PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN NY “N”

DENGAN UMUR KEHAMILAN 34-36 MINGGU

DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 03 Maret 2020

No. Register : 539/IX/19

Tanggal kunjungan : 03 Maret 2020, pukul : 09.00 wita
Tanggal pengkajian : 03 Maret 2020, pukul : 09.10 s/d 09.40 wita
Nama pengkaji : FITRI ANI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “N” / Tn “B”
Umur : 28 tahun / 38 tahun
Nikah : 1 kali / ± 4 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Buruh Harian
Alamat : Jl. Sukamaju V No. 8
No. HP : 085299116169
B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Keluhan utama : tidak ada
C. TINJAUAN KARTU ANC
1. Merupakan kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran (GIIIPIIA0)
2. HPHT tanggal 27-06-2019
HTP : 03-04-2020
3. Ibu telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x di Puskesmas Jumpandang Baru
4. Ibu memeriksakan kehamilannya sebanyak 5x di puskesmas Jumpandang Baru
5. Ibu melakukan pemeriksaan ANC sejak umur kehamilan 10 minggu. ANC pertama di
Puskesmas Jumpandang Baru
6. Ibu mengatakan umur kehamilannya ± 9 bulan.
7. Pergerakan janin yang pertama dirasakan pada umur kehamilan 4 bulan
D. RIWAYAT KEHAMILAN / PERSALINAN / NIFAS LALU
GIIIPIIA0

Umur Jenis
BB Kompli
Hamil Tahun Kehamilan Persalina Penolong JK laktasi
(gram) kasi
n
I 2016 9 Bulan Normal Bidan L 3400 ± 1tahun -
(RS)
II 2018 9 Bulan Normal Bidan P 3200 ± 1tahun -
(RS)
III 2020 (kehamilan sekarang)
E. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT LALU
1. Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, paru-paru dan penyakit
kelamin.
2. Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat
3. Tidak ada riwayat operasi / opname
4. Tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol dan rokok
F. RIWAYAT KB
Belum pernah ber-KB
G. RIWAYAT REPRODUKSI
1. Riwayat Haid
a. Menarche : ± 14 tahun
b. Siklus / Lamanya : 28-30 hari / 5-7 hari
c. Perlangsungan : tidak ada dismenorhoe (normal tanpa rasa nyeri)
H. RIWAYAT GINEKOLOGI
1. Ibu tidak pernah menderita tumor, Ca payudara dan PMS
2. Ibu tidak pernah di operasi
I. RIWAYAT PSIKO SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
1. Kehamilan ini terjadi sesuai perencanaan ibu dan suami
2. Ibu tinggal bersama suami dan kedua anaknya dan mengerjakan pekerjaan rumah
tangga bersama-sama.
3. Pendapatan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari
4. Ibu merencanakan melahirkan di Rumah Sakit Khadijah
5. Ibu, suami dan keluarga berharap agar kehamilannya berjalan dengan normal
6. Ibu dan keluarga tidak mempermasalahkan jenis kelamin anaknya
7. Pengambilan keputusan dalam keluarga dilakukan secara bersama
8. Ibu taat beribadah dan selalu berdoa serta berserah diri kepada Allah SWT
J. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Pola Nutrisi
a. Pola makan : Nasi, ikan, sayur
b. Frekuensi makan : 2-3 kali sehari
c. Kebutuhan minum : 7-8 gelas sehari
d. Ibu tidak ada pantangan terhadap jenis makanan tertentu
2. Pola Eliminasi
a. Frekuensi BAK meningkat sebanyak 5-8 kali sehari
b. Frekuensi BAB 1 kali sehari
3. Pola Istirahat
a. Tidur siang 1-2 jam
b. Tidur malam jam 22.00 wita – 0.5.00 wita (± 7 jam)
4. Personal Hygiene
a. Ibu mandi 2-3 kali sehari
b. Ibu membersihkan daerah kelamin tiap kali BAB dan BAK
c. Ibu mengganti pakaian dalam setiap selesai mandi
K. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum ibu baik, keadaan emosi stabil
b. Kesadaran komposmentis dan dapat berkomunikasi dengan baik
2. Berat badan : 60 kg, sebelum hamil 54 kg
Tinggi badan : 155 cm
Lila : 29 cm
3. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/i
P : 20 x/i
S : 36,2 oC
4. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi dan Perkusi
a. Kepala, wajah dan leher :
 Kepala, wajah dan leher : Rambut lurus, bersih, hitam, tidak mudah rontok dan tidak
ada ketombe. Pada kulit kepala tidak ada benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan.
Pada wajah tidak terdapat oedema, tidak pucat, hanya tampak sedikit cloasma
gravidarum. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan
vena jugularis.
 Mata : Konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterus
 Hidung : Tidak ada secret dan pembesaran polip
 Mulut dan gigi : Bibir tidak kering dan pecah – pecah, mulut tampak bersih, gigi
bersih, lidah bersih dan perdarahan gusi tidak ada.
b. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola mammae, tidak ada nyeri tekan dan massa, kolostrum belum keluar.
c. Abdomen : Tampak ada striae livide, striae albicans dan linea nigra. Tidak ada bekas
luka operasi, tonus otot perut sudah regang, dan pembesaran perut sesuai umur
kehamilan. Pada saat palpasi teraba gerakan janin.
d. Palpasi munurut Leopold :
1) Leopold I : 1/2 pusat-prosessus xifoideus (30 cm)
2) Leopold II : teraba puki dan puka
3) Leopold III : bagian terendah kepala
4) Leopold IV : BAP (convergent)
5) DJJ : Terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 136
x/menit
e. Ekstremitas atas dan bawah :
 Tangan simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan / cacat
 Kaki tidak ada oedema dan varices, refleks patella positif kiri dan kanan
f. Genitalia :
1. Tidak ada varices dan oedema
2. Tidak ada pengeluaran cairan amnion
3. Tidak ada pelepasan lendir dan darah
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIIPIIA0, Gestasi 35 minggu 4 hari , situs memanjang (puka), presentasi kepala
(convergent), intra uterin, tunggal, hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu baik.

