AKREDITASI
KESEHATAN
PRATAMA
BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
(PMP)
TIM FASILITATOR
KOMITE AKREDITASI KESEHATAN
PRATAMA
DISAMPAIKAN PADA:
PELATIHAN CALON SURVEIOR AKREDITASI PUSKESMAS DAN
KLINIK ANGKATAN I TAHUN 2023
Jakarta, 3 – 5 Juli 2023
JUMLAH STANDAR, KRITERIA & EP
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
7/3/23
SISTEMATIKA STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. PENINGKATAN MUTU BERKESINAMBUNGAN
5.3
Infeksi
4
STANDAR 5.1
Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan
program peningkatan mutu Puskesmas
Pokok Pikiran
a). Penyelenggaraan pelayanan harus dapat
j) Perencanaan, pelaksanaan dan capaian menjamin mutu dan keselamatan pasien,
pelayanan program peningkatan mutu keluarga, masyarakat, dan lingkungan.
didokumentasikan, disosialisasikan, dan
dikomunikasikan b) Ditetapkan Penanggung Jawab Mutu,
yang dalam pelaksanaan tugasnya
dibantu oleh Tim Mutu Puskesmas
i) Program peningkatan mutu disusun
dengan memperhatian antara lain
pencapaian indikator mutu, c)Penunjukan dan persyaratan kompetensi
perkembangan kebutuhan dan harapan Penanggungjawab Mutu ditentukan oleh
masyarakat, ketentuan perundang- Kepala Puskesmas.
undangan, perkembangan teknologi dan
KRITERIA
pedoman yang berlaku 5.1.1
d) Kapus menetapkan tugas tim mutu
2. Bukti evaluasi
pelaksanaan
program peningkatan
mutu
8
Elemen Penilaian 5.1.1
Elemen Penilaian R D O W S
c) Tim Mutu menyusun program 1. Bukti penyusunan PJ mutu dan tim mutu
peningkatan mutu dan rencana Penggalian informasi
melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu secara berdasarkan dalam proses evaluasi
berkesinambungan (D, W). evaluasi program mutu,
penyusunan rencana
2. Bukti hasil tindak perbaikan, tindak lanjut
lanjut upaya upaya perbaikan
peningkatan mutu berkesinambungan
secara
berkesinambungan
Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu.
Pokok Pikiran
f) Indikator mutu yang sudah
tercapai dan dapat
dipertahankan selama tahun a) Kepala Puskesmas bertanggung
berjalan dapat diganti dengan jawab untuk menetapkan prioritas
indikator mutu yang baru.
program dan kegiatan yang perlu
diperbaiki
e) Kepala Puskesmas dan petugas
yang diberi tanggung jawab dalam b) Prioritas perbaikan untuk tingkat
perencanaan dan penerapan Puskesmas ditetapkan setiap
peningkatan mutu mendapatkan tahun berdasarkan masalah
pelatihan untuk meningkatkan
KRITERIA
5.1.2 kesehatan yang ada di wilayah
pengetahuan dan keterampilan kerja sebagai hasil analisis
kebutuhan dan harapan
masyarakat
d) Puskesmas melakukan
.
pengukuran yang terdiri atas
indikator sebagai berikut.
(1) Indikator Nasional Mutu
(INM) c) Keberhasilan perbaikan
(2) Indikator Mutu Prioritas terhadap prioritas program
Puskesmas (IMPP) diukur dengan indikator mutu
(3) Indikator Mutu Pelayanan
Elemen Penilaian
2. Profil indikator
mutu Puskesmas"
b) Dilakukan pengukuran Bukti pengukuran PJ indikator, PJ mutu
indikator mutu sesuai profil indikator mutu dan tim mutu:
indikator (D, W). sesuai profil
indikator mutu Penggalian informasi
dan periode terkait pengukuran
pelaporan indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi Kepala Puskesmas, PJ
terhadap upaya peningkatan peningkatan mutu mutu dan tim mutu
mutu Puskesmas sesuai dengan
berdasarkan tindak lanjut hasil pelaksanaan Penggalian informasi
dari rencana perbaikan (D, tindak lanjut terkait proses evaluasi
W). pengukuran mutu
15
STANDAR 5.1
Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu
sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja
Pokok Pikiran
j) Analisis data dapat dilakukan dengan cara
a)Manfaat dan keberhasilan program
pencapaian dibandingkan : peningkatan mutu ditunjukkan
oleh ketersediaan data yang sahih.
1. secara serial dari waktu ke waktu.
