PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PUSKESMAS BAUN BANGO

I. PENDAHULUAN

Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif. Program dan kegiatan yang diselenggarakan oleh puskesmas bertujuan
untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerja. Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan
yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang
bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di rumah sakit. Program Peningkatan Mutu berisikan
perencanaan kegiatan yang dilakukan dalam rangka pengelolaan mutu untuk
pencapaian tujuan organisasi. Perencanaan dalam program peningkatan mutu
disusun untuk melakukan kegiatan peningkatan mutu layanan puskesmas yang
diharapkan mampu mendukung capain kinerja puskesmas.
Perencanaan peningkatan mutu disusun melalui pengenalan permasalahan
secara tepat berdasarkan data, serta diperoleh dengan cara dan dalam waktu
yang tepat, maka akan dapat mengarahkan upaya kesehatan yang dilaksanakan
Puskesmas dalam mencapai sasaran dan tujuannya. Program peningkatan mutu
puskesmas merupakan bagian dari perencanaan puskesmas yang selama ini
disusun setiap tahun dengan menggunakan alokasi sumber daya secara efisien
dalam rangka pencapaian status kesehatan masyarakat.
Program peningkatan mutu harus direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan ditindak lanjuti oleh diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas
Baun Bango baik oleh kepala puskesmas, penanggung jawab program,
pelaksana program dan seluruh karyawan puskesmas. Peningkatan mutu
menjadi pendukung tercapainya kinerja puskesmas yang lebih baik.
 Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu yang menjadi acuan
dalam upaya peningkatan mutu di unit kerja baik untuk pelayanan administrasi
manajemen, penyelenggaraan UKM, dan pelayanan klinis untuk dilaksanakan
pada tahun 2023.

II. LATAR BELAKANG

Kinerja pelayanan UPTD Puskesmas Baun Bango Tahun 2023 secara umum
masih perlu peningkatan. Hasil capaian tingkat kinerja pelayanan tahun 2023
sebagai berikut berikut:
Tabel Tingkat Kinerja Pelayanan UPTD Puskesmas Baun Bango Tahun 2023

TINGKAT
NO UPAYA CAPAIAN
KINERJA
A. Kinerja UKM 80,27% Kurang
Essensial
1 Promosi Kesehatan 98,73% Baik
2 Kesehatan Lingkungan 89,84% Cukup
3 KIA dan KB 98,68% Baik
4 Gizi 72,43% Kurang
5 Pencegahan dan 41,68% Kurang
Pengendalian Penyakit
B. Kinerja UKM 78,93% Kurang
Pengembangan
1 Perkesmas 100% Baik
2 Kesehatan Remaja 57,14% Kurang
3 Kesehatan Lansia 76,67% Kurang
4 Kesehatan Haji 100% Baik
5 Kesehatan Jiwa 60,87% Kurang
C. Kinerja UKP 68,73% Kurang
Kinerja Pelayanan
75,9% Kurang
Kesehatan
 Kinerja Manajemen UPTD Puskesmas Baun Bango Tahun 2023 secara umum
termasuk kategori baik. Aspek manajemen umum dan manajemen mutu masih
perlu ditingkatkan. Tingkat kinerja Manajemen tahun 2023 sebagai berikut:
Tabel Tingkat Kinerja Pelayanan UPTD Puskesmas Baun Bango Tahun 2023

N TINGKAT
UPAYA MANAJEMEN CAKUPAN
O KINERJA
1 Manajemen Umum 7,85 Cukup
Manejemen Sumber Baik
2 Daya 10
3 Manajemen Keuangan 10 Baik
4 Manajemen 10 Baik
Pemberdayaan
Masyarakat
5 Manajemen Data
10 Baik
Informas
6 Manajemen Program 4 Baik
7 Manajemen Mutu 8,04 Cukup

Kinerja Manajemen 8,55 Baik

Area prioritas peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas

Baun Bango adalah pelayanan farmasi, pelayanan pendaftaran, dan laborat.

III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM:

Meningkatkan kemampuan puskesmas dalam pengelolaan mutu

layanan dalam upaya mendukung capain kinerja puskesmas untuk
peningkatan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja puskesmas
Baun Bango.

