MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Nur pertiwi
1050181011
DATA SUBJEKTIF (S)

Identitas
Nama Suami : Tn. R
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 30 thn
Umur : 26Thn
Suku/Bangsa : Jawa/indonesia
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
Agama : Islam
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pendidikan: D3
Pekerjaan : Pns
Pekerjaan : wirausaha
Alamat rumah : Jl. Dukuh No.1A
Alamat Rumah : Jl. Dukuh No.1A
Telpon : 0812.9876.5432
Telp : 0812.3456.7891
Alamat kantor : jln . Kodam jaya
Alamat Kantor : -
Telpon : (021) 15555
Telp :-
Anamnesa pada tanggal : 08 October 2019 Pukul : 14.30 WIB. Oleh : Bd. Umi

1. Keluhan Fisiologis pada waktu (tanyakan sejak kapan dan khas) :

Ibu merasa sakit perut tembus belakang sejak 08 October 2019 pukul 14.30
WIB , disertai pelepasan lendr dan darah , mules-mules hilang dan timbul,
semakin lama semakin sakit, nyeri diatasi dengan mengelus-elus daerah
pinggul dan menarik nafas panjang.
Keluhan Pathologis : tidak ada

2. Riwayat kehamilannya :
▫ Riwayat menstruasi :
HPHT tanggal: 01 Januari 2018 pasti/tidak, lamanya: 6 hari, teratur :
Ya/Tidak
Haid sebelum tanggal : 28 November 2018, lamanya : 6 hari, teratur :
Ya/Tidak
▫ Pergerakan fetus dalam 12 jam terakhir : 13-15 x/ menit
▫ Riwayat immunisasi : 5T
▫ BAB (kapan terakhir, keluhan ) : Terakhir tdi pagi, mulas
▫ BAK (keluhan) : 7-8 × sehari, tidak ada keluhan
▫ Makan (Terakhir dan Jelaskan) : Terakhir makan tdi pagi pukul :13.00
WIB , nasi, sayur, buah dan air putih
▫ Kualitas Tidur : Baik/Tidak
▫ Riwayat Penyakit : Tidak ada

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu.

DATA OBJEKTIF (O)
1. KU : Baik Kesadaran : CM KE : cemas
2. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x / mnt , S : 36,5 oC, RR : 20 x / mnt
3. TB : 155 cm, BB : 65 kg
4. Pemeriksaan fisik :
▫ Muka : Kelopak mata : Tidak ada oedema
▫ Konjungtiva : Merah Muda
▫ Sklera : Putih atau tidak ikterik
▫ Mulut dan gigi : gigi bersih tidak ada caries , mulut bersih tidak ada stomatitis
▫ Pembesaran Kelenjar : thyroid Ya/Tidak, Getah Bening : Ya/Tidak
▫ Payudara: simetris : Puting susu : Menonjol
▫ Ektremitas Atas : Edema Ya/Tidak, Sianosis Ya/Tidak
▫ Ektremitas Bawah : Edema Ya/Tidak, Varises Ya/Tidak, Kekuatan sendi : Kuat
▫ Refleks patella : kaki kanan kiri (+) positive
5. Pemeriksaan Obstetric
a. Abdomen Inspeksi :
Bekas luka operasi : Ada/Tidak, Arah pembesaran : Memanjang
Palpasi uterus :
Tinggi fundus uteri : 32cm (mc Donald)
Leopold I TFU : fundus teraba 3 jari dibawah px, pada fundus teraba lunak
tidak melenting
Leopold II Kanan : Teraba bidang seperti papan
Kiri : Teraba bagian-bagian terkecil/ekstrimis
Leopold III : bagian terbawah janin sudah tidak teraba
Leopold IV : Konvergen / Divergen ( teraba :1/5 bagian)
HIS : 4×:10'= 50-55 detik kuat
TBB : 32-11x155 = 3.410 gram
TP : 8 October 2019
Auskultasi
Punctum maximum : 3 jari dibawah pusat kuaradan kanan
Denyut jantung : 160x/menit
b. Ano-genotal
Inspeksi : IMS tidak ada , varises tidak ada , pengeluaran lendir darah ,
hemoroid tidak ada
Perabaan : tidak terdapat pembengkakan kelenjar bartholini/scane

Pemeriksaan dalam, atas indikasi untuk menegakan diagnosa pukul 09.30 WIB
Oleh : Bd. Umi
1. Dinding vagina terasa licin
2. Portio lunak dan tipis
3. Amnion +
4. Presentasi kepala
5. Posisi uuk kiri depan, tidak ada molase
6. Penurunan kepala hodge III +
6. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium :
Hb : 11,5 gr% ,
Golongan darah : A
Urine : protein : - reduksi : -
USG : -
CTG : aktif
 ASSEMENT (A)