2. dengan target yang telah ditentukan. b) dilakukan validasi data
3. pencapaian fasilitas pelayanan kesehatan
sejenisnya. c)Validasi data dilakukan ketika
4. standar dan referensi yang digolongkan (1) ada indikator baru yang digunakan;
sebagai best practice atau panduan praktik (2) data akan ditampilkan kepada
klinis. masyarakat
(3) ada perubahan profil indikator,
(4) ada perubahan data pengukuran
i) Puskesmas wajib menyediakan KRITERIA yang tidak diketahui sebabnya; dan
informasi publik yang akurat, benar,
dan faktual.
5.1.3 (5) sumber data berubah,.
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran (D, O, W).
b) Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran (D, W).
c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis dalam bentuk program peningkatan mutu.
(R, D, W)
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program peningkatan mutu pada huruf c. (D, W)
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Elemen Penilaian 5.1.3
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan validasi data Bukti dilakukan Pengamatan PJ Mutu, tim mutu serta
terhadap hasil pengumpulan data validasi data hasil terhadap PJ indikator
indikator sebagaimana diminta pengukuran indikator Penggalian informasi
pada pokok pikiran (D, O, W). mutu sesuai pokok proses validasi hasil terkait
pikiran pengumpulan data
indikator mutu proses validasi hasil
Puskesmas pengukuran
indikator mutu
b) Dilakukan analisis data seperti Hasil analisis data Tim mutu dan PJ indikator
yang disebutkan dalam pokok yang dilakukan oleh mutu
pikiran (D, W). tim mutu sesuai
dengan pokok Penggalian informasi
pikiran terkait analisis data
capaian indikator
19
Elemen Penilaian 5.1.3
Elemen Penilaian R D O W S
20
STANDAR 5.1
Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Pokok Pikiran
a) Informasi dari analisis data digunakan untuk
g) Program peningkatan mutu Puskesmas mengidentifikasi potensi perbaikan dan untuk
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan
kabupaten/kota minimal setahun sekali
a) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti rencana uji PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti
telah mengujicobakan rencana coba peningkatan Penggalian informasi Puskesmas telah
peningkatan mutu berdasarkan mutu (PDSA) terkait penyusunan mengujicobakan
kriteria berdasarkan hasil rencana peningkatan
5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). evaluasi program proses peningkatan mutu berdasarkan
mutu dan capaian mutu (PDSA) kriteria 5.1.1
indikator mutu berdasarkan hasil dan 5.1.2 (D, W).
capaian indikator
2. Bukti mutu
pelaksanaan uji
coba rencana
peningkatan mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas 1. Bukti evaluasi PJ Mutu dan tim Terdapat bukti
telah melakukan evaluasi dan hasil uji coba Penggalian informasi Puskesmas telah
tindak lanjut terhadap hasil uji peningkatan terkait melakukan evaluasi
coba peningkatanmutu (D, W). mutu dan
evaluasi dan tindak tindak lanjut
2. Bukti hasil tindak lanjut peningkatan mutu terhadap hasil uji
lanjut (PDSA) coba peningkatan
berdasarkan berdasarkan hasil mutu (D, W).
hasil evaluasi capaian indikator
mutu
24
Elemen Penilaian 5.1.4
Elemen Penilaian R D O W S
c) Keberhasilan program 1. Bukti dokumentasi (laporan) PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program
peningkatan mutu di pelaksanaan keberhasilan Penggalian informasi peningkatan mutu di
Puskesmas dikomunikasikan upaya peningkatan mutu terkait Puskesmas
dan disosialisasikan kepada dikomunikasika n dan
LP dan LS serta dilakukan 2. Bukti komunikasi hasil pendokumentasian dan disosialisasikan kepada LP
pendokumentasian kegiatan peningkatan mutu sesuai komunikasi upaya dan LS serta dilakukan
program peningkatan mutu mekanisme komunikasi yang perbaikan. pendokumentas ian
(D, W). ditetapkan oleh Puskesmas kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
3. Bukti sosialisasi keberhasilan
upaya peningkatan
mutu
d) Dilakukan pelaporan Bukti pelaporan program PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan
program peningkatan mutu peningkatan mutu ke Dinkes Penggalian informasi program peningkatan mutu
kepada dinas kesehatan Kab/ kota yang terintegrasi terkait kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota dalam laporan kinerja daerah kabupaten/kot a
minimal setahun sekali (D, W) Puskesmas laporan hasil program minimal setahun sekali
peningkatan mutu ke (D, W)
Dinkes termasuk
pelaporan INM
25
Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan
Infeksi
26
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis,
evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi
kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas
dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis,
dan dilakukan penatalaksanaannya. 27
Pokok Pikiran
Kategori risiko di Puskesmas
meliputi Risiko dikelola penanggung jawab dan
• risiko klinis yang berhubungan
dengan keselamatan pasien pelaksana untuk mengupayakan
• risiko non klinis meliputi risiko langkah pencegahan dan/atau
terkait manajemen fasilitas meminimalisasi risiko sehingga tidak
keselamatan (MFK), risiko PPI menimbulkan akibat negatif atau
yang tidak berdampak pada
pasien, risiko keuangan, risiko kerugian
kepatuhan, risiko reputasional
dan risiko strategis pada KMP,
pelayanan UKM, serta UKP,
laboratorium, dan kefarmasian. KRITERIA Program Manajemen Resiko
5.2.1 merupakan pendekatan prooaktif
Register risiko/daftar resiko yang komponen pentingnya
• harus dibuat sebagai dasar meliputi :
penyusunan program 1. Proses identifikasi risiko
manajemen risiko 2. Integrasi risiko
• untuk membantu petugas 3. Pelaporan proses manajemen
Puskesmas mengenal dan risiko
mewaspadai kemungkinan 4. Pengelolaan terkait tuntutan
risiko dan akibatnya
a) Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W).