B. TUJUAN KHUSUS :

1. Disusunnya rencana kegiatan peningkatan mutu puskesmas

berdasarkan analisis situasi permasalahan mutu yang selama ini
dihadapi oleh puskesmas.
 2. Disusunnya rencana kegiatan peningkatan mutu puskesmas tahun
2024 sebagai acuan dalam pengelolaan mutu dengan mengalokasikan
sumber daya yang ada secara efektif dan efisien.

IV. TATA NILAI PROGRAM

Dalam pelaksanaan kegiatan/pelayanan, petugas UPTD Puskesmas Baun
Bango menggunakan tata nilai kerja: Profesional, Disiplin dan Kerjasama

V. TATA HUBUNGAN KERJA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

a. Lintas Program
No Bagian Peran
1. UKM Mengumpulkan indikator mutu bulanan
Membuat analisis capaian indikator mutu
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA di
masing-masing program UKM
Menyusun register resiko UKM
Melaksanakan kaji banding
2. UKP Mengumpulkan indikator mutu bulanan
Membuat analisis capaian indikator mutu
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA di
masing-masing unit pelayanan
Menyusun register resiko UKP
3. Administrasi Mengumpulkan indikator mutu bulanan
Manajemen Membuat analisis capaian indikator mutu
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA
Menyusun register resiko Admen
Mengkoordinir pelaksanaan kaji banding
4. Keselamatan Mengumpulkan indikator keselamatan
Pasien bulanan
Membuat analisis capaian indikator
keselamatan
Mengkoordinir pelaksaaan PDCA di
masing-masing indikator
Melakukan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien
 b. Lintas sektor
No Bagian Peran
1. PKK Berperan serta dalam upaya promosi, pemberian
informasi, dan pengelolaan potensi dan
sumberdaya masyarakat untuk pencapaian
indikator mutu dan kinerja
2. Kelurahan Melakukan pemantauan dan membantu
memberikan informasi tentang kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat untuk pencapaian
indikator mutu dan kinerja
4. Kecamatan Berperan serta dalam upaya pemberdayaan
masyarakat dan membantu memberian informasi
tentang kesehatan kepada masyarakat untuk
pencapaian indikator mutu dan kinerja
5. Disdikpora Bekerjasama dengan petugas kesehatan dalam
pencapaian indikator mutu dan kinerja pada anak
sekolah
6. HIMPAUDI Bekerjasama dengan petugas kesehatan dalam
pencapaian indikator mutu dan kinerja pada
PAUD dan TK
7. KUA Bekerjasama dengan petugas kesehatan dalamm
mendukung pencapaian indikator mutu dan
kinerja
8. DKK  Mendukung pencapaian mutu dan keselamatan
pasien
 Membina pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien
 Menyediakan anggaran pelaksanaan program
mutu dan keselamatan pasien

VI. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN METODE PELAKSANAAN

KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Workshop Lokakarya untuk penggalangan komitmen dan
penggalangan pemahaman tentang standar mutu dengan
komitmen dan agenda sebagai berikut :
 pemahaman tentang 1. Konsep Mutu Puskesmas
mutu 2. Manajemen Risiko
3. Konsep PDCA
4. Standar Akreditasi untuk peningkatan Mutu
puskesmas
2. Program kegiatan peningkatan mutu administrasi manajemen

