KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS KUTA PADANG LAYUNG

TAHUN 2023

KERANGKA ACUAN
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU
PUSKESMAS KUTA PADANG LAYUNG
TAHUN 2023

I. PENDAHULUAN

Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif. Program dan kegiatan yang diselenggarakan oleh
puskesmas bertujuan untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerja. Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan
sehat.

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan
pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di rumah
sakit. Program Peningkatan Mutu berisikan perencanaan kegiatan yang
dilakukan dalam rangka pengelolaan mutu untuk pencapaian tujuan
organisasi. Perencanaan dalam program peningkatan mutu disusun
untuk melakukan kegiatan peningkatan mutu layanan puskesmas yang
diharapkan mampu mendukung capain kinerja puskesmas.

Perencanaan peningkatan mutu disusun melalui pengenalan

permasalahan secara tepat berdasarkan data, serta diperoleh dengan
cara dan dalam waktu yang tepat, maka akan dapat mengarahkan upaya
kesehatan yang dilaksanakan Puskesmas dalam mencapai sasaran dan
tujuannya. Program peningkatan mutu puskesmas merupakan bagian
dari perencanaan puskesmas yang selama ini disusun setiap tahun
dengan menggunakan alokasi sumber daya secara efisien dalam rangka
pencapaian status kesehatan masyarakat.

Program peningkatan mutu harus direncanakan, dilaksanakan,

dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh diseluruh jajaran yang
ada di Puskesmas Kuta Padang Layung baik oleh kepala puskesmas,
penanggung jawab program, pelaksana program dan seluruh karyawan
 puskesmas. Peningkatan mutu menjadi pendukung tercapainya kinerja
puskesmas yang lebih baik.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu yang menjadi
acuan dalam upaya peningkatan mutu di unit kerja baik untuk
pelayanan administrasi manajemen, penyelenggaraan UKM, dan
pelayanan klinis untuk dilaksanakan pada tahun 2023.

II. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM:

Meningkatkan kemampuan puskesmas dalam pengelolaan

mutu layanan dalam upaya mendukung capain kinerja puskesmas
untuk peningkatan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
puskesmas Kuta Padang Layung.

B. TUJUAN KHUSUS :

1. Disusunnya rencana kegiatan peningkatan mutu puskesmas

berdasarkan analisis situasi permasalahan mutu yang selama
ini dihadapi oleh puskesmas.
2. Disusunnya rencana kegiatan peningkatan mutu puskesmas
tahun 2022 sebagai acuan dalam pengelolaan mutu dengan
mengalokasikan sumber daya yang ada secara efektif dan
efisien.

III. TATA NILAI PROGRAM

Dalam pelaksanaan kegiatan/pelayanan, petugas Puskesmas Kuta
Padang Layung menggunakan tata nilai kerja: RAPIH
R : RAMAH
A : ADIL
P : PROFESIONEL
I : INOVATIF
H : HARMONIS

IV. TATA HUBUNGAN KERJA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

a. Lintas Program
No Bagian Peran
 1. UKM Mengumpulkan indikator mutu
bulanan
Membuat analisis capaian indikator
mutu
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA di
masing-masing program UKM
Menyusun register resiko UKM
Melaksanakan kaji banding
2. UKP Mengumpulkan indikator mutu
bulanan
Membuat analisis capaian indikator
mutu
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA di
masing-masing unit pelayanan
Menyusun register resiko UKP
3. Administrasi Mengumpulkan indikator mutu bulanan
Manajemen
Membuat analisis capaian indikator mutu
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA
Menyusun register resiko Admen
Mengkoordinir pelaksanaan kaji banding

4. Keselamatan Pasien Mengumpulkan indikator keselamatan

bulanan
Membuat analisis capaian indikator
keselamatan
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA di
masing-masing indikator
Melakukan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien

b. Lintas sektor
No Bagian Peran
1. PKK Berperan serta dalam upaya promosi,
pemberian informasi, dan pengelolaan potensi
dan sumberdaya masyarakat untuk
pencapaian indikator mutu dan kinerja
2. Kelurahan Melakukan pemantauan dan membantu
memberikan informasi tentang kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian
indikator mutu dan kinerja
4. Kecamatan Berperan serta dalam upaya pemberdayaan
masyarakat dan membantu memberian
informasi tentang kesehatan kepada
masyarakat untuk pencapaian indikator
mutu dan kinerja
 5. Disdikpora Bekerjasama dengan petugas kesehatan
dalam pencapaian indikator mutu dan kinerja
pada anak sekolah
6. HIMPAUDI Bekerjasama dengan petugas kesehatan
dalam pencapaian indikator mutu dan kinerja
pada PAUD dan TK
7. KUA Bekerjasama dengan petugas kesehatan
dalam mendukung pencapaian indikator
mutu dan kinerja
8. Damkar  Mendukung pencapaian mutu dan
keselamatan pasien
 Membina pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN METODE

PELAKSANAAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahaman tentang standar mutu dengan agenda
komitmen dan sebagai berikut :
pemahaman tentang 1. Konsep Mutu Puskesmas
mutu 2. Manajemen Risiko
3. Konsep PDCA
4. Standar Akreditasi untuk peningkatan Mutu
puskesmas
2. Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen

a Pengumpulan, 1) Pengumpulan data indikator penilaian kinerja dan

analisis dan tindak indikator mutu layanan admen
lanjut penilaian 2) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
indikator kinerja dan
indikator mutu
administrasi dan
manajemen
Puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
 2) Menyusun instrumen audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang di audit
3) Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
c Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen 2) Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
dengan agenda:
 Evaluasi hasil kinerja pelayanan dan prilaku
pemberi layanan
 Evaluasi hasil survei kepuasan pelanggan,
keluhan pelanggan dan umpan balik
 Evaluasi Hasil audit internal
 Evaluasi masalah – masalah operasional yang
menghambat mutu dan keselamatan pasien
6) Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
d Pengelolaan risiko di a) Identifikasi risiko
administrasi dan b) Analisis risiko
manajemen a) Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
e Assesment standar a) Perencanaan Puskesmas
mutu admen b) Tata kelola organisasi
c) Manajemen SDM
d) Manajemen Fasilitas dan keamanan
c) Manajemen Keuangan
d) Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja
puskesmas
e) Peran DKK dalam perbaikan kinerja dan mutu
puskesmas
f Kaji banding Kaji banding kinerja program dan layanan
g Manajemen fasilitas a). Keselamatan dan keamanan lingkungan
dan keselamatan b). Manajemen B3 dan limbah B3
(MFK) d). Manajemen kedaruratan dan bencana
e). Manajemen pengamanan kebakaran
f). Manajemen alat kesehatan
 g) Manajemen utilitas
3. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan data, a) Pengumpulan data indikator kinerja dan indikator
analisis dan tindak mutu UKM
lanjut penilaian b) Analisis data dan tindak lanjut hasil penilaian
indikator kinerja dan mutu dan kinerja
indikator mutu UKM
c Pengelolaan risiko a) Identifikasi risiko
UKM b) Analisis risiko
a) Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
d Assesment standar a) Perencanaan UKM
mutu UKM b) Akses sasaran dan masyarakat terhadap
pelaksanaan program UKM
c) Penggerakan pelaksanaan program UKM
d) Pembinaan berjenjang dalam program UKM
e) Pelaksanaan PISPK
f) Penyelenggaraan UKM essensial
g) Penyelenggaraan UKM pengembangan
h) Pengawasan, pengendalian dan penilaian program
UKM
i) Penyelenggaraan PPN (Program Prioritas Nasional)

e Kaji banding Kaji banding program UKM

4 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
a Penilaian mutu dan a) Pengumpulan data indikator penilaian kinerja
kinerja pelayanan dan indikator mutu layanan admen
klinis b) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
Penilaian Sasaran Ketepatan identifikasi pasien
b Keselamatan Pasien Komunikasi efektif
Keamanan penggunaan obat
Ketepatan prosedur dan lokasi tindakan
Pencegahan kejadian infeksi
Assesment risiko jatuh
Pengelolaan insiden Pelaporan insiden
c keselamatan pasien Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD, KTC,
KNC dan KPC
Melakukan analisis insiden keselamatan pasien
 Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
c Pengelolaan risiko c) Identifikasi risiko
UKP d) Analisis risiko
b) Menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
d Assesment standar a). Penyelenggaraan penerimaan pasien
mutu UKP b). Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian
asuhan
c). Pelayanan gawat darurat
d). Pelayanan anestesi local dan tindakan
e). Terapi gizi
f). Rujukan pasien
g). Penyelenggaraan rekam medis
h). Penyelenggaraan laboratorium
i). Pelayanan kefarmasian
e Kaji banding Kaji banding layanan UKP