1. GIIIPIIA0
a. Data Penunjang
DS : Merupakan kehamilan ketiga dan tidak pernah keguguran
DO :
1) Tonus otot perut sudah kendor
2) Adanya striae livide, striae albicans dan linea nigra pada abdomen
3) Adanya bekas robekan halus pada perineum
4) Palpasi Leopold I : 1/2 pusat-prosessus xifoideus (30 cm),
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP (convergent)
5) DJJ : Terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu dengan frekuensi 136
x/menit dan 136 x/menit.
b. Analisis dan Interpretasi data
1) Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga didukung oleh tonus otot perut yang
sudah kendor/ agak melar karena telah terjadi peregangan dan pembesaran
sebelumnya. (Prawirohardjo, 2008).
2) Striae (tanda peregangan kulit) pada perut ibu hamil disebut striae gravidarum, garis-
garis itu biasanya berwarna ungu kecoklatan/ hitam sehingga disebut striae livida.
Guratan tersebut terjadi pada kulit yang meregang karena pembesaran perut dan
peningkatan hormone progesterone selama kehamilan. Setelah melahirkan perlahan-
lahan guratan itu akan berubah menjadi putih sehingga biasa disebut striae albicans.
(Sinopsis Obstetri hal 46, Mochtar, 1998).
3) Adanya bekas robekan halus di perineum menandakan bahwa saat persalinan
sebelumnya telah terjadi rupture. (Ilmu Kebidanan, Sarwono Prawirohadjo, 1999).
4) Tanda pasti hamil terabanya bagian-bagian janin dan terdengarnya DJJ.(Obstetri
Fisiologis Padjajaran Bandung hal 177)
2. Gestasi 34 minggu 4 hari
a. Data Penunjang
DS :
1) HPHT tanggal 27-06-2019
2) Umur kehamilan ± 9 bulan
DO :
1) HTP tanggal 03-04-2020
2) Leopold I TFU 1/2 pusat-prosessus xifoideus (30 cm),
 b. Analisis dan Interpretasi data :
1) Untuk menentukan umur kehamilan dapat dihitung dari HPHT tanggal 27-06-2019
sampai tanggal pengkajian / tanggal masuk 03-03-2020, terhitung masa gestasi 35
minggu 4 hari (Rumus Neaggle)
3. Situs memanjang, PUKA dan Presentasi kepala
a. Data Penunjang
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat, terutama sebelah kanan perut ibu
DO : palpasi menurut leopold
1) Leopold I : 1/2 pusat-prosessus xifoideus (30 cm),
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP (convergent)
2) DJJ terdengar 126 x/menit dan 136 x/ teratur dan kuat pada daerah kuadran
kanan bawah perut.
b. Analisis dan Interpretasi data :
1) Pada palpasi didapati sumbu panjang janin memanjang terhadap sumbu panjang ibu.
Letak atau sikap berbaris fetus dalam uterus yaitu hubungan antara sumbu badan
janin dan sumbu panggul maka untuk letak memanjang (longitudinal) kepala atau
bokong berada paling depan jalin lahir. (Sinopsis Obstetri hal 68).
2) Pada palpasi Leopold I teraba bundar, lunak dan tidak melenting. Pada fundus teraba
tahanan yang rata seperti papan, keras dan rata pada sisi kanan. Bagian kecil teraba
disisi kiki perut ibu. Pada Leopold III teraba bagian yang keras, bundar dan tidak
melenting menandakan situs anak memanjang. (Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan
dan KB untuk Pendidikan Bidan, Manuaba hal 116).
3) Saat melakukan palapasi dengan Leopold II untuk menentukan letak punggung teraba
tahanan yang keras, mamanjang lebar seperti papan pada sisi kanan perut ibu
dan pada sisi kiri perut ibu teraba bagian kecil yaitu tungkai dan lengan. Badan
janin dalam kypose di dalam uterus dan posisi tangan terdapat di depan dada,