Elemen W)
29
Elemen Penilaian 5.2.1
Elemen Penilaian R D O W S
a) Disusun program manajemen risiko Ditetapkan SK Penggalian informasi kepada
untuk ditetapkan oleh Kepala tentang PJ Manajemen resiko tentang
Puskesmas (R, W). pelaksanaan
manajemen resiko pelaksanaan manajemen resiko
dan SOP nya di Puskesmas
Risiko Risiko yang terjadi saat Fasyankes memberikan pelayanan kepada pasien
Operasional baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan
kepada pasien
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko
PPI, risiko MFK
Risiko Keuangan Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
terhadap pendapatan dan belanja organisasi
Risiko Reputasi Risiko yang disebabkan citra Fasyankes yang dirasakan oleh masyarakat
Risiko kepatuhan Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi yang berlaku
33
NILAI SEVERITY (DAMPAK RISIKO) PROBABILITAS
Sangat jarang terjadi
• Tidak ada cedera
1 Minimal Rare ( > 5 thn/Kali)
• Cedera ringan , mis luka lecet Jarang terjadi (> 2 - <
2 Minor • Dapat diatasi dng P3K Unlikely 5 th/kali)
• Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi
Mungkin terjadi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
3 Moderat Possible (1 - < 2 tahun/kali)
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
Sering terjadi (bbrp
4 Mayor atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan Probable
kali/tahun)
dng penyakit
• Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan Sangat sering terjadi
5 Ekstrim penyakit Frequent (Tiap minggu/bulan)
INIS
O KL AN
MATRIKS GRADING RISIKO R
(K
I S
E
I
S
K
ELAMA
EN)
T
PASI
Hampir Pasti
5 5 10 15 20 25
Terjadi
4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20
PROB
ABILIT 3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15
AS
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
Hampir Tidak
1 1 2 3 4 5
Terjadi
37
KO
KRITERIA RISIKO RISI INIS
ON KL
N
Level
Peringkat Risiko Tindakan
Zone
Diperlukan tindakan segera untuk
5 > 15 SANGAT TINGGI
mengelola risikonya.
Diperlukan tindakan untuk mengelola
4 10 s.d. 14 TINGGI risikonya.
38
Selera risiko adalah tingkat risiko yang bersedia diambil instansi dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran
yang dikehendakinya (PMK 25/2019) 39
40
Standar 5.2
Program Manajemen Risiko
Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi,
penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap
pasien, staf, pengunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun
yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks,
identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan.
