KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

UPTD PUSKESMAS SAKTI
TAHUN 2023

A. Pendahuluan
Sejalan dengan visi UPTD Puskesmas Sakti yaitu : Menjadi Puskesmas Modern Yang
Berorientasi Pada Pelayanan Kesehatan Secara Komprehensif”, dan Misi :
a. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terintegrasi serta ramah pasien.
b. Meningkatkan kualitas SDM yang profesional. Komunikatif serta aspiratif.
c. Meningkatkan permberdayaan masyarakat melalui promosi kesehatan
Dalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat , seluruh unit pelayanan yang ada dan
seluruh staf berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, Masyarakat, dan staf yang bekerja di lingkungan UPTD Puskesmas
Sakti. Program tata Kelola mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti di seluruh unit kerja di lingkungan UPTD
Puskesmas Sakti
Oleh karena itu perlu disusun perencanaan program tata Kelola mutu dan keselamatan pasien yang
menjadi acuan dalam pelaksanaan program-program mutu di UPTD Puskesmas Sakti

B. Latar belakang
1. UPTD Puskesmas Sakti merupakan puskesmas yang terletak di Jl. Beureunuen-Tangse
gampong pasar Kotabakti, kecamatan Sakti. puskesmas ini terletak di pinggir jalan raya dan
merupakan salah satu puskesmas rawat inap di kabupaten Pidie, Sebagian besar Masyarakat di
kecamatan Sakti mencari pelayanan Kesehatan di Puskesmas Sakti sedangkan Sebagian lainnya
mencari pelayanan ke FKTP lainnya
2. Dari hasil monitoring yang dilakukan di tahun 2022 pada pelaksanaan program mutu IKP tidak
memiliki kasus insiden yang cukup berarti.. Capaian peningkatan kinerja di tahun 2022 dapat
dilihat dari laporan program tata Kelola mutu sebagai berikut :
 Kepatuhan kebersihan tangan

Bulan Num Denum % Target

September 233 425 54,82 85%
Oktober 601 705 85,25 85%

 Kepatuhan pemakaian APD

Bulan Denum Num % Target

Agustus 32 32 100 100%
September 77 113 68.14 100%
Oktober 119 151 78.81 100%
November 68 68 100 100%

 Kepatuhan identifikasi pasien

Bulan Denum Num % Target

September 66 73 90.41 100%
Oktober 87 91 95.6 100%
November 100 103 97.09 100%

1
  Kepuasan pelanggan

Bulan Denum Num % Target

Desember 1574 53 82.41% >76,60

3. Pelaksanaan indicator mutu prioritas puskesmas : Penemuan penderita TB positif

4. Penyelenggaraan indicator mutu unit pelayanan:
a. KMP :
Kelengkapan dokumen pelayanan program
b. UKM :
 Penemuan penderita TB positif
 Imunisasi dasar lengkap
 Balita gizi kurang yang mendapatkan makanan tambahan
c. UKPP :
 Pelayanan di ruang pendaftaran dan rekam medik
 Waktu tunggu rawat jalan 3 menit

III. Pengorganisasian dan tata hubungan kerja

Kepala puskesmas
dr. Syarifah Nurul Alam

Kepala Tata usaha

Ansar, S.Sos

PJ Mutu
dr. Irawati AY

Koordinator koordinator koordinator audit

keselamatan pasien Koordinator PPI internal koordinator K3
manajemen resiko
M. Syawal, S.St drg. Maulida Ariska dr. Tia Handayani
M. Yusuf, SKM
Koordinator KMP, UKM, UKPP
Rosmawar AMD>.Keb
Elfida, Amd. Keb
dr. Mislina

IV. Tujuan
a. Tujuan Umum : Terwujudnya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas
Sakti
b. Tujuan khusus :
 Menginformasikan hasil pengukuran mutu dan kinerja secara berkesinambungan
 Melaksanakan audit internal mutu dan kinerja secara konsisten
 Mewujudkan peningkatan kemampuan pegawai dalam mutu pelayanan

V. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Penggalangan komitmen dan Melakukan tahapan sebagai berikut :
pemehaman tentang rencana  Persiapan
program peningkatan mutu dan  Pelaksanaan
keselamatan pasien  Evaluasi
 RTL
2 Pelatihan dan perbaikan mutu Koordinasi lintasprogram KMP, UKM,
2
 petugas puskesmas UKPP
3 Audit Internal  Menyusun rencana audit tahunan
 Menyusun instrument audit
 Melaksanakan audit
 Melaporkan hasil audit dan
menyampaikan rekomendasi
 Melaksanakan tindak lanjuthasil
audit oleh pihak yang diaudit
 Memonitoring pelaksanaan tindak
lanjut hasil audit
4 Rapat tinjauan manajemen Melaksanakan rapat tinjauan manajemen
dengan agenda :
 Pembukaan
 Arahan kepala puskesmas
 Laporan RTM yang lalu
 Laporan hasil audit
 Laporan PKP
 Laporan PMKP kepuasan pasien
 Laporan K3
 Laporan manajemen resiko
 Laporan PPI
 Diskusi Upaya perbaikan
 Tanggapan dan rekomendasi kapus
 Penutupan
 Membuat laporan dan RTL

5 Sasaran keselamatan pasien Montoring :

 Kepatuhan identifikasi pasien
 Komunikasi efektif
 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
 Tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi
 Pencegahan infeksi terkait layanan
 Pencegahan pasien jatuh

6 Pengukuran dan pelaksanaan Pelaksanaan monitoring :

INM  Kepatuhan kebersihan tangan
 Kepatuhan pemakaian APD
 Kepatuhan identifikasi pasien
 Peningkatan kesembuhan TB SO
 Peningkatan pelaksanaan ANC
terstandar
 Kepuasan pelanggan
7 Pelaksanaan Indikator Mutu Penemuan penderita TB positif
prioritas puskesmas
8 Pelaksanaan indicator mutu Pelaksanaan monitoring :
layanan  Kelengkapan dokumen pelayanan
program
 Imunisasi dasar lengkap
 Balita gizi kurang yang
mendapatkan makanan tambahan
 Pelayanan di ruang pendaftaran dan
rekam medik
 Waktu tunggu rawat jalan 3 menit

9 Pelaksanaan PPI Melaksanakan monitoring:

 Kepatuan kebersihan tangan
 Kepatuhan pemakaian APD

3
  Kepatuhan pelaksanaan DTT dan
sterilisasi
 Pelaksanaan etika batuk
 Pelaksanaan penyunyikan yang
aman
10 Pelaksanaan manajemen resiko Monitoring pelaksanaan :
 Manajemen resiko lingkungan
 Manajemen resiko program
 Manajemen resiko layanan klinis
11 Pelaksanaan kaji banding  Penyusunan rencana kaji banding
 Menyusun instrument kaji banding
 Menentukan jadwal pelaaksanaan
kaji banding
 Pemberitahuan kepada puskesmas
yang akan dikaji banding
 Mengajukan permohonan
pelaksanaan kaji banding
 Pelaksanaan kaji banding
 Menyiapkan tim yang akan
mengikuti kaji banding
 Melakukan wawancara, melihat
dokumen kegiatan
 Membuat laporan kaji banding
 Evaluasi kaji banding
 Rencana tindak lanjut hasil kaji
banding

VI. Cara melaksanakan kegiatan,sasaran, rincian dan jadwal kegiatan

a. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan kinerja adalah mengikuti
siklus Plan Do Check Action
b. Sasaran
 Terealisasinya budaya mutu dalam setiap pelayanan Kesehatan yang dilakukan
 Meningkatnya kepuasan pelanggan
 Terlaksananya siklus PDCA dalam rangka mengendalikan dan meningkatkan mutu
pelayanan Kesehatan
c. Rincian kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan Pelaksa Cara Target Biaya

na melaksana
kan
kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Penggalangan Melakukan Ka Pus CTJ 1 kali BOK
komitmen dan tahapan sebagai setahun
pemehaman berikut :
tentang rencana  Persiapan
program
 Pelaksanaa
peningkatan
n
mutu dan
keselamatan  Evaluasi
pasien  RTL
2 Pelatihan dan  Koordinasi lintas Ka Pus CTJ 3 bulan BOK
perbaikan mutu program KMP, PJ sekali
petugas UKM, UKPP Mutu