a Pengumpulan, analisis 1) Pengumpulan data indikator penilaian kinerja

dan tindak lanjut dan indikator mutu layanan admen
penilaian indikator 2) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
kinerja dan indikator
mutu administrasi dan
manajemen
Puskesmas
b Audit internal 1) Menyusun rencana audit tahunan
2) Menyusun instrumen audit
3) Melaksanakan audit
4) Melaporkan hasil audit dan menyampaikan
rekomendasi
5) Melaksanakan tindak lanjut hasil audit oleh
pihak yang di audit
3) Memonitor pelaksanaan tindak lanjut audit
c Pertemuan tinjauan 1) Persiapan pertemuan tinjauan manajemen
manajemen 2) Melaksanakan pertemuan tinjauan manajemen
dengan agenda:
 Evaluasi hasil kinerja pelayanan dan
prilaku pemberi layanan
 Evaluasi hasil survei kepuasan pelanggan,
keluhan pelanggan dan umpan balik
 Evaluasi Hasil audit internal
 Evaluasi masalah – masalah operasional
yang menghambat mutu dan keselamatan
pasien
6) Menyampaikan hasil pertemuan tinjauan
manajemen pada pihak terkait
 d Pengelolaan risiko di a) Identifikasi risiko
administrasi dan b) Analisis risiko
manajemen a) Menentukan tindakan perbaikan dan
pencegahan
e Assesment standar a) Perencanaan Puskesmas
mutu admen b) Tata kelola organisasi
c) Manajemen SDM
d) Manajemen Fasilitas dan keamanan
c) Manajemen Keuangan
d) Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja
puskesmas
e) Peran DKK dalam perbaikan kinerja dan mutu
puskesmas
f Kaji banding Kaji banding kinerja program dan layanan
g Manajemen fasilitas a). Keselamatan dan keamanan lingkungan
dan keselamatan b). Manajemen B3 dan limbah B3
(MFK) d). Manajemen kedaruratan dan bencana
e). Manajemen pengamanan kebakaran
f). Manajemen alat kesehatan
g) Manajemen utilitas
3. Program kegiatan peningkatan mutu UKM
a Pengumpulan data, a) Pengumpulan data indikator kinerja dan
analisis dan tindak indikator mutu UKM
lanjut penilaian b) Analisis data dan tindak lanjut hasil penilaian
indikator kinerja dan mutu dan kinerja
indikator mutu UKM
c Pengelolaan risiko a) Identifikasi risiko
UKM b) Analisis risiko
a) Menentukan tindakan perbaikan dan
pencegahan
d Assesment standar a) Perencanaan UKM
mutu UKM b) Akses sasaran dan masyarakat terhadap
pelaksanaan program UKM
c) Penggerakan pelaksanaan program UKM
 d) Pembinaan berjenjang dalam program UKM
e) Pelaksanaan PISPK
f) Penyelenggaraan UKM essensial
g) Penyelenggaraan UKM pengembangan
h) Pengawasan, pengendalian dan penilaian
program UKM
i) Penyelenggaraan PPN (Program Prioritas
Nasional)

e Kaji banding Kaji banding program UKM

4 Program kegiatan peningkatan mutu klinis
a Penilaian mutu dan a) Pengumpulan data indikator penilaian kinerja
kinerja pelayanan klinis dan indikator mutu layanan admen
b) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
Penilaian Sasaran Ketepatan identifikasi pasien
b Keselamatan Pasien Komunikasi efektif
Keamanan penggunaan obat
Ketepatan prosedur dan lokasi tindakan
Pencegahan kejadian infeksi
Assesment risiko jatuh
Pengelolaan insiden Pelaporan insiden
c keselamatan pasien Melaksanakan pencatatan dan pelaporan KTD,
KTC, KNC dan KPC
Melakukan analisis insiden keselamatan pasien
Melakukan tindak lanjut
Melaksanakan identifikasi risiko pelayanan obat
c Pengelolaan risiko UKP c) Identifikasi risiko
d) Analisis risiko
b) Menentukan tindakan perbaikan dan
pencegahan
d Assesment standar a). Penyelenggaraan penerimaan pasien
mutu UKP b). Pengkajian, rencana asuhan dan pemberian
asuhan
c). Pelayanan gawat darurat
 d). Pelayanan anestesi local dan tindakan
e). Terapi gizi
f). Rujukan pasien
g). Penyelenggaraan rekam medis
h). Penyelenggaraan laboratorium
i). Pelayanan kefarmasian
e Kaji banding Kaji banding layanan UKP

5 Program Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)

a Penilaian mutu a) Pengumpulan data indikator mutu PPI

kegiatan PPI b) Analisis data dan tindak lanjut hasil analisis
b Pengelolaan program a) ICRA (Infection Control Risk Assesment)
PPI dan output perencanaan PPI
b) Monitoring kegiatan PPI
c) Evaluasi dan tindaklanjut perbaikan
penyelenggaraan PPI