Kriteria 5.2.2
KRITERIA
5.2.2
43
Elemen Penilaian 5.2.2
Elemen Penilaian R D O W S
a) Disusun rencana penanganan Bukti rencana penanganan risiko,
risiko yang diintegrasikan dalam yang di implementasikan dalam RUK
perencanaan tingkat Puskesmas dan RPK Puskesmas
sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
b) Tim Mutu Bukti pemantauan Penggalian informasi
Puskesmas membuat pemantauan pelaksanaan rencana penanganan
terhadap rencana penanganan risiko risiko progress pelaksanaan rencana
(D,W). penanganan risiko beserta hambatan
dan upaya solusi atas hambatan
yang ditemukan
c) Dilakukan pelaporan kepada Bukti penyampaian pelaksanaan Penggalian informasi upaya solusi
Kepala Puskesmas dan kepada dinas manajemen resiko Puskesmas atas hambatan yang ditemukan dan
kesehatan daerah kabupaten/kota beserta hambatan dan peran serta peran dinkes kabupaten/kota dan
serta lintas program dan lintas sektor dinkes kabupaten/kota dan lintas lintas sektor
terkait (D,W). sektor dalam membantu mengatasi
hambatan yang ditemukan
Puskesmas
45
TABEL PEMANTAUAN RESIKO
46
47
Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan
Infeksi
48
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Kriteria 5.3.1
49
Pokok Pikiran
Proses identifikasi dengan
benar harus dilakukan mulai
dari penapisan atau skrining, Identifikasi harus
pada saat pendaftaran, serta dilakukan minimal dengan
pada setiap akan dilakukan dua cara identifikasi yang
prosedur diagnostik, prosedur relatif tidak berubah, yaitu
tindakan, pemberian obat, nama lengkap, tanggal
KRITERIA
dan pemberian diet. lahir, nomor rekam medis,
5.3.1
atau nomor induk
kependudukan.
Identifikasi tidak boleh
menggunakan nomor
kamar atau lokasi
pasien dirawat.
a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
Elemen pemberian imunisasi, dan pemberian diet sesuai
Penilaian dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D,
O, W).
51
Elemen Penilaian 5.3.1
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang Bukti observasi Pengamatan Penggalian informasi
pasien sebelum dilakukan pelaksanaan kepatuhan surveior tentang
prosedur diagnostik, SKP identifikasi pasien terhadap
tindakan, pemberian obat, siapa saja yang
pemberian imunisasi, dan 2. SOP pelaksanaan melakukan
pemberian diet sesuai pelaksanaan identifikasi identifikasi pasien
dengan kebijakan dan identifikasi pasien oleh dan cara melakukan
prosedur yang ditetapkan pasien petugas identifikasi pasien
(R, D, O, W). Puskesmas
52
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Kriteria 5.3.2
53
Pokok Pikiran
c) Dilakukan komunikasi efektif SOP Bukti SBAR yang Penggalian informasi Petugas Puskesmas
pada proses serah terima pasien yang pelaksanaan tercatat dalam tentang diminta untuk
memuat hal kritikal dilakukan secara komunikasi formulir SBAR mensimulasikan
konsisten sesuai dengan prosedur dan efektif pelaksanaan
metode SBAR dengan menggunakan komunikasi efektif komunikasi efektif
formulir yang dibakukan (R, D, W, S) pada proses serah pada proses serah
terima pasien terima pasien 56
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Kriteria 5.3.3
57
Pokok Pikiran
Obat yang perlu diwaspadai (high alert medications)
adalah obat-obatan yang memiliki risiko
menyebabkan cedera serius pada pasien jika Kesalahan pemberian obat dapat
digunakan dengan tidak tepat. juga terjadi akibat adanya obat
Obat higt alert meliputi :
dengan nama dan rupa obat mirip
1) Obat risiko tinggi, yaitu obat dengan zat aktif
yang dapat menimbulkan kematian atau
(look alike sound alike /LASA).
kecacatan bila terjadi kesalahan (error) dalam
penggunaannya (contoh: insulin, heparin atau Kebijakan dan prosedur tentang
sitostatika), KRITERIA pengelolaan obat yang perlu diwaspadai
2) Obat LASA yang terlihat mirip dan 5.3.3 ditetapkan dan dilaksanakan yang
kedengarannya mirip (Nama Obat Rupa dan
meliputi penyimpanan, penataan,
Ucapan Mirip/NORUM, atau Look Alike Sound
Alike/LASA) peresepan, pelabelan, penyiapan,
59
Elemen Penilaian 5.3.3
Elemen Penilaian R D O W S
a) Disusun daftar obat Daftar obat yang
yang perlu diwaspadai dan perlu diwaspadai dan Pengamatan Penggalian
SOP tentang
obat dengan nama atau rupa obat dengan nama atau surveior terhadap informasi tentang
pengelolaan obat
mirip serta dilakukan rupa mirip
yang perlu
pelabelan dan penataan obat pelabelan dan proses penataan
diwaspadai dan
yang perlu diwaspadai dan penataan obat yang obat yang perlu
obat dengan
obat dengan nama atau rupa perlu diwaspadai dan diwaspadai dan
nama dan rupa
mirip sesuai dengan obat dengan nama obat dengan nama
mirip
kebijakan dan prosedur yang atau rupa mirip atau rupa mirip
disusun (R, D, O, W).
