaluasi Penggalian informasi tentang
Puskesmas yang didokumentasikan risiko yang terangkum proses identifikasi, analisis
dalam daftar resiko dalam daftar resiko dan evaluasi risiko
(D, W).
d) Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi

merupakan risiko prioritas berdasar
evaluasi terhadap hasil identifikasi proses penyusunan profil
dan analisis risiko yang ada pada resiko
daftar
risiko yang memerlukan penanganan
lebih
30
lanjut (D,W)
31
KATEGORI RISIKO
Risiko Strategik Risiko yang timbul akibat penetapan dan penerapan strategi yang kurang
tepat, ketidaktepatan dalam pengambilan suatu keputusan strategis dan
kegagalan dalam menghadapi perubahan2 di lingkungan bisnis / eksternal,
termasuk dan / atau pengembangan bisnis baru. (terkait dengan rencana
strategis termasuk tujuan strategis Fasyankes)
Risiko Risiko yang terjadi saat Fasyankes memberikan pelayanan kepada pasien
Operasional baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan
kepada pasien
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko
PPI, risiko MFK
Risiko Keuangan Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
terhadap pendapatan dan belanja organisasi
Risiko Reputasi Risiko yang disebabkan citra Fasyankes yang dirasakan oleh masyarakat
Risiko kepatuhan Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi yang berlaku
33
NILAI SEVERITY (DAMPAK RISIKO) PROBABILITAS
Sangat jarang terjadi
• Tidak ada cedera
1 Minimal Rare ( > 5 thn/Kali)
• Cedera ringan , mis luka lecet Jarang terjadi (> 2 - <

2 Minor • Dapat diatasi dng P3K Unlikely 5 th/kali)
• Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
Mungkin terjadi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
3 Moderat Possible (1 - < 2 tahun/kali)
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
Sering terjadi (bbrp
4 Mayor atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan Probable
kali/tahun)
dng penyakit
• Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan Sangat sering terjadi

5 Ekstrim penyakit Frequent (Tiap minggu/bulan)
INIS
O KL AN
MATRIKS GRADING RISIKO R I S I K T
E S ELAMA
(K EN)
PASI
Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Dampak 1 2 3 4 5
Probabilitas
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan) (5) (10) (15) (20) (25)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun) (4) (8) (12) (16) (20)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali) (3) (6) (9) (12) (15)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali) (2) (4) (6) (8) (10)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali) (1) (2) (3) (4) (5)
1
35
Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling
(SEDANG) lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin
36
MATRIKS ANALISIS RISIKO
KO
RISI INIS
DAMPAK O N KL
N
1 2 3 4 5
MATRIKS ANALISIS RISIKO
(5X5) Sangat Sangat
Rendah Sedang Tinggi
Rendah Tinggi
Hampir Pasti
5 5 10 15 20 25
Terjadi
4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20
PROBABILITAS
3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
Hampir Tidak
1 1 2 3 4 5
Terjadi
37
KO
KRITERIA RISIKO RISI INIS
ON KL
N
Level
Peringkat Risiko Tindakan
Zone
Diperlukan tindakan segera untuk

5 > 15 SANGAT TINGGI
mengelola risikonya.
Diperlukan tindakan untuk mengelola
4 10 s.d. 14 TINGGI risikonya.
Disarankan diambil tindakan jika tersedia

3 5 s.d. 9 SEDANG
sumber dayanya.
Tidak diperlukan tindakan. Buat rencana
2 3 s.d. 4 RENDAH darurat (contingency plan) dan terus
lakukan monitoring.
SANGAT
1 1 s/ 2 Tidak perlu tindakan. Monitoring
RENDAH
38
Selera risiko adalah tingkat risiko yang bersedia diambil instansi dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran
yang dikehendakinya (PMK 25/2019) 39
40
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun
yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks,
identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan.
Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.
41
Pokok Pikiran
Penatalaksanaan risiko berupa Program manajemen risiko (MR) berisi strategi

strategi reduksi, mitigasi dan dan kegiatan untuk mereduksi atau
pemantauan pelaksanaan tata memitigasi risiko yang disusun setiap tahun,
laksana sesuai kategori risiko terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
KRITERIA
5.2.2
analisis efek modus kegagalan