4
 puskesmas
3 Audit Internal  Menyusun Tim Observasi 6 bulan BOK
rencana audit Wawancar sekali
audit a
tahunan Bedah
dokumen
 Menyusun
instrument
audit
 Melaksanak
an audit
 Melaporkan
hasil audit
dan
menyampai
kan
rekomendas
i
 Melaksanak
an tindak
lanjuthasil
audit oleh
pihak yang
diaudit
 Memonitori
ng
pelaksanaa
n tindak
lanjut hasil
audit
4 Rapat tinjauan Melaksanakan PJ FGD 6 bulan BOK
manajemen rapat tinjauan Mutu sekali
manajemen dengan
agenda :
 Pembukaan
 Arahan
kepala
puskesmas
 Laporan
RTM yang
lalu
 Laporan
hasil audit
 Laporan
PKP
 Laporan
PMKP
kepuasan
pasien
 Laporan K3
 Laporan
manajemen
resiko
 Laporan
PPI
 Diskusi
Upaya
perbaikan
5
  Tanggapan
dan
rekomendas
i kapus
 Penutupan
 Membuat
laporan dan
RTL
5 Sasaran Montoring : Tim Observasi Setiap BOK
keselamatan SKP Wawancar hari
pasien  Kepatuhan a
identifikasi Bedah
pasien dokumen
 Komunikas
i efektif
 Keamanan
obat yang
perlu
diwaspadai
 Tepat
lokasi, tepat
prosedur,
tepat pasien
operasi
 Pencegahan
infeksi
terkait
layanan
 Pencegahan
pasien jatuh

6 Pengukuran dan Pelaksanaa Tim PDCA Setiap BOK

pelaksanaan n Mutu hari
INM monitoring
:
 Kepatuhan
kebersihan
tangan
 Kepatuhan
pemakaian
APD
 Kepatuhan
identifikasi
pasien
 Peningkatan
kesembuhan
TB SO
 Peningkatan
pelaksanaan
ANC
terstandar
 Kepuasan
pelanggan
7 Pelaksanaan  Pelaksanaan dan Tim Observasi Sesuai BOK
Indikator Mutu monitoring : Mutu Wawancar jadwal
prioritas Penemuan a
puskesmas penderita TB Bedah
positif dokumen
6
8 Pelaksanaan Pelaksanaa Tim Observasi Setiap BOK
indicator mutu n Mutu Wawancar hari
layanan monitoring a
Bedah
:
dokumen
 Kelengkapa
n dokumen
pelayanan
program
 Imunisasi
dasar
lengkap
 Balita gizi
kurang yang
mendapatka
n makanan
tambahan
 Pelayanan
di ruang
pendaftaran
dan rekam
medik
 Waktu
tunggu
rawat jalan
3 menit

9 Pelaksanaan PPI Melaksanak Tim Observasi Setiap BOK

an PPI Wawancar hari
monitoring: a
Bedah
 Kepatuan
dokumen
kebersihan
tangan
 Kepatuhan
pemakaian
APD
 Kepatuhan
pelaksanaa
n DTT dan
sterilisasi
 Pelaksanaa
n etika
batuk
 Pelaksanaa
n
penyuntika
n yang
aman

10 Pelaksanaan Monitoring Tim Observasi Setiap BOK

manajemen pelaksanaa manaje Wawancar hari
resiko n: men a
resiko Bedah
 Manajemen
dokumen
resiko
lingkungan
 Manajemen
resiko
7
 program
 Manajemen
resiko
layanan
klinis

11 Pelaksanaan kaji  Penyusunan Tim Observasi, BOK

banding rencana kaji Mutu wawancar
banding a
 Menyusun
instrument
kaji banding
 Menentukan
jadwal
pelaaksanaa
n kaji
banding
 Pemberitahu
an kepada
puskesmas
yang akan
dikaji
banding
 Mengajukan
permohonan
pelaksanaan
kaji banding
 Pelaksanaan
kaji banding
 Menyiapkan
tim yang
akan
mengikuti
kaji banding
 Melakukan
wawancara,
melihat
dokumen
kegiatan
 Membuat
laporan kaji
banding
 Evaluasi
kaji banding
Rencana
tindak
lanjut hasil
kaji
banding

8
d. Jadwal kegiatan

2023
N Kegiatan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
o
1 Penggalan
gan
komitmen
dan
pemeham
an tentang
rencana
program
peningkat
an mutu
dan
keselamat
an pasien
2 Pelatihan
dan
perbaikan
mutu
petugas
puskesma
s
3 Audit
Internal

4 Rapat
tinjauan
manajeme
n
5 Sasaran
keselamat
an pasien
6 Pengukur
an dan
pelaksana
an INM
7 Pelaksana
an
Indikator
Mutu
prioritas
puskesma
s
8 Pelaksana
an
indicator
mutu
layanan
Pelaksana
an PPI
10 Pelaksana
an
manajeme
9
 n resiko

VII. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadual kegiatan,
dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

VIII Pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatan

 Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.

 Dilakukan pencatatan pelaporan IKP unit kerja.

Mengetahui Kotabakti, 4 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Sakti Penanggung Jawab Mutu

Dr. Syarifah Nurul Alam dr. Mutia Faizah

NIP 19811003 200908 2 001 19811017 201412 2 002

10