No Kegiatan Rincian Sasaran (target Cara Penangg Pelaksa

Pokok kegiatan yang harus melaksanaka ung n
dicapai) n kegiatan jawab
1 Workshop Lokakarya mini a.Seluruh Lokakarya Kepala PJ mutu
penggalanga penggalangan karyawan mini Puskesm
n mutu komitmen dan berkomitmen penggalangan as
penyusunan untuk komitmen dan
tata nilai peningkatan penyusunan
mutu dan tata nilai
keselamatan
b.Tata nilai dalam
pelayanan dan
mutu organisasi
2 Program kegiatan mutu admen
A Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya data Koordinasi PJ Pokja
indikator mutu indikator mutu indikator mutu dan pokja admen Admen Admen
dan kinerja dan kinerja kinerja
admen
Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja Pokja ad
admen
Tindak lanjut Terlaksananya PDCA/PDSA Mutu adm
hasil analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis
B Audit internal Penyusunan Tersusunnya Rapat tim Tim audi
 rencana dan rencana audit audit internal internal
instrumen audit internal tahun 2019
internal
Pelaksanaan Terlaksananya Pengumpulan Tim audi
audit audit internal data audit internal
sesuai dengan dengan cara
jadwal audit wawancara,
observasi, dan
periksa
dokumen
Analisis hasil Hasil analisis Rapat auditor Tim audi
audit terhadap temuan internal internal
audit internal bersama
auditee
Tindak lanjut Terlaksananya PDCA Tim audi
hasil audit tindak lanjut internal
terhadap temuan
audit
Pelaporan hasil Tersusunnya Rapat tim Tim audi
audit internal laporan audit audit internal
dan monitoring internal dan Auditor
tindak lanjut monitoring tindak
lanjut
C Pertemuan/ Persiapan Tersusunnya Rakor PJ Mutu PJ adme
Rapat pelaksanaan agenda RTM
Tinjauan RTM
Manajemen
(RTM)
Pelaksanaan Terlaksananya Lokakarya PJ Mutu PJ adme
RTM RTM sesuai
dengan jadwal
Diseminasi Tersampaikannya Surat PJ Mutu PJ adme
hasil RTM hasil RTM kepada menyurat
karyawan dan
Dinas Kesehatan
D Pengelolaan Identifikasi Tersusunnya Koordinasi PJ Pokja
risiko di risiko, analisis register resiko dan Admen Admen
administrasi resiko, dan daftar potensi
dan penyusunan risiko, analisis dan
manajemen tindakan tindaklanjut
korektif/prevent
if
E Manajemen
Fasilitas dan
Keamanan
puskesmas
1) Program Identifikasi Tersusunnya Rapat Pj Admen Pj sarpra
manajemen risiko program banguna
fasilitas dan keselamatan manajemen
keselamatan dan keamanan fasilitas dan
fisik dan keselamatan
 perencanaan puskesmas
program/kegiat
an

2) Manjemen Penyusunan Tersusunnya Rapat PJ Pokja

risiko risk register register resiko Admen Admen
PJ
Manajem
en Risiko
3) Pengelolaan Pemeriksaan Terlaksananya Pengawasan PJ admen PJ sarpr
lingkungan keselamatan pemeriksaan banguna
fisik dan keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik secara berkala
secara berkala
4) Perbaikan Pemeliharaan Terlaksanya Kontrak pihak PJ admen PJ sarpr
fisik keselamatan perbaikan dan ke-3 banguna
dan keamanan pembangunan
lingkungan fisik bangunan dan
secara berkala lingkungan fisik
5) Pengelolaan Penyusunan Tersusunnya Rapat, telusur PJ Sanitaria
B3 dan pedoman pedoman pustaka Admen
limbah pengelolaan B3
Pelaksanaan Terlaksananya Monitoring PJ Sanitaria
penanganan, penanganan, Admen
penyimpanan, penyimpanan dan
dan penggunaan bahan
penggunaan berbahaya sesuai
bahan pedoman
berbahaya
sesuai dengan
pedoman
Penanganan, Terlaksananya Checklist PJ Sanitaria
pelaporan, dan pelaporan, monitoring Admen
investigasi jika monitoring dan
terjadi investigasi
tumpahan,
paparan, dan
insiden terkait
dengan B3 dan
limbah
Monitoring Terlaksananya Checklist PJ Sanitaria
pelaksanaan monitoring monitoring Admen
pembuangan pelaksanaan
limbah pembuangan
berbahaya limbah
Monitoring Terlaksananya Cheklist PJ Sanitaria
penggunaan monitoring monitoring, Admen Tim PPI
peralatan dan penggunaan APD Audit
prosedur kepatuhan
perlindungan petugas
yang benar
 pada saat
penggunaan
B3, terkena
tumpahan atau
paparan
Pemasangan Terdapat label Labeling PJ Sanitaria
label pada pada masing- Admen
bahan dan masing B3 dan
limbah limbah
berbahaya