Penggalian informasi
1. Daftar obat Pengamatan surveior
tentang
psikotropika/narkotika terhadap
dan obat- obatan lain
b) Dilakukan pengawasan proses penyimpanan,
yang perlu diwaspadai pelaksanaan
dan pengendalian pengawasan dan
(high alert) penyimpanan,
penggunaan obat- obatan pengendalian
pengawasan dan
penggunaan obat-
psikotropika/narkotika dan 2. Bukti monitoring pengendalian
obatan
obat-obatan lain yang perlu penggunaan obat- penggunaan obat-
psikotropika/narkotika
diwaspadai (high alert) (D, obatan obatan
dan obat- obatan lain
O, W) psikotropika/narkotika psikotropika/narkotika
yang perlu diwaspadai
dan obat- obatan lain dan obat- obatan lain
(high alert).
yang perlu diwaspadai yang perlu diwaspadai
(high alert) (high alert)
60
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien
yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
61
Pokok Pikiran
Penandaan sisi dapat dilakukan
kapan saja sebelum prosedur dimulai
Puskesmas harus selama pasien terlibat secara aktif
mengembangkan suatu sistem dalam penandaan sisi dan tanda.
untuk memastikan benar Adakalanya pasien dalam keadaan
pasien, benar prosedur, dan tidak memungkinkan untuk
benar sisi jika melakukan berpartisipasi, misalnya pada pasien
tindakan dengan menerapkan anak atau ketika pasien tidak
protokol umum (universal berkompeten untuk membuat
protocol) yang meliputi: keputusan tentang perawatan
kesehatan.
(1) proses verifikasi sebelum KRITERIA
dilakukan tindakan; 5.3.4. Jeda (time out) merupakan peluang
Penandaan sisi yang akan untuk menjawab semua pertanyaan
dilakukan yang belum terjawab atau
tindakan/prosedur; dan meluruskan kerancuan. Jeda
(2) time out yang dilakukan dilakukan di lokasi tempat prosedur
segera sebelum prosedur akan dilakukan, tepat sebelum
dimulai. memulai prosedur, dan melibatkan
seluruh tim yang akan melakukan
tindakan operasi atau invasif.
a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan
Elemen melakukan tindakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, O, W, S).
Penilaian b) Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis
untuk memastikan bahwa prosedur telah dilakukan
dengan benar (D, O, W).
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan (O, W).
63
Elemen Penilaian 5.3.4
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan penandaan sisi SOP Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi Petugas
operasi/tindakan medis secara penandaan tentang proses Puskesmas
konsisten oleh pemberi sisi pelaksanaan penandaan sisi diminta
pelayanan yang akan operasi/tinda operasi/tindakan medis. penandaan sisi mensimulasikan
melakukan tindakan sesuai kan medis Catatan: Observasi dilakukan operasi/tindakan proses
dengan kebijakan dan prosedur apabila ada kasus yang medis yang dilakukan penandaan sisi
yang ditetapkan (R, O, W, S). memerlukan operasi/tindakan di Puskesmas operasi/tindakan
medis medis
b) Dilakukan verifikasi sebelum Bukti pelaksanaan Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi
operasi/tindakan medis untuk tentang proses
memastikan bahwa prosedur upaya untuk pelaksanaan benar pasien dan pelaksanaan benar
telah dilakukan dengan benar memastikan benar benar prosedur, sebelum dilakukan pasien dan benar
(D, O, W). pasien dan benar operasi/tindakan medis. prosedur, sebelum
prosedur, sebelum Catatan: Observasi dilakukan dilakukan
dilakukan apabila ada kasus yang operasi/tindakan
operasi/tindakan memerlukan operasi/tindakan medis.
medis. Bukti tersebut medis
dimasukkan ke dalam
rekam medis
c) Dilakukan penjedaan (time Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi
out) sebelum operasi/tindakan tentang proses
medis untuk memastikan semua pelaksanaan penjedaan (time out) penjedaan (time out)
pertanyaan sudah terjawab atau sebelum operasi/tindakan medis sebelum
meluruskan kerancuan (O, W). Catatan: Observasi dilakukan operasi/tindakan
apabila ada kasus yang medis
memerlukan operasi/tindakan
64
medis
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan.