sehingga DJJ terdengar paling jelas pada punggung janin dekat dengan kepala.
(Salmah, 2006).
4) Apabila pada daerah fundus teraba bagian besar, lunak dan tidak melenting serta tidak
mudah digerakkan menandakan bahwa janin dalam presentasi kepala, tangan
pemeriksa masih convergent menandakan bergerak atas panggul (Prawirohardjo,
2008).
4. Convergent
a. Data Penunjang
DS :
DO : Palpasi Leopold IV : BAP (Convergent)
b. Analisis dan Interpretasi data
Pada palpasi Leopold IV kedua tangan pemeriksa masih bisa dipertemukan (convergent)
menandakan kepala janin belum masuk pintu atas panggul (Salmah, 2006).
5. Intra uterin
a. Data Penunjang
DS : Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut yang hebat selama hamil
DO :
1) Pada saat palpasi, ibu tidak merasa nyeri
2) Saat palpasi teraba bagian besar janin.
3) Kehamilan dapat berlanjut hingga mendekati usia immature sampai mature
4) Palpasi
Leopold I : Palpasi Leopold I : 1/2 pusat-prosessus xifoideus (30 cm),
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP (convergent)
b. Analisis dan Interpretasi data :
1) Dengan usia kehamilan 34 minggu 4 hari menandakan bahwa janin telah tumbuh dan
berkembang didalam rahim hingga mencapai usia mature (37-40 minggu). (Asuhan
Ibu Hamil, 2009).
2) Jika terjadi kehamilan ektopik maka janin tidak dapat bertahan hingga mencapai usia
16 minggu karena dapat mengakibatkan rupture tempat ia berimplantasi. (Varney,
2008).
3) Pada saat kehamilan, korpus uteri berfungsi sebagai tempat utama bagi janin untuk
hidup dan berkembang tanpa menimbulkan rasa nyeri. (Sinopsis Obstetri hal 9).
4) Kehamilan ekstra uterin terdiri dari beberapa jenis salah satunya adalah kehamilan
servika yang biasanya terjadi abortus spontan dan didahului oleh perdarahan yang
makin lama makin banyak. Kehamilan ini jarang lewat dari 20 minggu atau tidak
sampai aterm yaitu umur kehamilan 37-40 minggu. (Ilmu Kandungan Sarwono
Prawirohardjo, hal 258).
5) Tanda-tanda janin tumbuh diluar rahim antara lain pergerakan anak lebih nyeri
dirasakan untuk ibu. Oleh karena itu pada saat palpasi tidak menimbulkan rasa nyeri
pada ibu berarti janin intra uterin. (Obstetri Fisiologis hal 196).
6. Janin hidup
a. Data penunjang
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat di segala bagian baik disebelah kanan
maupun sebelah kiri.
DO :
1) Pada saat palpasi teraba pergerakan janin
2) Pada saat auskultasi DJJ Terdengar jelas pada kuadran kanan bawah perut ibu
dengan frekuensi 136 x/i.
3) Terdengar detak jantung janin dengan kuat dan teratur selama satu menit penuh.
b. Analisis dan Interpretasi data :
1. Pada salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin bergerak pada usia diatas 16
minggu dan denyut jantung janin untuk usia kehamilan ≥ 29 minggu terdengar kuat
dan teratur. Saat dilakukan palpasi maka janin akan merespon dengan melakukan
gerakan (Prawirohadjo, 2008).
 2. DJJ dalam batas normal (120-160 x/i) dan terdengar jelas, pergerakan janin dan
pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan menandakan janin hidup dan
tumbuh. (Unpad, Obstetri Fisiologis hal 129 dan 184).
3. Dengan terdengarnya DJJ menandakan bahwa janin hidup (Asuhan Kebidanan Pada
Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga, hal 76)
7. Tunggal
a. Data penunjang
Data subjektif : -
Data objektif :
1) pada saat palpasi teraba bagian – bagian janin, yaitu satu kepala dan satu bokong