6) Pengelolaan Pemeriksaan Peralatan medis Cheklist PJ UKP PJ baran

peralatan peralatan terpantau monitoring medis
medis medis kondisinya
Uji coba/fungsi Peralatan medis Uji coba PJ UKP PJ baran
peralatan laik fungsi medis
medis
Pemeliharaan Peralatan medis Checklist PJ UKP PJ baran
peralatan terpelihara dengan monitoring medis
medis baik dan jadwal
pemeliharaan
Kalibrasi Terkalibrasinya alat Dafar alat dan PJ UKP PJ baran
peralatan medis sesuai Jadwal medis
medis ketentuan kalibrasi
7) Peningkatan Simulasi Terlaksananya Simulasi PJ Seluruh
kapabilitas bencana kegiatan simulasi Admen karyawa
SDM bencana PJ UKP
Simulasi Terlaksananya Simulasi PJ Seluruh
penanganan kegiatan simulasi Admen karyawa
kebakaran kebakaran
Simulasi kode Terlaksananya Simulasi PJ Seluruh
kedaruratan kegiatan simulasi Admen karyawa
kode kedaruratan PJ UKP
8) Kaji banding Kaji banding Terlaksananya Kaji banding PJ Tim kaji
kinerja ke kegiatan kaji Admen banding
puskesmas lain banding
3 Program kegiatan mutu UKM
A Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya data Rapat pokja PJ UKM Pokja UK
indikator mutu indikator mutu indikator mutu dan UKM
dan kinerja dan kinerja kinerja
UKM UKM
Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja PJ UKM Pokja UK
UKM
Tindak lanjut Terlaksananya PDCA/PDSA PJ UKM Mutu UK
hasil analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis
Analisis Hasil analisis dan Rapat pokja PJ UKM Pokja UK
masalah dan perencanaan UKM
merencanakan perbaikan
perbaikan
 B Pelaksanaan Perencanaan Terlaksananya Rapat pokja PJ UKM Pokja UK
PDCA/PDSA dan program perbaikan UKM
tiap program Pelaksanaan UKM
program UKM
Evaluasi Evaluasi Rapat pokja PJ UKM Pokja UK
pelaksanaan pelaksanaan dan UKM
dan tindak tindak lanjut
lanjut evaluasi
C Pengelolaan Identifikasi Tersusunnya Rapat PJ UKM Pokja UK
risiko di UKM risiko, analisis register resiko PJ
resiko, dan manajem
penyusunan en Risiko
tindaklanjut
D Kaji Banding Kaji banding Terlaksananya kaji Kunjungan, Ketua Anggota
banding diskusi, Pokja Pokja
wawancara,
observasi

4 Program
mutu klinis
A Pengumpulan Pengumpulan Tersusunnya data Koordinasi PJ UKP Pokja UK
data indikator indikator mutu indikator mutu dan
mutu dan dan kinerja kinerja
kinerja
pelayanan
klinis
Analisis data Analisis data Hasil analisis data Rapat pokja PJ UKP Pokja UK
UKP
Tindak lanjut Tindak lanjut Terlaksananya PDCA/PDSA PJ UKP Pokja UK
hasil analisis hasil analisis tindak lanjut
terhadap temuan
analisis

B Sasaran Mengidentifikas Menanyakan Survey PJ UKP Tim

Keselamatan i Pasien identitas pasien Keselam
pasien Dengan Benar minimal 2 cara pasien
yaitu nama, alamat,
tanggal lahir pada
saat pendaftaran,
melakukan
tindakan,
laboratorium dan
pemberian obat
Komunikasi Mendokumentakan Survey PJ UKP Tim
efektif TBK Keselam
pasien
Mendokumentasika
n pelaporan nilai
kritis
Mengurangi Melabel obat- Survey PJ UKP Tim
kesalahan obatan LASA dan Keselam
 pemberian obat High alert pasien