65
Pokok Pikiran
67
Elemen Penilaian 5.3.5
Elemen Penilaian R D O W S
a) Ditetapkan standar 1. SOP tentang
kebersihan tangan yang Langkah kebersihan
mengacu pada standar tangan
WHO (R). 2. SOP tentang
indikasi kebersihan
tangan dan peluang
kebersihan tangan
68
Standar 5.3
Sasaran Keselamatan Pasien
Kriteria 5.3.6
69
Pokok Pikiran
Risiko jatuh dapat terjadi
pada pasien dengan riwayat
jatuh, penggunaan obat,
minum minuman
beralkohol, gangguan
keseimbangan, gangguan
visus, gangguan mental, Contoh alat untuk melakukan
dan sebab yang lain penapisan pada pasien rawat
inap adalah skala Morse untuk
Penapisan risiko jatuh KRITERIA pasien dewasa dan skala Humpty
dilakukan pada pasien rajal 5.3.6
dengan mempertimbangkan : Dumpty untuk anak, sedangkan
1. Kondisi pasien (geriatric untuk pasien rawat jalan
dll)
2. Diagnosis (vertigo dll) dilakukan dengan menggunakan
3. Situasi (perpindahan get up and go test
pasien tirah baring lama)
4. Lokasi (tangga,lokasi
minim penerangan,dll)
a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh
71
Elemen Penilaian 5.3.6
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan 1. SOP penapisan Pengamatan Penggalian informasi Petugas
penapisan pasien pasien dengan surveior kepada Puskesmas Puskesmas diminta
dengan risiko jatuh risiko jatuh di terhadap untuk mengetahui mensimulasikan
jatuh di rawat jalan dan rawat jalan
pengkajian risiko jatuh pelaksanaan tingkat pemahaman tata cara penapisan
di IGD dan rawat inap 2. SOP pengkajian penapisan tentang tata cara pasien dengan
sesuai dengan risiko jatuh di pasien dengan pelaksanaan penapisan risiko jatuh sesuai
kebijakan dan prosedur IGD risiko jatuh pasien dengan risiko dengan tempatnya
serta dilakukan upaya jatuh sesuai dengan (rawat jalan/rawat
untuk mengurangi risiko 3. SOP pengkajian tempatnya (rawat inap/IGD)
tersebut (R, O, W, S). risiko jatuh di jalan/rawat
rawat inap inap/IGD)
b) Dilakukan 1. Bukti dilakukan Penggalian informasi
evaluasi dan tindak evaluasi untuk tentang
lanjut untuk mengurangi risiko
terhadap situasi dan
mengurangi risiko evaluasi dan tindak
lokasi yang
terhadap situasi dan diidentifikasi berisiko lanjut untuk mengurangi
lokasi yang terjadi pasien jatuh risiko terhadap situasi
diidentifikasi berisiko dan lokasi yang
terjadi pasien jatuh (D, 2. Bukti dilakukan diidentifikasi berisiko
W) tindaklanjut dari hasil terjadi pasien jatuh
evaluasi
72
Standar 5.1 Peningkatan Mutu Berkesinambungan
Infeksi
73
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya
Keselamatan
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan
pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di
Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada
masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang lebih besar bagi
Puskesmas.
Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan
korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan
pasien. 74
Pokok Pikiran
Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
diinginkan (unexpected occurrence) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
Insiden Keselamatan Pasien serius.
(IKP) terdiri atas
(1) kondisi potensial cedera Kejadian sentinel dapat berupa :
1. Kematian yang tidak diduga
signifikan (KPCS),
2. kehilangan permanen fungsi yang tidak
(2) kejadian nyaris cedera terkait penyakit atau kondisi pasien
(KNC), 3. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan
(3) kejadian tidak cedera salah pasien;
(KTC), KRITERIA 4. penculikan anak, termasuk bayi atau
(4) kejadian tidak diharapkan 5.4.1 anak dikirim ke rumah yang bukan rumah
(KTD), dan orang tuanya; dan
(5) kejadian sentinel (KS). 5. perkosaan, kekejaman di tempat kerja
seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas
Pelaporan insiden terdiri atas
pasien, anggota keluarga, staf, dokter,
• laporan insiden internal pengunjung, atau vendor/pihak ketiga
(untuk semua insiden) ketika berada dalam lingkungan
• laporan insiden eksternal. Puskesmas.
(KTD dan Sentinel)
a) Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
Elemen keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang
Penilaian disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan.
