PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBITUNG
Alamat: Komplek Pemerintahan Kecamatan Cibitung - Desa Cikadu Kode Pos 42287
Email:puskesmas.cibitung2@gmail.co m

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UPT PUSKESMAS CIBITUNG
TAHUN 2023
I. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat
yang optimal, sehingga peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang baik dan
terjangkau oleh masyarakat harus diupayakan sebaik mungkin.

Meningkatnya status Pendidikan dan sosio-ekonomi di masyarakat menuntut

perubahan pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan, maka
fungsi pelayanan kesehatan secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif, efisien serta memberikan kepuasan terhadap pasien maupun masyarakat
dengan mengedepankan mutu keselamatan pasien.

Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, seluruh unit

pelayanan yang ada berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang beriorentasi
pada mutu dan keselamatan pasien.

Program mutu dan keselamatan pasien wajib direncakanan, dilaksanakan,

dipantau, dievaluasi dan dilakukan tindak lanjut di semua unit pelayanan dalam lingkup
Puskesmas Cibitung. Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam penyusunan program kerja di unit
administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan untuk dilaksanakan pada tahun 2023.
 II. LATAR BELAKANG
Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga, kelompok
masyarakat dan tenaga kesehatan di Puskesmas, diperlukan upaya peningkatan proses
pelayanan secara berkesinambungan dan konsisten. Hal ini sejalan dengan pro gram
akreditasi Puskesmas, untuk meningkatkan kinerja Puskesamas.

Budaya mutu dapat diwujudkan dengan adanya upaya pengendalian dan peningkatan
mutu yang dilakukan secara terus menerus dan berkelanjutan. Manajemen didorong
untuk melakukan upaya pengendalian dan peningkatan mutu, meski dalam skala kecil,
sesuai dengan kemampuan dan sumber daya yang dimiliki. Untuk itu perlu disusun acuan
program pengendalian dan peningkatan mutu di Puskesmas.

Struktur organisasi tim mutu terdiri dari beberapa komponen, yaitu: ketua mutu,
ketua audit internal, ketua manajemen resiko, ketua PPI, ketua K3 dan keselamatan
pasien, ketua manajemen pelanggan, mutu admen, mutu UKM dan mutu UKP. Ketua
pokja bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan pemantauan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja
yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua pokja bertanggung jawab terhadap ketua mutu
dalam pelaksanaan kegiatan. Ketua mutu Bersama dengan ketua pokja mengadakan
rapat koordinasi setiap 3 bulan untuk memantau kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan
dan mengatasi permasalahan. Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua
mutu dalam bentuk laporan bulanan. Ketua mutu melaporkan kegiatan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap bulan.

III. TUJUAN

A. Tujuan Umum :

Untuk menumbuhkan budaya mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas.

B. Tujuan khusus :
 a. Agar seluruh karyawan memahami pentingnya upaya pengendalian dan peningkatan
mutu Puskesmas.
b. Agar seluruh karyawan memahami indikator upaya pengendalian dan peningkatan
mutu pelayanan di Puskesmas.
c. Agar Puskesmas mampu melakukan siklus pengendalian dan peningkatan mutu
( PDCA ) secara terus menerus dan berkelanjutan , yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan.

IV. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1 Melakukan koordinasi dan  Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

sosialisasi Mutu Puskesmas  Koordinasi dengan Tim Mutu
 Menentukan materi
 Membuat Undangan
 Pelaksanaan koordinasi / sosialisasi

2 Menentukan Indikator  Menentukan permasalahan masing – masing unit

Mutu dan Melakukan
Penilaian Indikator Mutu
Puskesmas
 Menentukan prioritas masalah dengan penilaian
U-S-G
 Menentukan Indikator mutu
 Melakukan sosialisasi indikator mutu
 Melakukan pengumpulan, pencatatan, dan
pelaporan data indikator mutu
 Melakukan analisis data, dan menentukan
Rencana Tindak Lanjut
 Melaksanakan Tindak lanjut dan evaluasi tindak
lanjut