5 Program Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

a Penilaian mutu a) Pengumpulan data indikator mutu PPI

kegiatan PPI b) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
b Pengelolaan program a) ICRA (Infection Control Risk Assesment) dan
PPI output perencanaan PPI
b) Monitoring kegiatan PPI
c) Evaluasi dan tindaklanjut perbaikan
penyelenggaraan PPI
No Kegiatan Rincian Sasaran (target Cara Penanggung Pelaksanaa Biaya Sumber
Pokok kegiatan yang harus melaksanaka jawab n biaya
dicapai) n kegiatan
1 Workshop Lokakarya mini a.Seluruh Lokakarya Kepala PJ mutu 3.000.000 BLUD
penggalangan penggalangan karyawan mini bulanan Puskesmas
mutu komitmen dan berkomitmen penggalangan
penyusunan untuk komitmen dan
tata nilai peningkatan penyusunan
mutu dan tata nilai
keselamatan
b.Tata nilai dalam
pelayanan dan
mutu organisasi
2 Program kegiatan mutu admen 9.900.000 BLUD
A Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya data Koordinasi PJ Admen Pokja 1.500.000
indikator indikator mutu indikator mutu pokja admen Admen
mutu dan dan kinerja dan kinerja
kinerja
admen
Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja Pokja admen
admen
Tindak lanjut Terlaksananya PDCA/PDSA Mutu admen
hasil analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis
B Audit internal Penyusunan Tersusunnya Rapat tim Tim audit 1.500.000
rencana dan rencana audit audit internal internal
instrumen internal tahun
audit internal 2019
Pelaksanaan Terlaksananya Pengumpulan Tim audit
audit audit internal data audit internal
sesuai dengan dengan cara
jadwal audit wawancara,
 observasi, dan
periksa
dokumen
Analisis hasil Hasil analisis Rapat auditor Tim audit
audit terhadap temuan internal internal
audit internal bersama
auditee
Tindak lanjut Terlaksananya PDCA Tim audit
hasil audit tindak lanjut internal
terhadap temuan
audit
Pelaporan hasil Tersusunnya Rapat tim Tim audit
audit internal laporan audit audit internal
dan monitoring internal dan Auditor
tindak lanjut monitoring tindak
lanjut
C Pertemuan/ Persiapan Tersusunnya Rakor PJ Mutu PJ admen 5.000.000 BOK
Rapat pelaksanaan agenda RTM
Tinjauan RTM
Manajemen
(RTM)
Pelaksanaan Terlaksananya Lokakarya PJ Mutu PJ admen
RTM RTM sesuai
dengan jadwal
Diseminasi Tersampaikannya Surat PJ Mutu PJ admen
hasil RTM hasil RTM kepada menyurat
karyawan dan
Dinas Kesehatan
D Pengelolaan Identifikasi Tersusunnya Koordinasi PJ Admen Pokja 500.000 BLUD
risiko di risiko, analisis register resiko dan Admen
administrasi resiko, dan daftar potensi
dan penyusunan risiko, analisis dan
manajemen tindakan tindaklanjut
 korektif/preven
tif
E Manajemen
Fasilitas dan
Keamanan
puskesmas
1) Program Identifikasi Tersusunnya Rapat Pj Admen Pj sarpras 200.000.000 BLUD
manajemen risiko program bangunan
fasilitas dan keselamatan manajemen
keselamatan dan keamanan fasilitas dan
fisik dan keselamatan
perencanaan puskesmas
program/kegiat
an