Perilaku terkait budaya Pokok Pikiran
keselamatan berupa
(1) penyediaan layanan yang
baik, termasuk pengambilan
keputusan bersama;
(2) bekerjasama dengan pasien; Perilaku yang tidak mendukung
(3) bekerjasama dengan tenaga budaya keselamatan seperti:
kesehatan lain; (1)perilaku yang tidak layak
(4) bekerjasama dalam sistem (inappropriate)
layanan kesehatan; (2)perilaku yang mengganggu
(5) meminimalisir risiko; (disruptive)
(6) mempertahankan kinerja (3)perilaku yang melecehkan
professional; KRITERIA
(harassment) terkait dengan
(7) perilaku profesional dan 5.4.2
ras, agama, suku termasuk
beretika; gender; dan
(8) memastikan pelaksanaan (4)pelecehan seksual.
proses pelayanan yang
terstandar; dan
(9) upaya peningkatan mutu dan
keselamatan termasuk
keterlibatan dalam pelaporan
dan tindak lanjut insiden.
a) Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien
dengan menlakukan survei budaya keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam program budaya
Elemen keselamatan (D,W).
Penilaian b) Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi
dan menyampaikan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya (D, W).
c) Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan (D, W).
80
Elemen Penilaian 5.4.2
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi kepatuhan terhadap Penggalian informasi terkait
budaya keselamatan pasien kode etik dan peraturan internal
dengan melakukan survei Puskesmas, yang terdiri dari unsur latar belakang penyusunan
budaya keselamatan pasien untuk meningkatkan mutu dan komponen dalam kode etik dan
yang menjadi acuan dalam keselamatan pasien peraturan internal yang disusun untuk
program budaya keselamatan meningkatkan mutu dan keselamata
(D,W). pasien
Infeksi
82
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh
seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan
meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
83
Pokok Pikiran
Puskesmas perlu menyusun
program PPI yang meliputi :
(a) implementasi kewaspadaan Pencegahan dan pengendalian
isolasi yang terdiri atas infeksi yang selanjutnya
kewaspadaan standar dan disingkat PPI adalah upaya
kewaspadaan berdasar transmisi, untuk mencegah dan
(b) pendidikan dan pelatihan PPI
meminimalkan terjadinya infeksi
(dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas
pada pasien, petugas,
maupun pasien dan keluarga, serta pengunjung, dan masyarakat
masyarakat, (c) penyusunan dan sekitar fasilitas kesehatan.
penerapan bundel infeksi terkait KRITERIA
pelayanan kesehatan, (d) 5.5.1
pemantauan (monitoring) Risiko infeksi yang didapat
pelaksanaan kewaspadaan isolasi, dan/atau ditularkan di antara
(e) surveilans penyakit infeksi terkait pasien, staf, mahasiswa, dan
pelayanan kesehatan, serta (f) pengunjung diidentifikasi dan
penggunaan anti mikroba secara dicegah atau diminimalkan
bijak dan dilakukan pelaporan melalui kegiatan PPI.
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
a) Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI yang
terdiri atas (R, D):
(1). implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri atas kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi,
85
Elemen Penilaian 5.5.1
Elemen Penilaian R D O W S
1. Puskesmas menyusun rencana dan Ditetapkan SK 1. Bukti Dokumen
melaksanakan program PPI yang terdiri Pelaksanaan PPI Perencanaan PPI
atas (R, D): Terdapat : yang terdapat
dalam RUK dan
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang 1. SOP Perencanaan RPK Puskesmas
terdiri atas kewaspadaan standar dan PPI
kewaspadaan berdasar transmisi, 2. Bukti Pelaksanaan
2. SOP Pelaksanaan PPI di Puskesmas
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa PPI
pelatihan atau lokakarya) baik bagi petugas
maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat,
86
Elemen Penilaian 5.5.1
Elemen Penilaian R D O W S
3. Bukti rekomendasi
perbaikan dan
tindaklanjutnya dari
hasil monev
program PPI
87
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan
sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko
tersebut.
88
Pokok Pikiran
Puskesmas melakukan Puskesmas harus menetapkan kriteria
identifikasi dan kajian risiko risiko untuk menangani dampak
infeksi, baik dalam tersebut yang dituangkan dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan regulasi tentang penilaian risiko dan
upaya kesehatan perseorangan pengendalian infeksi (infection control
maupun upaya kesehatan risk assessment/ICRA).
masyarakat
90
Elemen Penilaian 5.5.2
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan identifikasi dan 1. Data Penggalian Informasi
kajian risiko infeksi terkait supervisi/hasil terkait
dengan audit Program
penyelenggaraan pelayanan PPI pelaksanaan audit
di Puskesmas (D, W). program dan
2. Jika ada renovasi penyusunan ICRA
dilakukan Icra konstruksi jika ada
konstruksi renovasi.