(failure mode effect analysis / FMEA)
untuk menganalisis minimal satu
proses kritis atau berisiko tinggi
yang dipilih setiap tahun
a) Disusun rencana penanganan Bukti rencana penanganan risiko,
risiko yang diintegrasikan dalam yang di implementasikan dalam RUK
perencanaan tingkat Puskesmas dan RPK Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian informasi
Puskesmas membuat pemantauan pelaksanaan rencana penanganan
terhadap rencana penanganan risiko risiko progress pelaksanaan rencana
(D,W). penanganan risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas hambatan
yang ditemukan
c) Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya solusi
Kepala Puskesmas dan kepada dinas manajemen resiko Puskesmas atas hambatan yang ditemukan dan
kesehatan daerah kabupaten/kota beserta hambatan dan peran serta peran dinkes kabupaten/kota dan
serta lintas program dan lintas sektor dinkes kabupaten/kota dan lintas lintas sektor
terkait (D,W). sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
d) Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi proses

melakukan dan menindaklanjuti penyusunan FMEA. informasi proses
analisis efek modus kegagalan (failure penyusunan FMEA
mode effect analysis) minimal setiap
setahun sekali pada proses berisiko
tinggi yang diprioritaskan (D, W)
RENCANA PENANGANAN DAN PENGENDALIAN RESIKO
45
TABEL PEMANTAUAN RESIKO
46
47
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya
untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
49
Pokok Pikiran
Proses identifikasi dengan
benar harus dilakukan mulai
dari penapisan atau skrining, Identifikasi harus
pada saat pendaftaran, serta dilakukan minimal dengan
pada setiap akan dilakukan dua cara identifikasi yang
prosedur diagnostik, prosedur relatif tidak berubah, yaitu
tindakan, pemberian obat, nama lengkap, tanggal
KRITERIA
dan pemberian diet. lahir, nomor rekam medis,
5.3.1
atau nomor induk
kependudukan.
Identifikasi tidak boleh
menggunakan nomor
kamar atau lokasi
pasien dirawat.
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi
pasien sebelum dilakukan pelaksanaan kepatuhan surveior tentang
prosedur diagnostik, SKP identifikasi pasien terhadap
tindakan, pemberian obat, siapa saja yang
pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan melakukan
pemberian diet sesuai pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien
dengan kebijakan dan identifikasi pasien oleh dan cara melakukan
prosedur yang ditetapkan pasien petugas identifikasi pasien
(R, D, O, W). Puskesmas
b) Dilakukan prosedur SOP Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian informasi

tepat identifikasi apabila pelaksanaan pasien dengan surveior kepada petugas
dijumpai pasien dengan identifikasi kondisi khusus terhadap Puskesmas, terkait
kondisi khusus seperti pasien dengan yang tercantum
yang kondisi khusus dalam rekam proses tata cara indentifikasi
disebutkan pada medis identifikasi pasien apabila
pasien dengan
kondisi khusus
52
Standar 5.3

Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan

ditetapkan dan dilaksanakan.
53
Pokok Pikiran
Pelaporan kondisi pasien Komunikasi yang rentan

dalam komunikasi verbal menimbulkan kesalahan, terjadi
atau lewat telepon, antara pada saat :
lain, dapat dilakukan (1) pemberian perintah secara
dengan menggunakan verbal
teknik SBAR (situation, (2) pemberian perintah verbal
background, asessment, KRITERIA melalui telepon
recommendation). (3) penyampaian hasil kritis
5.3.2
Sedangkan saat menerima pemeriksaan penunjang
instruksi lewat telepon diagnosis
dapat menggunakan (4) serah terima antargiliran
metode readback (write (shift), dan
down, read back and (5) pemindahan pasien dari unit
confirmation) / TBaK yang satu ke unit yang lain.
.
a) Pemberian Bukti TBAK Penggalian informasi
perintah secara verbal lewat telepon dan/atau Bukti tentang
menggunakan teknik SBAR dan TBAK SBAR yang
sesuai dalam pokok pikiran (D,W). dimasukkan proses pelaksanaan
dalam rekam TBAK atau SBAR
medis pasien
b) Pelaporan kondisi 1. Telaah rekam Penggalian Petugas
pasien dan pelaporan nilai kritis hasil medis informasi tentang Puskesmas diminta
pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis 2. Telaah buku pelaporan kondisi
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pencatatan pasien dan pelaporan mensimulasikan
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi hasil nilai kritis pelaporan nilai kritis
pesan, dan dicatat dalam rekam medis, laboratorium
termasuk identifikasi kepada siapa nilai
kritis hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,W,S).
c) Dilakukan komunikasi efektif SOP Bukti SBAR yang Penggalian informasi Petugas Puskesmas
pada proses serah terima pasien yang pelaksanaan tercatat dalam tentang diminta untuk
memuat hal kritikal dilakukan secara komunikasi formulir SBAR mensimulasikan
konsisten sesuai dengan prosedur dan efektif pelaksanaan
metode SBAR dengan menggunakan komunikasi efektif komunikasi efektif
formulir yang dibakukan (R, D, W, S) pada proses serah pada proses serah
terima pasien terima pasien 56
Standar 5.3

Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

ditetapkan dan dilaksanakan
57
Pokok Pikiran
Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
adalah obat-obatan yang memiliki risiko
menyebabkan cedera serius pada pasien jika Kesalahan pemberian obat dapat
digunakan dengan tidak tepat. juga terjadi akibat adanya obat
Obat higt alert meliputi :
dengan nama dan rupa obat mirip
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif
yang dapat menimbulkan kematian atau
(look alike sound alike /LASA).
kecacatan bila terjadi kesalahan (error) dalam
penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau Kebijakan dan prosedur tentang
sitostatika), KRITERIA pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
2) Obat LASA yang terlihat mirip dan 5.3.3 ditetapkan dan dilaksanakan yang
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
meliputi penyimpanan, penataan,
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound
Alike/LASA) peresepan, pelabelan, penyiapan,
3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida penggunaan, dan evaluasi penggunaan

dengan konsentrasi sama atau lebih dari 1 obat yang perlu diwaspadai, termasuk
mEq/ml, natrium klorida dengan konsentrasi obat psikotropika, narkotika, dan obat
lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat injeksi
dengan nama atau rupa mirip.
dengan konsentrasi sama atau lebih dari 50%.
a) Disusun daftar obat Daftar obat yang
yang perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai dan Pengamatan Penggalian
SOP tentang
obat dengan nama atau rupa obat dengan nama atau surveior terhadap informasi tentang
pengelolaan obat
mirip serta dilakukan rupa mirip
yang perlu
pelabelan dan penataan obat pelabelan dan proses penataan
diwaspadai dan
yang perlu diwaspadai dan penataan obat yang obat yang perlu
obat dengan
obat dengan nama atau rupa perlu diwaspadai dan diwaspadai dan
nama dan rupa
mirip sesuai dengan obat dengan nama obat dengan nama
mirip
kebijakan dan prosedur yang atau rupa mirip atau rupa mirip
disusun (R, D, O, W).
Penggalian informasi
1. Daftar obat Pengamatan surveior
tentang
psikotropika/narkotika terhadap
dan obat- obatan lain
b) Dilakukan pengawasan proses penyimpanan,
yang perlu diwaspadai pelaksanaan
dan pengendalian pengawasan dan
(high alert) penyimpanan,
penggunaan obat- obatan pengendalian
pengawasan dan
penggunaan obat-
psikotropika/narkotika dan 2. Bukti monitoring pengendalian
obatan
obat-obatan lain yang perlu penggunaan obat- penggunaan obat-
psikotropika/narkotika
diwaspadai (high alert) (D, obatan obatan
dan obat- obatan lain
O, W) psikotropika/narkotika psikotropika/narkotika
yang perlu diwaspadai
dan obat- obatan lain dan obat- obatan lain
(high alert).
yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai
(high alert) (high alert)
60
Standar 5.3

Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien
sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien
yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
61
Pokok Pikiran
Penandaan sisi dapat dilakukan
kapan saja sebelum prosedur dimulai
Puskesmas harus selama pasien terlibat secara aktif
mengembangkan suatu sistem dalam penandaan sisi dan tanda.
untuk memastikan benar Adakalanya pasien dalam keadaan
pasien, benar prosedur, dan tidak memungkinkan untuk
benar sisi jika melakukan berpartisipasi, misalnya pada pasien
tindakan dengan menerapkan anak atau ketika pasien tidak
protokol umum (universal berkompeten untuk membuat
protocol) yang meliputi: keputusan tentang perawatan
kesehatan.
(1) proses verifikasi sebelum KRITERIA
dilakukan tindakan; 5.3.4. Jeda (time out) merupakan peluang
Penandaan sisi yang akan untuk menjawab semua pertanyaan
dilakukan yang belum terjawab atau
tindakan/prosedur; dan meluruskan kerancuan. Jeda
(2) time out yang dilakukan dilakukan di lokasi tempat prosedur
segera sebelum prosedur akan dilakukan, tepat sebelum
dimulai. memulai prosedur, dan melibatkan
seluruh tim yang akan melakukan
tindakan operasi atau invasif.
a) Dilakukan penandaan sisi SOP Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi Petugas
operasi/tindakan medis secara penandaan tentang proses Puskesmas
konsisten oleh pemberi sisi pelaksanaan penandaan sisi diminta
pelayanan yang akan operasi/tinda operasi/tindakan medis. penandaan sisi mensimulasikan
melakukan tindakan sesuai kan medis Catatan: Observasi dilakukan operasi/tindakan proses
dengan kebijakan dan prosedur apabila ada kasus yang medis yang dilakukan penandaan sisi
yang ditetapkan (R, O, W, S). memerlukan operasi/tindakan di Puskesmas operasi/tindakan
medis medis
b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi
operasi/tindakan medis untuk tentang proses
memastikan bahwa prosedur upaya untuk pelaksanaan benar pasien dan pelaksanaan benar
telah dilakukan dengan benar memastikan benar benar prosedur, sebelum dilakukan pasien dan benar
(D, O, W). pasien dan benar operasi/tindakan medis. prosedur, sebelum
prosedur, sebelum Catatan: Observasi dilakukan dilakukan
dilakukan apabila ada kasus yang operasi/tindakan
operasi/tindakan memerlukan operasi/tindakan medis.
medis. Bukti tersebut medis
dimasukkan ke dalam
rekam medis
c) Dilakukan penjedaan (time Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi
out) sebelum operasi/tindakan tentang proses
medis untuk memastikan semua pelaksanaan penjedaan (time out) penjedaan (time out)
pertanyaan sudah terjawab atau sebelum operasi/tindakan medis sebelum
meluruskan kerancuan (O, W). Catatan: Observasi dilakukan operasi/tindakan
apabila ada kasus yang medis
memerlukan operasi/tindakan
64
medis
Standar 5.3

Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan.
65
Pokok Pikiran
Prosedur kebersihan tangan perlu

Puskesmas harus
disusun dan disosialisasikan.
menerapkan Informasi mengenai prosedur
kebersihan tangan tersebut ditempel di tempat yang

mudah dibaca. Tenaga medis,
yang terbukti KRITERIA
tenaga kesehatan, dan karyawan
5.3.5
menurunkan risiko Puskesmas perlu diedukasi tentang
infeksi yang terjadi kebersihan tangan. Sosialisasi

kebersihan tangan perlu juga
pada fasilitas
dilakukan kepada pasien dan
kesehatan. keluarga pasien.
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan yang Langkah kebersihan
mengacu pada standar tangan
WHO (R). 2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
b) Dilakukan kebersihan Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi kepada

tangan sesuai dengan surveior petugas Puskesmas untuk
regulasi yang ditetapkan kepatuhan terhadap mengetahui
(D, O, W) kebersihan
tangan budaya tingkat pemahaman petugas
kebersihan Puskesmas terkait :
tangan di 1. Langkah kebersihan tangan
Puskesmas 2. Indikasi kebersihan tangan
3. Peluang kebersihan tangan
68
Standar 5.3

Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
69
Pokok Pikiran
Risiko jatuh dapat terjadi
pada pasien dengan riwayat
jatuh, penggunaan obat,
minum minuman
beralkohol, gangguan
keseimbangan, gangguan
visus, gangguan mental, Contoh alat untuk melakukan
dan sebab yang lain penapisan pada pasien rawat
inap adalah skala Morse untuk
Penapisan risiko jatuh KRITERIA pasien dewasa dan skala Humpty
dilakukan pada pasien rajal 5.3.6
dengan mempertimbangkan : Dumpty untuk anak, sedangkan
1. Kondisi pasien (geriatric untuk pasien rawat jalan
dll)
2. Diagnosis (vertigo dll) dilakukan dengan menggunakan
3. Situasi (perpindahan get up and go test
pasien tirah baring lama)
4. Lokasi (tangga,lokasi
minim penerangan,dll)
a) Dilakukan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian informasi Petugas
penapisan pasien pasien dengan surveior kepada Puskesmas Puskesmas diminta
dengan risiko jatuh risiko jatuh di terhadap untuk mengetahui mensimulasikan
jatuh di rawat jalan dan rawat jalan
pengkajian risiko jatuh pelaksanaan tingkat pemahaman tata cara penapisan
di IGD dan rawat inap 2. SOP pengkajian penapisan tentang tata cara pasien dengan
sesuai dengan risiko jatuh di pasien dengan pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
kebijakan dan prosedur IGD risiko jatuh pasien dengan risiko dengan tempatnya
serta dilakukan upaya jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
untuk mengurangi risiko 3. SOP pengkajian tempatnya (rawat inap/IGD)
tersebut (R, O, W, S). risiko jatuh di jalan/rawat
rawat inap inap/IGD)
b) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
evaluasi dan tindak evaluasi untuk tentang
lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan
mengurangi risiko lokasi yang
evaluasi dan tindak
terhadap situasi dan diidentifikasi berisiko lanjut untuk mengurangi
lokasi yang terjadi pasien jatuh risiko terhadap situasi
diidentifikasi berisiko dan lokasi yang
terjadi pasien jatuh (D, 2. Bukti dilakukan diidentifikasi berisiko
W) tindaklanjut dari hasil terjadi pasien jatuh
evaluasi
72
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.
Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan
korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan
pasien. 74
Pokok Pikiran
Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
diinginkan (unexpected occurrence) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
Insiden Keselamatan Pasien serius.
(IKP) terdiri atas
(1) kondisi potensial cedera Kejadian sentinel dapat berupa :
signifikan (KPCS), 1. Kematian yang tidak diduga
2. kehilangan permanen fungsi yang tidak
(2) kejadian nyaris cedera terkait penyakit atau kondisi pasien
(KNC), 3. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan
(3) kejadian tidak cedera salah pasien;
(KTC), KRITERIA 4. penculikan anak, termasuk bayi atau
(4) kejadian tidak diharapkan 5.4.1 anak dikirim ke rumah yang bukan rumah
(KTD), dan orang tuanya; dan
(5) kejadian sentinel (KS). 5. perkosaan, kekejaman di tempat kerja
seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas
Pelaporan insiden terdiri atas
pasien, anggota keluarga, staf, dokter,
• laporan insiden internal pengunjung, atau vendor/pihak ketiga
(untuk semua insiden) ketika berada dalam lingkungan
• laporan insiden eksternal. Puskesmas.
(KTD dan Sentinel)
a) Dilakukan 1. SK pelaporan insiden 1. Bukti dilakukan Penggalian
pelaporan jika terjadi keselamatan pasien pelaporan IKP, baik informasi
insiden sesuai dengan internal atau eksternal tentang
kebijakan dan prosedur 2. SOP pelaporan
yang ditetapkan kepada tim insiden keselamatan 2. Bukti analisis, proses
keselamatan pasien dan pasien secara investigasi insiden pelaporan
kepala puskesmas yang internal insiden
disertai dengan analisis, 3. Bukti keselamatan
investigasi insiden, dan 3. SOP pelaporan tindaklanjut perbaikan pasien
tindak lanjut terhadap insiden keselamatan untuk mencegah
insiden (R, D, W). pasien secara terjadinya insiden
eksternal secara berulang
b) Dilakukan Pengamatan Penggalian