2) Manjemen Penyusunan Tersusunnya Rapat PJ Admen Pokja

risiko risk register register resiko PJ Manajemen Admen
Risiko
3) Pengelolaan Pemeriksaan Terlaksananya Pengawasan PJ admen PJ sarpras
lingkungan keselamatan pemeriksaan bangunan
fisik dan keamanan lingkungan fisik
lingkungan secara berkala
fisik secara
berkala
4) Perbaikan Pemeliharaan Terlaksanya Kontrak pihak PJ admen PJ sarpras
fisik keselamatan perbaikan dan ke-3 bangunan
dan keamanan pembangunan
lingkungan bangunan dan
fisik secara lingkungan fisik
berkala
5) Pengelolaan Penyusunan Tersusunnya Rapat, telusur PJ Admen Sanitarian 6.000.000 BLUD
B3 dan pedoman pedoman pustaka
limbah pengelolaan B3
Pelaksanaan Terlaksananya Monitoring PJ Admen Sanitarian
penanganan, penanganan,
penyimpanan, penyimpanan dan
dan penggunaan bahan
penggunaan berbahaya sesuai
bahan pedoman
berbahaya
sesuai dengan
pedoman
Penanganan, Terlaksananya Checklist PJ Admen Sanitarian
pelaporan, dan pelaporan, monitoring
investigasi jika monitoring dan
terjadi investigasi
tumpahan,
paparan, dan
insiden terkait
dengan B3 dan
limbah
Monitoring Terlaksananya Checklist PJ Admen Sanitarian
pelaksanaan monitoring monitoring
pembuangan pelaksanaan
limbah pembuangan
berbahaya limbah
Monitoring Terlaksananya Cheklist PJ Admen Sanitarian,
penggunaan monitoring monitoring, Tim PPI
peralatan dan penggunaan APD Audit
prosedur kepatuhan
perlindungan petugas
yang benar
pada saat
penggunaan
B3, terkena
tumpahan atau
 paparan
Pemasangan Terdapat label Labeling PJ Admen Sanitarian
label pada pada masing-
bahan dan masing B3 dan
limbah limbah
berbahaya

6) Pengelolaan Pemeriksaan Peralatan medis Cheklist PJ UKP PJ barang 10.000.000 BLUD

peralatan peralatan terpantau monitoring medis
medis medis kondisinya
Uji coba/fungsi Peralatan medis Uji coba PJ UKP PJ barang
peralatan laik fungsi medis
medis
Pemeliharaan Peralatan medis Checklist PJ UKP PJ barang
peralatan terpelihara dengan monitoring medis
medis baik dan jadwal
pemeliharaan
Kalibrasi Terkalibrasinya Dafar alat dan PJ UKP PJ barang
peralatan alat medis sesuai Jadwal medis
medis ketentuan kalibrasi
7) Peningkatan Simulasi Terlaksananya Simulasi PJ Admen Seluruh
kapabilitas bencana kegiatan simulasi PJ UKP karyawan
SDM bencana
Simulasi Terlaksananya Simulasi PJ Admen Seluruh
penanganan kegiatan simulasi karyawan
kebakaran kebakaran
Simulasi kode Terlaksananya Simulasi PJ Admen Seluruh
kedaruratan kegiatan simulasi PJ UKP karyawan
kode kedaruratan
8) Kaji banding Kaji banding Terlaksananya Kaji banding PJ Admen Tim kaji 5.000.000 BLUD
kinerja ke kegiatan kaji banding
puskesmas lain banding
3 Program kegiatan mutu UKM
 A Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya data Rapat pokja PJ UKM Pokja UKM
indikator indikator mutu indikator mutu UKM 1.500.000 BLUD
mutu dan dan kinerja dan kinerja
kinerja UKM UKM
Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja PJ UKM Pokja UKM
UKM
Tindak lanjut Terlaksananya PDCA/PDSA PJ UKM Mutu UKM
hasil analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis
Analisis Hasil analisis dan Rapat pokja PJ UKM Pokja UKM
masalah dan perencanaan UKM
merencanakan perbaikan
perbaikan
B Pelaksanaan Perencanaan Terlaksananya Rapat pokja PJ UKM Pokja UKM
PDCA/PDSA dan program perbaikan UKM 800.000.000 BLUD
tiap program Pelaksanaan UKM DAK
program UKM FISIK
Evaluasi Evaluasi Rapat pokja PJ UKM Pokja UKM
pelaksanaan pelaksanaan dan UKM
dan tindak tindak lanjut
lanjut evaluasi
C Pengelolaan Identifikasi Tersusunnya Rapat PJ UKM Pokja UKM
risiko di UKM risiko, analisis register resiko PJ manajemen
resiko, dan Risiko
penyusunan
tindaklanjut
D Kaji Banding Kaji banding Terlaksananya kaji Kunjungan, Ketua Pokja Anggota
banding diskusi, Pokja
wawancara,
observasi

4 Program
 mutu klinis
A Pengumpulan Pengumpulan Tersusunnya data Koordinasi PJ UKP Pokja UKP
data indikator mutu indikator mutu
indikator dan kinerja dan kinerja
mutu dan
kinerja
pelayanan
klinis
Analisis data Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja PJ UKP Pokja UKP
UKP
Tindak lanjut Tindak lanjut Terlaksananya PDCA/PDSA PJ UKP Pokja UKP
hasil analisis hasil analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis

B Sasaran Mengidentifik Menanyakan Survey PJ UKP Tim

Keselamatan asi Pasien identitas pasien Keselamatan
pasien Dengan Benar minimal 2 cara pasien
yaitu nama,
alamat, tanggal
lahir pada saat
pendaftaran,
melakukan
tindakan,
laboratorium dan
pemberian obat
Komunikasi Mendokumentakan Survey PJ UKP Tim
efektif TBK Keselamatan
pasien
Mendokumentasik
an pelaporan nilai
kritis
Mengurangi Melabel obat- Survey PJ UKP Tim
kesalahan obatan LASA dan Keselamatan
pemberian obat High alert pasien

Melaksanakan 5
benar dalam
memberikan obat
Tepat Kepatuhan petugas Survey PJ UKP Tim
prosedur, tepat dalam melakukan Keselamatan
sisi, tepat double check pada pasien
orang tindakan dan
pasien
Upaya Kepatuhan Survey PJ UKP Tim
pencegahan mencuci tangan Keselamatan
dan sebelum dan pasien
pengendalian sesudah
infeksiya melakukan
tindakan

Menggunakan APD
minimal masker
dan sarung tangan
saat berkontak
dengan specimen
atau tubuh pasien
Upaya Memasang hand Survey PJ UKP Tim
mengurangi rail pada semua Keselamatan
angka pasien toilet pengunjung pasien
jatuh
Menghitung skala
jatuh pada pasien
lansia dengan
skala morse dan
anak dengan
 humpty dumpty
Pengelolaan Pelaporan, Terdatanya IKP Laporan, Tim Tim
C insiden analisis, dan dan ditindaklanjuti investigasi Keselamatan Keselamatan
keselamatan tindak lanjut sesuai ketentuan pasien pasien
pasien IKP
D Manajemen Identifikasi Tersusunnya Rapat PJ UKP Pokja UKP
risiko risiko, analisis register resiko PJ Manajemen
layanan dan Risiko
klinis menentukan
tindak lanjut di
semua unit
layanan klinis
E Manajemen Audit Klinis Terlaksananya Audit PJ UKP Tim audit
tatalaksana kegiatan audit klinis
klinis klinis

F Peningkatan PMI dan PME Terpantaunya Pengiriman Pokja UKP Laboran

mutu laborat mutu laboratorium spesimen
PME
Identifikasi dan Tersusunnya Rapat Pokja UKP Laboran dan
analisis resiko register resiko obat Tim MR
FMEA Memperbaiki Pertemuan, Tim Tim MR dan
prosedur agar diskusi, brain Manajemen laboran
minimal dari stroming Risiko
kesalahan
G Peningkatan Identifikasi dan Tersusunnya Rapat PJ UKP Tim MR dan
mutu analisis resiko register resiko obat Tenaga
layanan Farmasi
farmasi
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tenaga
pengelolaan pengelolaan farmasi
manajemen manajemen
farmasi farmasi
 (perencanaan
kebutuhan obat,
penerimaan obat,
penyimpanan
obat,distribusi
obat, pengelolaan
obat rusak dan
kedaluarsa)
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tim KP, unit
kegiatan kajian resep,
farmasi klinis pemberian obat
dengan benar, PIO,
rekonsiliasi obat,
obat emergency
FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR dan
prosedur agar Manajemen farmasi
minimal dari Risiko
kesalahan
H Peningkatan Identifikasi dan Tersusunnya Rapat PJ UKP Tim MR dan
mutu analisis resiko register resiko di unit
layanan pendaftaran pendaftaran
pendaftaran
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Unit
penyelenggaraa penyelenggaraan pendaftaran
n pendaftaran pendaftaran sesuai
standar mutu
(persetujuan
umum/general
consent, skrinning
awal, akses
informasi kepada
pasien, ketepatan
identifikasi)
 FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR dan
prosedur agar Manajemen unit
minimal dari Risiko pendaftaran
kesalahan