Melaksanakan 5
benar dalam
memberikan obat
Tepat Kepatuhan petugas Survey PJ UKP Tim
prosedur, tepat dalam melakukan Keselam
sisi, tepat double check pada pasien
orang tindakan dan
pasien
Upaya Kepatuhan Survey PJ UKP Tim
pencegahan mencuci tangan Keselam
dan sebelum dan pasien
pengendalian sesudah
infeksiya melakukan
tindakan

Menggunakan APD
minimal masker
dan sarung tangan
saat berkontak
dengan specimen
atau tubuh pasien
Upaya Memasang hand Survey PJ UKP Tim
mengurangi rail pada semua Keselam
angka pasien toilet pengunjung pasien
jatuh
Menghitung skala
jatuh pada pasien
lansia dengan
skala morse dan
anak dengan
humpty dumpty
Pengelolaan Pelaporan, Terdatanya IKP Laporan, Tim Tim
C insiden analisis, dan dan ditindaklanjuti investigasi Keselama Keselam
keselamatan tindak lanjut sesuai ketentuan tan pasien
pasien IKP pasien
D Manajemen Identifikasi Tersusunnya Rapat PJ UKP Pokja UK
risiko layanan risiko, analisis register resiko PJ
klinis dan Manajem
menentukan en Risiko
tindak lanjut di
semua unit
layanan klinis
E Manajemen Audit Klinis Terlaksananya Audit PJ UKP Tim audi
tatalaksana kegiatan audit klinis klinis
klinis

F Peningkatan PMI dan PME Terpantaunya mutu Pengiriman Pokja Laboran

mutu laborat laboratorium spesimen UKP
PME
 Identifikasi dan Tersusunnya Rapat Pokja Laboran
analisis resiko register resiko obat UKP Tim MR
FMEA Memperbaiki Pertemuan, Tim Tim MR
prosedur agar diskusi, brain Manajem laboran
minimal dari stroming en Risiko
kesalahan
G Peningkatan Identifikasi dan Tersusunnya Rapat PJ UKP Tim MR
mutu layanan analisis resiko register resiko obat Tenaga
farmasi Farmasi
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tenaga
pengelolaan pengelolaan farmasi
manajemen manajemen
farmasi farmasi
(perencanaan
kebutuhan obat,
penerimaan obat,
penyimpanan
obat,distribusi obat,
pengelolaan obat
rusak dan
kedaluarsa)
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Tim KP,
kegiatan kajian resep,
farmasi klinis pemberian obat
dengan benar, PIO,
rekonsiliasi obat,
obat emergency
FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR
prosedur agar Manajem farmasi
minimal dari en Risiko
kesalahan
H Peningkatan Identifikasi dan Tersusunnya Rapat PJ UKP Tim MR
mutu layanan analisis resiko register resiko di unit
pendaftaran pendaftaran pendafta
Pemantauan Terpantaunya Pemantauan PJ UKP Unit
penyelenggara penyelenggaraan pendafta
an pendaftaran pendaftaran sesuai
standar mutu
(persetujuan
umum/general
consent, skrinning
awal, akses
informasi kepada
pasien, ketepatan
identifikasi)
FMEA Memperbaiki Rapat, diskusi Tim Tim MR
prosedur agar Manajem unit
minimal dari en Risiko pendafta
kesalahan