pelaporan kepada Komite Bukti pelaporan IKP surveior terhadap informasi
Nasional Keselamatan melalui aplikasi pelaporan tentang
Pasien (KNKP) terhadap IKP, baik pelaporan nihil pelaporan IKP
insiden, analisis, dan tindak atau pelaporan jika terjadi melalui aplikasi proses
lanjut sesuai dengan KTD atau sentinel pelaporan IKP pelaporan
kerangka waktu yang insiden
ditetapkan (D, O, W) keselamatan
pasien ke KNKP
77
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.
Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan.
Perilaku terkait budaya Pokok Pikiran
keselamatan berupa
(1) penyediaan layanan yang
baik, termasuk pengambilan
keputusan bersama;
(2) bekerjasama dengan pasien; Perilaku yang tidak mendukung
(3) bekerjasama dengan tenaga budaya keselamatan seperti:
kesehatan lain; (1)perilaku yang tidak layak
(4) bekerjasama dalam sistem (inappropriate)
layanan kesehatan; (2)perilaku yang mengganggu
(5) meminimalisir risiko; (disruptive)
(6) mempertahankan kinerja (3)perilaku yang melecehkan
professional; KRITERIA
(harassment) terkait dengan
(7) perilaku profesional dan 5.4.2
ras, agama, suku termasuk
beretika; gender; dan
(8) memastikan pelaksanaan (4)pelecehan seksual.
proses pelayanan yang
terstandar; dan
(9) upaya peningkatan mutu dan
keselamatan termasuk
keterlibatan dalam pelaporan
dan tindak lanjut insiden.
a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi kepatuhan terhadap Penggalian informasi terkait
budaya keselamatan pasien kode etik dan peraturan internal
dengan melakukan survei Puskesmas, yang terdiri dari unsur latar belakang penyusunan
budaya keselamatan pasien untuk meningkatkan mutu dan komponen dalam kode etik dan
yang menjadi acuan dalam keselamatan pasien peraturan internal yang disusun untuk
program budaya keselamatan meningkatkan mutu dan keselamata
(D,W). pasien
b) Puskesmas membuat sistem Terdapat mekanisme atau sistem

untuk mengidentifikasi dan yang tertuang dalam SOP, untuk Penggalian informasi
menyampaikan laporan perilaku laporan terhadap penemuan perilaku
yang tidak mendukung budaya yang melanggar kode etik dan alur pelaporan dan sistem jaminan
keselamatan atau "tidak dapat peraturan internal kerahasiaan pelapor
diterima" dan upaya
perbaikannya (D,W).
c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian

tentang mutu klinis dan kode etik dan peraturan internal, informasi kepada petugas
keselamatan pasien pada semua dimana komponennya terdiri dari Puskesmas, terkait
tenaga kesehatan pemberi unsur peningkatan mutu dan
asuhan (D, W) keselamatan pasien pemahamannya terhadap kode etik
dan peraturan internal Puskesmas
2. Terdapat bukti tindak lanjut atas serta hubungannya antara isi dalam
pelaporan adanya tindakan yang kode etik dan peraturan internal
melanggar kode etik dan tersebut dengan peningkatan mutu
peraturan internal dan keselamatan
pasien 81
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya
untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan.
Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
83
Pokok Pikiran
Puskesmas perlu menyusun
program PPI yang meliputi :
(a) implementasi kewaspadaan Pencegahan dan pengendalian
isolasi yang terdiri atas infeksi yang selanjutnya
kewaspadaan standar dan disingkat PPI adalah upaya
kewaspadaan berdasar transmisi, untuk mencegah dan
(b) pendidikan dan pelatihan PPI
meminimalkan terjadinya infeksi
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
pada pasien, petugas,
maupun pasien dan keluarga, serta pengunjung, dan masyarakat
masyarakat, (c) penyusunan dan sekitar fasilitas kesehatan.
penerapan bundel infeksi terkait KRITERIA
pelayanan kesehatan, (d) 5.5.1
pemantauan (monitoring) Risiko infeksi yang didapat
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, dan/atau ditularkan di antara
(e) surveilans penyakit infeksi terkait pasien, staf, mahasiswa, dan
pelayanan kesehatan, serta (f) pengunjung diidentifikasi dan
penggunaan anti mikroba secara dicegah atau diminimalkan
bijak dan dilakukan pelaporan melalui kegiatan PPI.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
melaksanakan program PPI yang terdiri Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
atas (R, D): yang terdapat
Terdapat : dalam RUK dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi RPK Puskesmas
yang terdiri atas kewaspadaan standar dan 1. SOP Perencanaan
kewaspadaan berdasar transmisi, PPI 2. Bukti Pelaksanaan
PPI di Puskesmas
(2) pendidikan dan pelatihan PPI 2. SOP Pelaksanaan
(dapat berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi PPI
petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi

terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring)

pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi

terkait pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak

dan komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
86
2. Dilakukan pemantauan, 1. Bukti pelaksanaan Penggalian

evaluasi, tindak lanjut, dan monitoring dan Informasi terkait
pelaporan terhadap evaluasi
pelaksanaan program PPI dengan pelaksanaan pemantauan,
menggunakan indikator yang program PPI evaluasi, tindak
ditetapkan (D, W) dengan indikator lanjut, dan
yang telah pelaporan
ditetapkan. terhadap
pelaksanaan
2. Bukti penilaian program PPI
kinerja PPI
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev
program PPI
87
Standar 5.5

Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
tersebut.
88
Pokok Pikiran
Puskesmas melakukan Puskesmas harus menetapkan kriteria
identifikasi dan kajian risiko risiko untuk menangani dampak
infeksi, baik dalam tersebut yang dituangkan dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan UKP regulasi tentang penilaian risiko dan
maupun UKM pengendalian infeksi (infection control
risk assessment/ICRA).
Berdasarkan kajian tersebut,
disusun strategi dalam Untuk penerapan kewaspadaan isolasi,
pencegahan dan pengendalian perlu dipastikan:
KRITERIA
infeksi melalui (1) ketersediaan alat pelindung diri
(a) kewaspadaan isolasi yang 5.5.2
(APD),
terdiri atas dua lapis, yaitu
(2) ketersediaan linen yang benar;
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar (3) ketersediaan alat medis sesuai
transmisi, dengan ketentuan;
(b) penggunaan antimikroba (4) ketersediaan peralatan penyuntikan
secara bijak, dan yang aman; dan
(c) pelaksanaan bundel infeksi
(5) pengelolaan limbah
terkait pelayanan kesehatan,
a) Dilakukan identifikasi dan 1. Data Penggalian Informasi
kajian risiko infeksi terkait supervisi/hasil terkait
dengan audit Program
penyelenggaraan pelayanan PPI pelaksanaan audit
di Puskesmas (D, W). program dan
2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
dilakukan Icra konstruksi jika ada
konstruksi renovasi.
b) Disusun dan 1. Dokumen ICRA Penggalian Informasi

dilaksanakan strategi untuk Program PPI terkait
meminimalkan risiko infeksi
terkait dengan 2. Dokumen Plan of penyusunan ICRA
penyelenggaraan pelayanan Action (POA) program dan
di Puskesmas dan dipastikan sesuai hasil ICRA penyusunan POA dan
ketersediaan (a) sampai (c) evaluasi kegiatan PPI
yang tercantum dalam 3. Bukti evaluasi
bagian Pokok Pikiran (D, W) hasil kegiatan
program PPI
91
Standar 5.5

Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun
lingkungan. 92
Pokok Pikiran
Program pencegahan dan

pengendalian infeksi di
Penerapan kewaspadaan Puskesmas adalah program
standar : yang dilakukan untuk
1. Kebersihan tangan mengidentifikasi dan
2. Penggunaan APD mengurangi risiko tertular dan
3. Etika batuk menularkan infeksi di antara
4. Penempatan pasien dengan pasien, petugas, keluarga,
benar KRITERIA masyarakat, dan lingkungan
5. Penyuntikan yang aman melalui penerapan
6. Dekontaminasi peralatan 5.5.3 kewaspadaan isolasi yang
perawatan pasien terdiri atas kewaspadaan
7. Pengelolaan linen standar dan kewaspadaan
8. Pengelolaan limbah berdasar transmisi,
9. Perlindungan petugas penggunaan antimikroba
terhadap infeksi secara bijak, dan bundel untuk
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian
pemantauan prinsip kewaspadaan kewaspadaan standar penerapan surveior terhadap informasi terkait
standar sesuai dengan Pokok Pikiran seperti kewaspadaan standar
pada angka berdasarkan regulasi pelaksanakan proses
(1) sampai dengan angka (9) sesuai Penggunaan APD, yang telah ditetapkan penerapan penerapan
dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, pengelolaan Linen, di Puskesmas kewaspadaan kewaspadaan
O, W). penempatan pasien, standar sesuai standar
pengelolahan limbah, regulasi yang
Dekontamina si peralatan ditetapkan
perawatan pasien dengan
benar dll
b) Jika ada pengelolaan pada pokok Bukti MOU dengan Penggalian