5 Pencegahan Identifikasi Tersusunnya ICRA Koordinasi PJ PPI Pokja UKM

Pengendalian risiko infeksi dan UKP
Infeksi (PPI) pada layanan
puskesmas
dan
perencanaan
PPI
Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya PJ PPI Pokja UKM
indikator mutu indikator mutu PPI data indikator dan UKP
PPI mutu PPI
Analisis data Hasil analisis Rapat pokja Pokja UKM
data UKM dan UKP
Tindak lanjut hasil Terlaksanany PDCA/PDSA Pokja UKM
analisis a tindak dan UKP
lanjut
terhadap
temuan
analisis
Monev Terpantaunya dan Pemantauan PJ PPI PJ PPI dan
pelaksanaan terlaksananya dan semua unit
dan tindak evaluasi kegiata koordinasi
lanjut PPI serta
tindaklanjutnya
VI. SASARAN
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian
pelayanan
3. Terlaksananya penilaian mutu dan kinerja baik Admen, UKP, dan
UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian
kinerja, audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA
untuk menyelesaikan permasalahan yang ada
8. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
9. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
10. Terlaksananya diklat mutu dan keselamatan pasien sesuai
rencana
11. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
12. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
13. Tidak terjadi kesalahan pelayanan pendaftaran
 VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2022
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Workshop penggalangan komitmen dan X
lokakarya mutu
2 Minilokakarya bulanan dan mutu lintas X X X X X X X X X X X X
sektor tribulanan
3 Penyusunan kebijakan mutu dan pedoman X
mutu (revisi)
4 Penyusunan program peningkatan mutu X
tahun 2022
5 Penyusunan pedoman, SOP dan KAK X X
peningkatan mutu di pokja (revisi)
6 Penyusunan indikator mutu (revisi) X

7 Penilaian indikator kinerja (PKP) X X X X

8 Penilaian dan monitoring indikator mutu X X X X X X X X X X X X

puskesmas
9 Analisis kinerja mutu puskesmas dan RTL X X
(PDCA)
10 Melakukan audit internal X X
11 Melakukan audit klinis X X
12 Melakukan RTM X X
13 Melakukan kaji banding kinerja X X
14 Pelaporan IKP dan tindak lanjut X X X X X X X X X X X X
15 Workshop manajemen resiko dan X
keselamatan pasien
16 Pelaksanaan FMEA X
17 Penyusunan risk register dan daftar potensi X X X X X X X X X X X X
risiko
18 Rapat koordinasi mutu dan assesment X X X X X X X X X X X X
standar mutu puskesmas
19 Inventarisasi bahan berbahaya dan limbah X X
21 Pelaksanaan penanganan, penyimpanan, dan X X X X X X X X X X X
penggunaan bahan berbahaya sesuai dengan
pedoman
22 Monitoring, pelaporan, dan investigasi jika X X X X X X X X X X X
terjadi tumpahan, paparan, dan insiden
terkait dengan B3 dan limbah
24 Monitoring pelaksanaan pembuangan limbah X X X X X X X X X X X
berbahaya
25 Pemasangan label pada bahan dan limbah X
berbahaya
26 Inventarisasi peralatan medis X
27 Pemeriksaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X
28 Uji coba/fungsi peralatan medis X X X X X X X X X X X X
29 Pemeliharaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X
30 Kalibrasi peralatan medis (sesuai X X X X X X X X X X X X
ketentuan/habis masa berlaku)
31 Kajian kebutuhan air, listrik, dan telepon X
32 Pemeliharaan rutin air, listrik dan telepon X X X X X X X X X X X
32 Penyusunan ICRA X
33 Simulasi bencana X
34 Simulasi penanganan kebakaran X
35 Simulasi Kode kedaruratan puskesmas X
36 Survei kepuasan pelanggan X X
37 Penanganan keluhan pelanggan X X X X X X X X X X X X
VIII. SUMBER BIAYA
Sumber biaya yang digunakan dalam program mutu dan
keselamatan pasien meliputi swadaya, BLUD, BOK, APBD II, dan DAK
Fisik.

IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada
bulan tersebut.

X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan kinerja
program. Dilakukan monitoring penilaian mutu setiap bulan oleh
Penanggung Jawab Mutu melalui koordinasi mutu, dan evaluasi mutu
melalui RTM dan kegiatan koordinasi mutu. Dilakukan pelaporan
tahunan hasil kegiatan peningkatan mutu oleh Penanggung Jawab Mutu
kepada Kepala Puskesmas dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Barat.

Kuta Padang,09 Januari 2023

IRWAN PUTRA
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kuta Padang
Layung

IRWAN PUTRA
NIP. 198207172005041001