2) DJJ terdengar hanya pada 1 sisi / 1 point
b. Analisa dan interpretasi data
Saat palpasi teraba 2 bagian – bagian besar, satu kepala dan satu bokong di fundus yang
menandakan kehamilan tunggal. (Manuaba, hal 266)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
1. Tujuan
a. Ibu dapat melewati masa hamil sampai aterm tanpa komplikasi atau penyulit
b. Keadaan ibu dan janin baik
2. Kriteria
Keadaan ibu dan janin baik
3. Rencana Asuhan Kebidanan
a. Sampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjelaskan hal-hal yang dianggap perlu /
penting.
Rasional : Penyampaian dan penjelasan tentang hasil pemeriksaan kepada ibu
sangat penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya.
b. Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan :
1) Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
Rasional : Menyampaikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu sangat
penting agar ibu dapat mengetahui perkembangan janinnya.
2) Berikan pendidikan kesehatan
a) Gizi seimbang
Rasional : Dengan mengkonsumsi makanan yang bergizi dan memperhatikan diet
ibu, maka kebutuhan ibu setiap hari dapat terpenuhi.
b) Personal Hygiene
Rasional : Menjaga kebersihan diri dan lingkungan dapat memberikan rasa
nyaman pada ibu dan mencegah terjadinya infeksi, seperti jika ibu jarang mengganti
celana dalam maka bakteri dan jamur akan tumbuh yang akan menyebabkan
bakteri tersebut masuk ke rahim melalui kanalis servikalis dan akan menyebabkan
KPD.
 c) Istirahat dan aktifitas yang cukup
Rasional : istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang
meningkat pada masa kehamilan.
d) Perawatan payudara dan pentingnya ASI ekslusif
Rasional : Dengan melakukan perawatan payudara dapat membantu memperlancar
produksi ASI dan persiapan laktasi dan ASI ekslusif sangat membantu dalam
proses pertumbuhan dan perkembangan bayi.
3. Jelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan
Rasional : Dengan menjelaskan tanda-tanda bahaya kehamilan pada ibu, ibu dapat
segera memeriksakan kehamilannya jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya
kehamilan.
4. Pemberian tablet Fe dan Vitamin
Rasional : Dengan memberikan suplemen zat besi dapat membantu meningkatkan
kadar Hb ibu, disamping makanan yang mengandung zat gizi, kebutuhan akan vitamin
untuk meningkatkan stamina selama hamil sehingga dibutuhkan tambahan suplemen.
5. Anjurkan ibu untuk memberikannya secara rutin sesuai anjurkan petugas kesehatan
atau setiap saat jika ada keluhan
Rasional : Untuk mengetahui hasil tindakan yang telah diberikan dan memantau
keadaan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 03 Maret 2020, pukul 09.45 – 10.00 wita
1. Menyampaikan kepada ibu, bahwa keadaan ibu dan janinnya baik
2. Memberikan tablet Fe, vit. B com, kalk
3. Mengingatkan ibu cara menghitung gerakan janin
4. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga personal hygiene
5. Menganjurkan ibu untuk datang kunjungan selanjutnya, tanggal 17 Maret 2020

LANGKAH VII EVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 03 Maret 2020
1. Ibu mengerti apa yang disampaikan tentang keadaannya
2. Ibu bersedia meminum obat yang diberikan
3. Ibu paham dan bisa menghitung Gerakan janinnya
4. Ibu selalu menjaga kebersihan dirinya
5. Ibu akan datang memeriksakan kehamilannya sesuai yang di sarankan