3 Penyusunan Kebijakan  Penyusunan Kebijakan Mutu

Mutu dan Pedoman Mutu
Puskesmas Cibitung
 Penyusunan Manual Mutu
 Penyusunan Kerangka Acuan dan program kerja
 Penyusunan Standar Operasional Prosedur
 Review Dokumen
4 Pelaksanaan Lokmin
Bulanan Puskesmas
 Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
 Koordinasi dengan semua pemegang program
 Menentukan materi
 Membuat undangan
 Pelaksanaan kegiatan

5 Pelaksanaan Lokmin  Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

Tribulanan Puskesmas  Koordinasi dengan semua pemegang program
dan Lintas Sektor
 Menentukan materi
 Membuat undangan
 Pelaksanaan kegiatan

6. Pelaksanaan Evaluasi  Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

Program Mutu dalam
 Koordinasi dengan Tim PTP
Rapat Tinjauan Manajemen
 Koordinasi dengan Tim Audit Internal
 Koordinasi dengan Tim Keselamatan Pasien
 Menentukan materi
 Membuat undangan
 Pelaksanaan kegiatan

7. Pelaksanaan Kaji Banding  Koordinasi dengan Kepala Puskesmas

 Menentukan lokasi kaji banding
 Koordinasi dengan Dinas Kesehatan
 Koordinasi dengan Puskesmas tujuan kaji banding
 Membuat instrumen kaji banding
 Menyiapkan akomodasi
 Pelaksanaan kegiatan
 Membuat laporan kaji banding

8. Penilaian Kinerja  Koordinasi dengan Tim PKP

Puskesmas
 Koordinasi dengan semua pemegang program
 Mengumpulkan hasil kinerja Puskesmas
  Melakukan Penilaian Kinerja Puskesmas
 Membuat laporan Kinerja Puskesmas
 Pembahasan dalam RTM
 Melakukan evaluasi dan tindak lanjut hasil PKP
yang belum mencapai target

9. Mengusulkan prioritas  Koordinasi dengan bendahara barang / aset

perbaikan sarana dan
 Mengajukan usul kepada Kepala Puskesmas baik
prasarana untuk
menunjang peningkatan secara langsung, maupun melalui forum
mutu Puskesmas Puskesmas
 Pelaksanaan perbaikan sarpras

10. Pengukuran Kepuasan  Koordinasi dengan Tim Identifikasi Kepuasan

Pelanggan
Pelanggan
 Menyiapkan media untuk mengukur kepuasan
pelanggan
 Pengambilan data kepuasan pelanggan
 Membuat laporan hasil kepuasan pelanggan
 Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil kepuasan pelanggan

11. Pelaksanaan Audit Internal  Koordinasi dengan Tim Audit Internal

 Membuat perencanaan audit
 Membuat instrumen audit
 Pelaksanaan audit internal
 Membuat laporan hasil audit

12. Pelaporan Kegiatan Mutu  Menyiapkan laporan kegiatan mutu Puskesmas

Puskesmas selama satu tahun

V. JADWAL KEGIATAN
 Bulan
No. Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Melakukan koordinasi dan

1 √ √ √ √
sosialisasi Mutu Puskesmas

Menentukan Indikator Mutu

2 dan Melakukan Penilaian √
Indikator Mutu Puskesmas
Penyusunan Kebijakan Mutu
dan Pedoman Mutu
3 √ √
Puskesmas Cibitung

Pelaksanaan Lokmin
.4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Bulanan Puskesmas

Pelaksanaan Lokmin
5 √ √ √ √
Tribulanan Puskesmas

Pelaksanaan Evaluasi
6 Program Mutu dalam Rapat √ √
Tinjauan Manajemen

7 Pelaksanaan Kaji Banding √

8 Penilaian Kinerja Puskesmas √ √

Mengusulkan prioritas
9 √ √
perbaikan sarana dan
prasarana untuk menunjang
peningkatan mutu
 Puskesmas

Penilaian Kepuasan
10 √ √
Pelanggan

Pelaksanaan Audit Internal

11 √ √ √ √ √
Pelaporan Kegiatan Mutu
12 Puskesmas √

VI. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan disusun pelaporan
tentang hasil - hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

VII. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan dilakukan tiap enam bulan dan
dilakukan tindak lanjut secepatnya. Apabila perlu dilakukan pembahasan lebih lanjut, akan
dilakukan dalam Rapat Tinjauan Manajemen.