pikiran angka pihak ketiga informasi terkait
(6) sampai dengan angka (8) yaitu :
Dekontaminasi peralatan perawatan proses dan
pasien ,Pengelolaan pelaksanaan
linen,Pengelolaan limbah kerjasama
yang dilaksanakan oleh dengan pihak
pihak ketiga,Puskesmas harus ketiga
memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W)
95
Standar 5.5
Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
96
Pokok Pikiran
Puskesmas melakukan edukasi dan Puskesmas wajib menyediakan

menyediakan sarana edukasi untuk sarana dan prasarana untuk
kebersihan tangan bagi pengunjung melakukan kebersihan tangan,
dan petugas puskesmas. antara lain:
(1) fasilitas cuci tangan meliputi air
KRITERIA mengalir, sabun, tisu pengering
5.5.4 tangan/handuk sekali pakai;
Penanggung jawab PPI melakukan dan/atau
evaluasi dan tindaklanjut penerapan (2) hand rubs berbasis alkohol
PPI di Puskesmas secara periodik yang ketersediaannya harus
sesuai dengan ketentuan yang terjamin di Puskesmas.
ditetapkan.
a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi
kebersihan tangan pada seluruh tangan kepada karyawan tentang
karyawan Puskesmas, pasien, Puskesmas, pasien, dan keluarga
dan keluarga pasien (D, pasien seperti penyediaan media pelaksanaan edukasi
W). edukasi kebersihan tangan
laeflet,video dll, foto2edukasi, daftar kepada petugas
hadir dan undangan saat melakukan Puskesmas dan pasien
edukasi
jika ada
b) Sarana dan Pengamatan surveior

prasarana untuk kebersihan terhadap
tangan tersedia di tempat
pelayanan (O). tersedianya perlengkapan
dan peralatan kebersihan
tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub,
tisu dll
c) Dilakukan evaluasi dan 1. dokumen audit kebersihan Penggalian informasi

tindak lanjut terhadap tangan terkait
pelaksanaan kebersihan tangan
secara periodik 2. Dokumen evaluasi penyediaan pelaksanaan evaluasi
sesuai dengan ketentuan yang perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan
ditetapkan (D, W) kebersihan
tangan
99
Standar 5.5

Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan

berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan
100
melalui transmisi.
Pokok Pikiran
Untuk mengurangi risiko penularan air
Kewaspadaan berdasar borne disease, dilakukan antara lain
dengan penggunaan APD, penataan
transmisi meliputi kewaspadaan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien dilakukan
terhadap penularan melalui
sesuai dengan prinsip PPI
kontak, droplet, dan air borne.
KRITERIA
Penularan penyakit air borne 5.5.5
disease, termasuk penularan
yang diakibatkan oleh prosedur Untuk mencegah penularan airborne
atau tindakan yang menimbulkan disease, perlu dilakukan identifikasi
aerosolisasi, merupakan salah pasien yang berisiko dengan
satu risiko yang perlu memberikan masker, menempatkan
diwaspadai dan mendapat pasien di tempat tersendiri atau
perhatian khusus di Puskesmas. kohorting, dan mengajarkan etika batuk.
a) Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur pengamatan surveior Penggalian
infeksi yang ditularkan melalui pemisahan terhadap informasi terkait
transmisi airborne dan prosedur pelayanan
atau tindakan yang dilayani di Pasien untuk proses pemisahan proses pemisahan
Puskesmas yang menimbulkan mencegah pasien untuk pelayanan pasien
aerosolisasi serta upaya terjadinya mencegah terjadinya dan penerapan
pencegahan penularan infeksi transmisi transmisi penularan prosedur
melalui transmisi airborne 2. SOP penetapan sesuai dengan pelayanan untuk
dengan pemakaian APD, prosedur regulasi dan mencegah
penataan ruang periksa, pelayanan untuk penerapan prosedur terjadinya
penempatan pasien, ataupun mencegah pelayanan untuk transmisi
transfer pasien sesuai dengan terjadinya mencegah
regulasi yang transmisi transmisi
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen bukti Penggalian
lanjut terhadap hasil pemantauan evaluasi penerapan informasi terkait
terhadap pelaksanaan penataaan kewaspadaan
ruang periksa, penggunaan APD, berdasarkan transmisi proses monitoring
penempatan pasien, dan transfer 2. Dokumen hasil dan evaluasi
pasien untuk mencegah transmisi tindaklanjut penerapan penerapan
infeksi (D, W). kewaspadaan kewaspadaan
berdasarkan transmisi berdasarkan
transmisi 103
Standar 5.5

Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
104
Pokok Pikiran
Puskesmas Kriteria outbreak infeksi terkait dengan

menetapkan pelayanan kesehatan di Puskesmas :
kebijakan tentang (1) Terdapat kejadian infeksi yang
outbreak sebelumnya tidak ada atau sejak lama
penanggulangan tidak pernah muncul yang diakibatkan
sesuai dengan oleh kegiatan pelayanan kesehatan
wewenangnya yang berdampak risiko infeksi, baik di
KRITERIA Puskesmas maupun di wilayah kerja
5.5.6 Puskesmas.
(2) Peningkatan kejadian sebanyak dua
Dalam keadaan outbreak,
kali lipat atau lebih jika dibanding
disusun dan diterapkan
panduan, protokol
dengan periode sebelumnya.
kesehatan, dan prosedur (3) Kejadian dapat meningkat secara luas
yang sesuai untuk dalam kurun waktu yang sama.
mencegah penularan (4) Kejadian infeksi ditetapkan sebagai
penyakit infeksi. outbreak oleh pemerintah.
a) Dilakukan identifikasi Dokumen data Penggalian informasi
mengenai kemungkinan kasus outbreak terkait
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
yang terjadi di Puskesmas Puskesmas dan proses pengumpulan
maupun di wilayah kerja wilayah kerja data outbreak kepada
Puskesmas (D, W). Puskesmas petugas Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak infeksi, Dokumen Penggalian informasi

dilakukan penanggulangan penanganan terkait dengan
sesuai dengan kebijakan, kejadian outbreak
panduan, protokol kesehatan, di Puskesmas kejadian KLB kepada
dan prosedur yang disusun serta petugas Puskesmas,
dilakukan evaluasi dan tindak Dinkes Kabupaten/kota
lanjut terhadap pelaksanaan dan lintas sektor
penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang
disusun (D, W)
107
TERIMA KASIH
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Jakarta Selatan
www.yankes.kemkes.go.id www.facebook.com/ditjen.yankes @ditjenyankes @ditjenyankes

Puskesmas Bab V Casur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Bab V Casur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMITE

STANDAR KRITERIA ELEMEN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

PELAPORAN INSIDEN 5.4 5.2 PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

KESELAMATAN PASIEN DAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan

h)Program peningkatan mutu disusun

b) Puskesmas bersama 1. Bukti PJ Mutu dan Tim mutu

d) Program peningkatan mutu Bukti pelaksanaan PJ mutu, tim mutu

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

d)Pelaksanaan validasi data hasil

e) Analisis data melibatkan individu di dalam tim

c) Disusun rencana tindak lanjut Bukti penyusunan Kepala Puskesmas, Pj

penyusun rencana tindak

d) Dilakukan tindaklanjut Bukti tindak lanjut dan PJ mutu dan tim

e) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan Pengamatan hasil PJ Mutu, tim mutu

PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN

b) Ada metode untuk meningkatkan

d) dipastikan bahwa dilakukan perbaikan

Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen

b) Tim Mutu Bukti pelaksanaan Penggalian

d) Disusun profil risiko yang Bukti profil resiko Penggalian informasi

• Cedera ringan , mis luka lecet Jarang terjadi (> 2 - <

• Cedera sedang, mis : luka robek

• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan Sangat sering terjadi

Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

Diperlukan tindakan segera untuk

Disarankan diambil tindakan jika tersedia

Puskesmas melaksanakan program manajemen risiko sesuai dengan ketentuan

Penatalaksanaan risiko berupa Program manajemen risiko (MR) berisi strategi

analisis efek modus kegagalan

d) Ada bukti Puskesmas telah Bukti FMEA Penggalian informasi proses

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

b) Dilakukan prosedur SOP Bukti identifikasi Pengamatan Penggalian informasi

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan

Pelaporan kondisi pasien Komunikasi yang rentan

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai

3) Elektrolit konsentrat contoh: kalium klorida penggunaan, dan evaluasi penggunaan

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Prosedur kebersihan tangan perlu

kebersihan tangan tersebut ditempel di tempat yang

infeksi yang terjadi kebersihan tangan. Sosialisasi

b) Dilakukan kebersihan Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi kepada

Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.

Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.

b) Dilakukan Pengamatan Penggalian

b) Puskesmas membuat sistem Terdapat mekanisme atau sistem

c) Dilakukan edukasi 1. Bukti sosialisasi Penggalian

Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan

(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi

(4) pemantauan (monitoring)

(5) surveilans penyakit infeksi