G2P1A0 ibu hamil 38 minggu infartu kala 1 fase aktif

 PLANNING (P)
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu , ibu memahaminya
2. Menjelaskan manfaat nyeri pada persalinan pada ibu dan keluarga , ibu dan
keluarga dapat memahaminya
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih , ibu
melaksanakannya dengan baik
4. Memberikan kebebasan kepada ibu untuk memilih posisi yang nyaman , ibu
memilih untuk berbaring
5. Menganjurkan ibu mengatur relaksasi saat mules untuk mengurangi rasa
nyerinya, ibu menarik nafas dalam untuk relaksasinya
6. Memberi support dan motivasi dari keluarga dan petugas agar merasa lebih
tenang dalam menjalani persalinan
7. Menganjurkan kepada ibu untuk bernafas panjang saat ada kontraksi , ibu
memahaminya dan akan melakukannya
8. Memberi hidrasi intake yang cukup dengan memberikan ibu minum air putih
KALA II ( Pukul : 13.30 WIB)
S : Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat, rasa
ingin BAB dan ada tekanan pada anus, serta ada dorongan untuk
meneran
O : perineum menonjol, vulva terbuka, ibu tampak ingin meneran,
kontraksi uterus 5x10' durasi 50-55 detik, VT II tanggan 08 Oct 2019
13.30WIB( portio tidak teraba, pembukaan serviks lengkap, presentasi
kepala uuk dibawah simpisis fubis, tidak ada molase,penurunan kepala
hodge IV, air ketuban sudah pecah berwarna jernih dengan bau khas.
A : G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu partus kala II janin tunggal hidup
persentasi kepala
P : 1. Menyiapkan alat partus , menyiapkan diri atau menggunakan alat
pelindung diri , memberikan dukungan kepada ibu dan
mengikutsertakan keluarga terutama suami dalam pertolongan
persalinan .
2. memberitahukan ibu dan keluarga bahwa pembukaannya sudah
lengkap, ibu merasa takut dan bahagia
3. menganjurkan ibu untuk mengedan saat ada his, memberikan minum
kepada ibu diantara his dengan minum teh manis , memasang handuk
bersih diatas perut ibu, serta meletakan kain bersih dan melipat
sepertiga bagaian di bawah bokong , memakai handscoon, menolong
melahirkan kepala, membersihkan mulut dan hidung bayi dengan
mengguakan kassa steril memeriksa adanya lilitan tali pusat dan
tidak terdapat lilitan tali pusat , menunggu putaran faksi secara
spontan , melahirkan bahu secara baparietal , melahirkan badan bayi
dengan sangga susur dan bayi lahir pukul 14:30. secara spontan ,
langsung menangis , warna kulit kemerahan, pergerakan aktif , jenis
kelamin laki-laki., segera melakukan IMD dan meletakan bayi diatas
perut ibu dengan menggunakan handuk bersih dan ibu merasa senang
atas kelahiran bayinya. Mengobservasi tanda gejala kala III.
KALA III (Pukul :14.32 WIB)
S : merasa senang dengan kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah masih
terasa
O : Tanggal 8-10-2019 pukul 14.30 WIB bayi lahir spontan berjenis kelmain laki-
laki BBL gram, PBL 55 cm, Apgar 9/10. bayi menangis kuat, kulit
kemerahan,pergerakan aktif , kontraksi uterus baik, keras dan bulat , TFU
setinggi pusat
A : P2A0 partus kala III
P: 1. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin, ibu menyutujui dan oksitosin
telah diberikan secara IM sebanyak 10 unit
2. menjepit tali pusat dengan klem 3cm dari pusat dan 2 cm dari klem pertama
lalu memotong tali pusat.
3. meletakan bayi tengkurap diatas perut ibu untuk melakukan IMD, bayi sudah
di tengkurapkan di atas perut ibu.
4. memindahkan klem pada tali pusat 5cm dari vulva, klem sudah dipindahkan.
5. melahirkan plasenta dengan melakukan penanganan tali pusat terkendali secara
dorso kranial dan plasenta lahir lengkap pukul 14.42 WIB, melakukan massase
fundus uteri dan kontraksi uterus baik , uterus teraba keras dan bundar,
6. mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masasse uteri pada ibu,
keluarga dan ibu mengerti.
7. ibu masih merasa nyeri pada perut bagian bawah serta merasa lelah dan ingin
istirahat
8. memeriksa adanya laserasi jalan lahir dan di dapat pada luka laserasi jalan lahir
grade III
KALA IV (Pukul 15.00 WIB )
S : Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa
O : Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pada pukul 14.40 WIB, kontraksi
uterus baik , teraba keras dan budar , perdarahan ±75cc , kandung kemih
kosong , TTV = TD : 120/80mmHg, N: 80x/menit, S: 36,5°C, R: 20x/menit
ibu tampak lelah setelah proses persalinan
A : P2 A0 kala IV rupture Grade III
P : 1. memberitahu ibu dan keluarga bahwa terdapat robekan pada jalan lahir
yang tidak dapat ditangani oleh bidan, ibu dan keluarg a koperatif
2. Melakukan inform consent kepada keluarga bahwa ibu akan dilakukan
rujukan ke RS yang memilih dr.SpOG untuk melakukan penjahitan pada jalan
lahir ibu dan keluarga menyetujuinya
3. Menentukan RS tempat merujuk yang akan dituju dan konfirmasi apakah ada
dokter SpOG nya
4. Memberitahu dokter kondisi pasien, bahwa terdapat robekan jalan lahir grade
III
5. Lakukan pendokumentasian, pendokumentasian telah dilakukan