91
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, maupun
lingkungan. 92
Pokok Pikiran
94
Elemen Penilaian 5.5.3
Elemen Penilaian R D O W S
a) Terdapat bukti penerapan dan SOP penerapan Dokumen Bukti Pengamatan Penggalian
pemantauan prinsip kewaspadaan kewaspadaan standar penerapan surveior terhadap informasi terkait
standar sesuai dengan Pokok Pikiran seperti kewaspadaan standar
pada angka berdasarkan regulasi pelaksanakan proses
(1) sampai dengan angka (9) sesuai Penggunaan APD, yang telah ditetapkan penerapan penerapan
dengan prosedur yang ditetapkan (R, D, pengelolaan Linen, di Puskesmas kewaspadaan kewaspadaan
O, W). penempatan pasien, standar sesuai standar
pengelolahan limbah, regulasi yang
Dekontamina si peralatan ditetapkan
perawatan pasien dengan
benar dll
Kriteria 5.5.4
96
Pokok Pikiran
ditetapkan.
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh
karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D,
Elemen W).
Penilaian b) Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan (O).
98
Elemen Penilaian 5.5.4
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan edukasi Dokumen edukasi kebersihan Penggalian informasi
kebersihan tangan pada seluruh tangan kepada karyawan tentang
karyawan Puskesmas, pasien, Puskesmas, pasien, dan keluarga
dan keluarga pasien (D, pasien seperti penyediaan media pelaksanaan edukasi
W). edukasi kebersihan tangan
laeflet,video dll, foto2edukasi, daftar kepada petugas
hadir dan undangan saat melakukan Puskesmas dan pasien
edukasi
jika ada
Kriteria 5.5.5
KRITERIA
Penularan penyakit air borne 5.5.5
disease, termasuk penularan
yang diakibatkan oleh prosedur Untuk mencegah penularan airborne
atau tindakan yang menimbulkan disease, perlu dilakukan identifikasi
aerosolisasi, merupakan salah pasien yang berisiko dengan
satu risiko yang perlu memberikan masker, menempatkan
diwaspadai dan mendapat pasien di tempat tersendiri atau
perhatian khusus di Puskesmas. kohorting, dan mengajarkan etika batuk.
a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui
transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta upaya
Elemen pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan
Penilaian pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi yang disusun (R,
O, W)
102
Elemen Penilaian 5.5.5
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan identifikasi penyakit 1. SOP / alur pengamatan surveior Penggalian
infeksi yang ditularkan melalui pemisahan terhadap informasi terkait
transmisi airborne dan prosedur pelayanan
atau tindakan yang dilayani di Pasien untuk proses pemisahan proses pemisahan
Puskesmas yang menimbulkan mencegah pasien untuk pelayanan pasien
aerosolisasi serta upaya terjadinya mencegah terjadinya dan penerapan
pencegahan penularan infeksi transmisi transmisi penularan prosedur
melalui transmisi airborne 2. SOP penetapan sesuai dengan pelayanan untuk
dengan pemakaian APD, prosedur regulasi dan mencegah
penataan ruang periksa, pelayanan untuk penerapan prosedur terjadinya
penempatan pasien, ataupun mencegah pelayanan untuk transmisi
transfer pasien sesuai dengan terjadinya mencegah
regulasi yang transmisi transmisi
disusun (R, O, W)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak 1. Dokumen bukti Penggalian
lanjut terhadap hasil pemantauan evaluasi penerapan informasi terkait
terhadap pelaksanaan penataaan kewaspadaan
ruang periksa, penggunaan APD, berdasarkan transmisi proses monitoring
penempatan pasien, dan transfer 2. Dokumen hasil dan evaluasi
pasien untuk mencegah transmisi tindaklanjut penerapan penerapan
infeksi (D, W). kewaspadaan kewaspadaan
berdasarkan transmisi berdasarkan
transmisi 103
Standar 5.5
Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
104
Pokok Pikiran
106
Elemen Penilaian 5.5.6
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan identifikasi Dokumen data Penggalian informasi
mengenai kemungkinan kasus outbreak terkait
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di
yang terjadi di Puskesmas Puskesmas dan proses pengumpulan
maupun di wilayah kerja wilayah kerja data outbreak kepada
Puskesmas (D, W). Puskesmas petugas Puskesmas,
Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor
107
TERIMA KASIH
KOMITE
AKREDITASI
KESEHATAN
PRATAMA