5 Pencegahan Identifikasi Tersusunnya ICRA Koordinasi PJ PPI Pokja UK

Pengendalian risiko infeksi dan UKP
Infeksi (PPI) pada layanan
puskesmas dan
perencanaan
PPI
Pengukuran Pengumpulan Tersusunnya PJ PPI Pokja UK
indikator mutu indikator mutu PPI data indikator dan UKP
PPI mutu PPI
Analisis data Hasil analisis Rapat Pokja UK
data pokja dan UKP
UKM
Tindak lanjut hasil Terlaksananya PDCA/ Pokja UK
analisis tindak lanjut PDSA dan UKP
terhadap
temuan
analisis
Monev Terpantaunya dan Pemantauan PJ PPI PJ PPI d
pelaksanaan terlaksananya dan koordinasi semua u
dan tindak evaluasi kegiata
lanjut PPI serta
tindaklanjutnya
VII. SASARAN
1. Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
2. Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
3. Terlaksananya penilaian mutu dan kinerja baik Admen, UKP, dan UKM
4. Terlaksananya audit internal
5. Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
6. Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja,
audit internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
7. Seluruh unit pelayanan minimal melakukan satu siklus PDCA untuk
menyelesaikan permasalahan yang ada
8. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
9. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
10. Terlaksananya diklat mutu dan keselamatan pasien sesuai rencana
11. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
12. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
13. Tidak terjadi kesalahan pelayanan pendaftaran
 VIII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2023
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Workshop penggalangan komitmen dan X
lokakarya mutu
2 Minilokakarya bulanan dan mutu lintas X X X X X X X X X X X X
sektor tribulanan
3 Penyusunan kebijakan mutu dan pedoman X
mutu (revisi)
4 Penyusunan program peningkatan mutu X
tahun 2022
5 Penyusunan pedoman, SOP dan KAK X X
peningkatan mutu di pokja (revisi)
6 Penyusunan indikator mutu (revisi) X

7 Penilaian indikator kinerja (PKP) X

8 Penilaian dan monitoring indikator mutu X X X X X X X X X X X X

puskesmas
9 Analisis kinerja mutu puskesmas dan RTL X X
(PDCA)
10 Melakukan audit internal X X X X X X X X X X X X
11 Melakukan audit klinis X X
12 Melakukan RTM X X
13 Melakukan kaji banding kinerja X X
14 Pelaporan IKP dan tindak lanjut X X X X X X X X X X X X
15 Workshop manajemen resiko dan X
keselamatan pasien
16 Pelaksanaan FMEA X
17 Penyusunan risk register dan daftar X X X X X X X X X X X X
potensi risiko
18 Rapat koordinasi mutu dan assesment X X X X X X X X X X X X
standar mutu puskesmas
19 Inventarisasi bahan berbahaya dan limbah X X
21 Pelaksanaan penanganan, penyimpanan, X X X X X X X X X X X
dan penggunaan bahan berbahaya sesuai
dengan pedoman
22 Monitoring, pelaporan, dan investigasi jika X X X X X X X X X X X
terjadi tumpahan, paparan, dan insiden
terkait dengan B3 dan limbah
24 Monitoring pelaksanaan pembuangan X X X X X X X X X X X
limbah berbahaya
25 Pemasangan label pada bahan dan limbah X
berbahaya
26 Inventarisasi peralatan medis X
27 Pemeriksaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X
28 Uji coba/fungsi peralatan medis X X X X X X X X X X X X
29 Pemeliharaan peralatan medis X X X X X X X X X X X X
30 Kalibrasi peralatan medis (sesuai X X X X X X X X X X X X
ketentuan/habis masa berlaku)
31 Kajian kebutuhan air, listrik, dan telepon X
32 Pemeliharaan rutin air, listrik dan telepon X X X X X X X X X X X
32 Penyusunan ICRA X
33 Simulasi bencana X
34 Simulasi penanganan kebakaran X
35 Simulasi Kode kedaruratan puskesmas X
36 Survei kepuasan pelanggan X X
37 Penanganan keluhan pelanggan X X X X X X X X X X X X
IX. SUMBER BIAYA
Sumber biaya yang digunakan dalam program mutu dan keselamatan
pasien meliputi swadaya, BLUD, BOK, APBD II, dan DAK Fisik.

X. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan
tersebut.

XI. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan kinerja program.
Dilakukan monitoring penilaian mutu setiap bulan oleh Penanggung Jawab
Mutu melalui koordinasi mutu, dan evaluasi mutu melalui RTM dan kegiatan
koordinasi mutu. Dilakukan pelaporan tahunan hasil kegiatan peningkatan
mutu oleh Penanggung Jawab Mutu kepada Kepala Puskesmas dan dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kota.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Baun Bango Penanggung Jawab Manajemen Risiko

dr. Trechia Lestari Martina Marwinda, A.Md.Keb

NIP. 199201312019032020 NIP. 19890324 201001 2 001